Endocrinología: Factores endocrinos y paracrinos que regulan el adipocito y su relación con el riesgo cardiovascular, dislipidemia y obesidad

(II Parte)

FERNANDO LIZCANO*, WILLIAM ONATRA H.**

Factores endocrinos y paracrinos Aspectos clínicos

Es conocido que la mujer tiene menor probabilidad de sufrir de enfermedad coronaria que el hombre durante la vida reproductiva y los años previos a la menopausia.

Entre los 30 y los 40 años la proporción de infarto en el hombre y en la mujer está en relación de 8/162. Al llegar la menopausia, esta proporción se altera y las afecciones coronarias se hacen un 25% menos frecuentes en la mujer que en el hombre y en el caso de la ooforectomía premenopáusica o quirúrgica la relación es de 1:1.

Cálculos estadísticos europeos demuestran que las mujeres blancas por encima de los 50 años tienen un riesgo del 20% de padecer un infarto y una posibilidad de morir por este del 8%63.

En Estados Unidos el 46% de la mortalidad es debida a enfermedad cardiovascular y el 50% de esta a lesión coronaria, por lo tanto con una posibilidad de padecer enfermedad isquémica cardiaca del 23%, en contraste con el riesgo de cáncer mamario de 4%, fractura osteoporótica de 2.5% y neoplasia del tracto genital de 2%.

En Colombia las cifras son similares, colocando las afecciones cardiovasculares en segundo lugar después de la accidentalidad (DANE 1993).

5.1. Fisiopatología del metabolismo lipídico

Metabolismo de las lipoproteínas

A. Metabolismo hepático

La ingestión de las grasas por acción de las lipasas gástricas y pancreáticas forma colesterol, triglicérido (TG) y ácidos grasos libres (AGLs). Las lipoproteínas son complejos macromoleculares que transportan lípidos y apolipoproteínas por vía plasmática. Se clasifican de acuerdo a su tamaño, densidad y función.

Los quilomicrones (2.000 a 5.000 A) sintetizados en el intestino transportan la grasa de la dieta al corazón, hígado, músculo y tejido adiposo.

En estos sitios el TG es separado de los quilomicrones por acción de la enzima insulino-dependiente: la Lipoprotein lipasa (LPL). Los TG también son sintetizados endógenamente en el hígado a partir de carbohidratos y AGLs.

Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL 500- 800A) transportan TG y metabólicamente forman lipoproteínas de densidad intermedia (ILD 300A) y lipoproteínas de baja densidad (LDL 200A). Las lipoproteínas de alta densidad (HDL 80A) son secretadas en el hígado o derivadas de los quilomicrones o del catabolismo de la VLDL.

Su función es esterificar y transportar colesterol de los tejidos periféricos al hígado o acumular colesterol en el “transporte inverso” por transferencia de ésteres de colesterol desde otras lipoproteínas a las HDL64.

B. Metabolismo graso

El adipocito es el gran depósito de ácidos grasos (AG) y TG provenientes de las VLDL y los quilomicrones (acción del LPL).

La insulina que induce la actividad de la LPL facilita la penetración de glucosa al adipocito que por dos vías: 1) La G-6 fosfato – Glicerofosfato formará TG o 2) vía acetil-CoA – ácidos grasos acetil-CoA -TG. (Gráfica 2). Este paso se activa después de una comida abundante.

La liberación de AG y Glicerol se realiza por hidrólisis de los triglicéridos por acción de una lipasa hormono-sensible (en la primera fase libera dos moles de ácido graso y en la segunda es completado por una di y monogliceridasa). Este paso es estimulado por el ayuno y el ejercicio65.

Las hormonas que estimulan vía adenilciclasa la lipólisis son: adrenalina, noradrenalina, ACTH, TSH, hormona de crecimiento, glucagón,T3, T4, cortisol, vasopresina y la hormona lactogenoplacentaria.

Gráfica 2. Metabolismo del adipocito

Las lipoproteínas juegan un importante papel en la presencia o no de enfermedad coronaria, las VLDL y las LDL agravan el pronóstico, mientras que las HDL pueden remover colesterol de las placas de ateroma y competir con las LDL, siendo elemento de buen pronóstico66.

En un estudio realizado en 4756 sujetos entre los 20 y los 50 años se encontró que la proporción de LDL era más alta en hombres y las HDL más altas en mujeres67. Punnonen y cols. llamaron por primera vez la atención acerca de que la menopausia determinaba en las mujeres un aumento del colesterol total y de las LDL68.

Posteriormente, aparecen publicaciones que muestran que la suplencia de estrógenos disminuye las LDL y aumenta las HDL69,70 por una acción directa sobre el hígado, aumentado la producción de globulinas y la síntesis de la lipoproteína Al (componente principal de las HDL70.

Diferentes estudios han demostrado cómo la suplencia hormonal disminuye el riesgo relativo de enfermedad coronaria. Recientemente el estudio de iniciativa de la salud para las mujeres (WHI) demostró que el riesgo de ECC aumentaba a medida que aumentaban los años74. (Tabla 4)

Tabla 4. Terapia de suplencia hormonal y riesgo relativo de enfermedad coronaria.

Obesidad

Definición

Exceso de almacenamiento de energía en forma de grasa, manifestada por un peso elevado comparado con personas de la misma edad y sexo.

Hormonas esteroideas y obesidad

El tamaño de los adipocitos depende del balance lipogénesis/lipólisis y donde las hormonas esteroideas juegan un papel en este equilibrio. Los glucocorticoides producen una redistribución de la grasa por incremento selectivo en la actividad de la lipoprotein lipasa (mediada por insulina) y una disminución de la respuesta lipolítica a los estímulos.

