La infusión de bisfosfonato de Ácido Zoledrónico una vez al año reduce el riesgo de fractura

For the HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809-1822.

BLACK DM, DELMAS PD, EASTELL R, ET AL.

Nivel de Evidencia: I

La infusión anual de 5 mg de ácido zoledrónico reduce significativamente el riesgo de fractura en mujeres menopáusicas con osteoporosis en sitios claves de fracturas, reporta el studio Health Outcomes and Reduced Incidence with Zoledronic Acid Once Yearly Pivotal Fracture Trial. El estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo midió el efecto de la infusión anual de ácido zoledrónico en fracturas en un período de tres años. Un total de 3.889 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis (edad promedio 73 años, rango 65- 89 años) se asignaron aleatoriamente a recibir una infusión simple de 5 mg en 15 minutos de la droga basalmente, a los 12 y 24 meses. Un total de 3.876 mujeres recibieron placebo.

Aproximadamente la mitad de las mujeres fueron de Europa y la otra mitad de Suramérica y Asia. Todas las mujeres recibieron oralmente calcio (1.000- 1.500 mg) y vitamina D (400-1.200 IU), y todas fueron monitoreadas por 36 meses. Además, las mujeres se estratificaron en dos grupos –aquellas que no usan otra medicación para osteoporosis (estrato 1), y pacientes que usan una medicación permitida (estrato 2). Las medicaciones permitidas concomitantemente fueron terapia hormonal, raloxifeno, calcitonina, tibolona, tamoxifen, dehidroepiandrosterona, ipriflavona y medroxiprogesterona.

El uso previo de bisfosfonatos se permitió si hubo un adecuado período de lavado (p. ej. Uso previo de 48 semanas requirió un periodo de lavado de dos años). Los objetivos primarios fueron nuevas fracturas vertebrales en estrato 1 y fracturas de cadera en ambos estratos. Los objetivos secundarios incluyeron cualquier fractura no vertebral; cualquier fractura clínica; fractura clínica vertebral; cambios en la densidad mineral ósea de la cadera, cuello femoral y espina lumbar; y cambios en los marcadores de resorción y formación ósea. Un total de 6.260 mujeres recibieron las tres infusiones.

El riesgo de fractura vertebral se redujo en el grupo de tratamiento en el 70% en los tres años, comparado con el grupo placebo. El riesgo de fractura de cadera se redujo en 41% (1.4% o 52 mujeres en el grupo de ácido zoledrónico y 2.5% de 88 mujeres en el grupo placebo). Las fracturas clínicas no vertebrales y las fracturas clínicas vertebrales se redujeron en el 25%, 33%, y 77% respectivamente (p

Comentario. El estudio de Black y sus colegas documenta la efectividad del ácido zoledrónico endovenoso, un bifosfonato potente, en reducir los índices de metabolismo óseo, y el riesgo fracturas importantes clínicamente en mujeres con osteoporosis menopáusica. Si se aprueba para uso clínico, este régimen será atractivo como alternativa para pacientes con (o que se crea tenen) intolerancia gastrointestinal alta a los bifosfonatos orales y para pacientes con regímenes médicos complejos en quienes la logística de bisfosfonatos orales es difícil (p. ej. pacientes en ancianatos). La adherencia a la terapia se mejorará al menos durante el primer año.

La relevancia clínica de la observación de eventos adversos serios relacionados con fibrilación atrial con la terapia de ácido zoledrónico no es clara. No hubo diferencia en la frecuencia de fibrilacion atrial entre el grupo de tratamiento y de placebo. Los eventos adversos serios no se acumularon en los días o semanas inmediatas después de la medicación, y efectos similares no han sido observados en otros estudios con ácido zoledrónico o los grandes programas clínicos con bisfosfonatos orales.

Antes de prescribir un potente bisfosfonato endovenoso, los clínicos deben documentarse que las concentraciones de calcio y especialmente vitamina D sean adecuadas. De otra forma, existe el riesgo de desarrollar hipocalcemia sintomática. Adicionalmente, síntomas como de gripa ocurrieron en el 30% de los pacientes en los primeros días después de la infusión. Mientras ellos fueron generalmente leves, y la intensidad se disminuyó con antipiréticos, los pacientes necesitaban información acerca de esos síntomas antes de la primera infusión. Para evitar la nefrotoxicidad la infusión no debe ser en menos de 15 minutos. La dosis anual fue evaluada. Puesto que no sabemos cuánto dura el efecto de una dosis simple en un paciente individualmente, es posible que intervalos mayores en las dosis sean posibles y, aun más, apropiados para algunos pacientes.

Michael McClung, MD, FACP
Founding Director
Oregon Osteoporosis Center
Portland, OR