Su efecto es mayor por un número mayor de receptores a nivel de la grasa intrabdominal que en el tejido subcutáneo. Los progestágenos tienen un efecto parecido a los glucocorticoides y se sabe que compite con este receptor.

Los estrógenos con acción definida en la región glútea femoral se encuentran en adipocitos de mayor tamaño en mujeres adolescentes y producen cambios notorios después de la menopausia.

La testosterona estimula la lipólisis

La testosterona (T) estimula la lipólisis y una disminución de esta como de la lipoprotein lipasa explica el aumento de grasa intra-abdominal al aumentar la edad en los hombres71.

En mujeres obesas la tasa de producción de estrona (E1) y estradiol (E2) está elevada.

En la menopausia la mayor parte de la E1 procede de la aromatización periférica de la androstendiona (A4) y como el tejido adiposo puede convertir A4 a testosterona (17-beta-hidroxiesteroideoxidoreductasa) y E1 a E2. Por otra parte el efecto de la 5-α-reductasa transformaría la A4 y T en dihidrotestosterona. Recordemos cómo el ovario en la posmenopausia eleva los niveles de andrógenos72.

La actividad de las aromatasas mediadas por un complejo enzimático perteneciente a la familia de los citocromos P-450 es estimulada por el AMPc y sus análogos o aquellas hormonas que lo activan como la ACTH, glucocorticoides, catecolaminas. Las inhiben los diferentes factores de crecimiento como el de los fibroblastos, crecimiento epidérmico o plaquetario.

En mujeres obesas también se ha encontrado una elevación en la aromatización de A4 a E1 como de T a E273. Por otra parte la forma libre de estos esteroides está elevada ante una disminución de la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).

Clasificación

La obesidad puede ser clasificada desde cinco puntos de vista:

1. Anatómico: células hiperplásicas o hipertróficas.
2. Cuantitativo de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) = Peso/talla 2. Bajo <20, Normal 20-25, Sobrepeso >25, Obesidad >30, Mórbida >40.
3. Distributivo: según el acúmulo de grasa visceral, abdominal, andrógena o centrípeta, ginecoide, periférica o centrífuga. Se utiliza en Índice: cintura (medición a nivel del ombligo) / cadera (a nivel de la cresta ilíaca), con valores en el hombre >0.95 y en la mujer >0.80.
4. Energético, de acuerdo a la actividad que realice y a la ingesta, calculándose la cantidad de Kcal/día. Los valores oscilan entre 116 y 124 kcal/día.
5. Etiológico, considerando factores genéticos, endocrinológicos, farmacológicos, psicológicos sociales y medioambientales. La obesidad no es un factor independiente sino que se encuentra asociada a otras entidades como la hipertensión, dislipidemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus y arteriosclerosis, siendo su etiología multifactorial75. Gráfica 3.

Gráfica 3. Etiología de la obesidad.

El riesgo relativo de sufrir enfermedad cardiovascular y obesidad ha sido bien documentado, encontrándose una proporción mayor a medida que aumenta el IMC. En los Estados Unidos el 25% de las mujeres blancas y el 40% de las afro-americanas están 20% por encima del peso ideal. Normalmente durante los años perimenopáusicos se encuentra una ganancia de 0.8 kg./año que no está relacionada con la deficiencia de estrógenos76.

Es un hecho confirmado la aparición de dislipidemias en pacientes obesos, especialmente de triglicéridos (TG), atribuida en parte a un déficit en el metabolismo de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) por una reducción en la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) junto con un aumento en la síntesis hepática de estas lipoproteínas.

Tanto las VLDL como las LDL se encuentran enriquecidas con apoproteína B, lo que las hace ser más aterogénicas. Las HDL descienden por una disminución en la actividad de la LPL y un aumento de la lipasa hepática (LPH) que se comporta como un aumento del catabolismo. Estos valores disminuyen con el ejercicio y al bajar de peso77,78.

Diagnóstico

Incluye historia clínica (IMC, relación cintura/ cadera), laboratorio clínico (glicemia pre y post, insulina pre y post, colesterol total, HDL/ LDL, A. úrico), TSH, prolactina, de acuerdo a la edad ECG, TAC, Rx tórax, se puede solicitar PCR, y en estudios de investigación adiponectina, FNTα, estudio genético con el fin de confirmar el diagnóstico y la respuesta al tratamiento.

Manejo

El manejo incluye:

1. El riesgo relativo de sufrir enfermedad cardiovascular y obesidad ha sido bien documentado, encontrándose una proporción mayor a medida que aumenta el IMC.
2. En los Estados Unidos el 25% de las mujeres blancas y el 40% de las afro-americanas están 20% por encima del peso ideal.
3. Normalmente durante los años perimenopáusicos se encuentra una ganancia de 0.8 kg./año que no está relacionada con la deficiencia de estrógenos76.Es un hecho confirmado la aparición de dislipidemias en pacientes obesos, especialmente de triglicéridos (TG), atribuida en parte a un déficit en el metabolismo de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) por una reducción en la actividad de la lipoprotein lipasa (LPL) junto con un aumento en la síntesis hepática de estas lipoproteínas.
4. Tanto las VLDL como las LDL se encuentran enriquecidas con apoproteína B, lo que las hace ser más aterogénicas. Las HDL descienden por una disminución en la actividad de la LPL y un aumento de la lipasa hepática (LPH) que se comporta como un aumento del catabolismo. Estos valores disminuyen con el ejercicio y al bajar de peso77,78.

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* MD. PhD. Profesor Universidad de la Sabana. Director del Laboratorio de Biología Molecular, Universidad de la Sabana. Bogotá.
** MD. MSc. Profesor Asociado Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad Nacional de Colombia. Docente de Ginecología y Obstetricia, Universidad de Ciencia aplicada y ambiental (UDCA).