Actualidad Inmediata: Tratamiento de la Atrofia Vaginal en Mujeres Posmenopáusicas

El Papel de los Estrógenos Locales Vaginales

POSICIÓN DE LA NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY, 2007

Resumen

Objetivo. Crear una posición basada en las evidencias por la North American Society (NAMS) en el papel de los estrógenos locales vaginales de terapia estrogénica (TE) para el tratamiento de la atrofia vaginal en las mujeres posmenopáusicas.

Diseño. La NAMS siguió los principios generales establecidos por las guías de la medicina basada en la evidencia para crear este documento. Un panel de clínicos e investigadores conocidos como expertos en el campo de la enfermedad genitourinaria se reunieron para revisar, sintetizar e interpretar la evidencia corriente de la TE vaginal para la atrofia vaginal, desarrollar conclusiones y hacer recomendaciones. Su asesoría se usó para apoyar al Comité directivo de la NAMS para publicar esta declaración de posición.

Resultados. Los estudios randomizados controlados, aunque limitados, han mostrado que bajas dosis de estrógenos locales vaginales son efectivas y bien toleradas para tratar la atrofia vaginal. Todos los productos comerciales de baja dosis de estrógenos locales vaginales en los EUA para el tratamiento de la atrofia vaginal son igualmente efectivos a las dosis recomendadas por el laboratorio.

Conclusiones. La escogencia de la terapia debe ser guiada por la experiencia clínica y la preferencia de los pacientes.

El progestágeno es generalmente no indicado cuando se administran dosis bajas de estrógenos para la atrofia vaginal. Los datos son insuficientes para recomendar vigilancia anual de endometrio en mujeres asintomáticas que han tenido TE vaginal.

La TE vaginal se puede continuar en las mujeres a tanto tiempo como la sintomatología esté presente.

Para mujeres tratadas por cánceres no hormono-dependientes, el manejo de la atrofia vaginal es similar al de las mujeres sin historia de cáncer. Para mujeres con historia de cáncer hormono-dependiente, las recomendaciones de manejo son dependientes de la preferencia de cada una de las mujeres de acuerdo con su oncólogo.

Palabras clave: menopausia y atrofia vaginal, estrógenos vaginales, posmenopausia, sequedad vaginal, dispareunia, tratamientos de cáncer y NAMS.

Abstract

Objective. To create an evidence-based position statement published by The North American Menopause Society (NAMS) on the role of local vaginal estrogen therapy (ET) for the treatment of vaginal atropHy in postmenopausal women.

Design. NAMS followed the general principles established for evidence-based guidelines to create this document. A panel of clinicians and researchers acknowledged to be experts in the field of genitourinary disease was enlisted to review, synthesize, and interpret the current evidence on vaginal ET for vaginal atropHy, develop conclusions, and make recommendations. Their advice was used to assist the NAMS Board of Trustees in publishing this position statement.

Results. Randomized controlled trials, albeit limited, have shown that low-dose, local vaginal estrogen delivery is effective and well tolerated for treating vaginal atropHy. All of the low-dose vaginal estrogen products approved in the United States for treatment of vaginal atropHy are equally effective at the doses recommended in labeling.

Conclusions. The choice of therapy should be guided by clinical experience and patient preference. Progestogen is generally not indicated when low-dose estrogen is administered locally for vaginal atropHy. Data are insufficient to recommend annual endometrial surveillance in asymptomatic women using vaginal ET.

Vaginal ET should be continued for women as long as distressful symptoms remain. For women treated for non-hormone-dependent cancer, management of vaginal atropHy is similar to that for women without a cancer history.

For women with a history of hormone-dependent cancer, management recommendations are dependent upon each woman‘s preference in consultation with her oncologist.

Key words: Menopause, vaginal atropHy, vaginal estrogen, postmenopause, vaginal dryness, dyspareunia, cancer treatments, NAMS. Los síntomas que resultan de la atrofia vaginal son queja frecuente de las mujeres posmenopáusicas. Aunque los síntomas vasomotores acompañan típicamente la pérdida de la producción de estrógenos por el ovario, ellos usualmente pasan después de un tiempo independientemente de si los estrógenos son usados. En contraste los síntomas vaginales, los cuales incluyen sequedad vaginal, irritación, prurito vulvovaginal y dispareunia, son usualmente progresivos y no se resuelven espontáneamente. Si no se tratan, la atrofia vaginal puede resultar en un malestar por años, con un impacto significante en la calidad de vida.

Un estimado de un 10% a 40% de mujeres posmenopáusicas tienen síntomas relacionados con la atrofia vaginal. La mayoría de los casos de atrofia vaginal sintomática requieren tratamiento; sin embargo, sólo cerca del 25% de las mujeres sintomáticas buscan ayuda médica. La terapia estrogénica (TE), administrada por vagina en dosis bajas y sistémicamente, es considerada como el estándar terapéutico para atrofia vaginal moderada o severa. La liberación local de estrógenos está disponible en EUA en productos aprobados para terapia como cremas, tabletas y anillos para el tratamiento de los síntomas de atrofia vaginal, con menos efectos adversos que la vía sistémica.

El objetivo de esta declaración de posición es evaluar la seguridad y efectividad de los productos estrogénicos locales vaginales para el tratamiento de la atrofia vaginal en las mujeres posmenopáusicas y dar una guía para su uso a los médicos, asistentes médicos, enfermeras practicantes, enfermeras y otros profesionales de la salud al cuidado de esta población, especialmente aquellos en el campo de la obstetricia y ginecología, medicina interna, cuidado primario, geriatría y urología.

Para esta declaración de posición, la NAMS revisó sistemáticamente la literatura médica relevante. Usando el MEDLINE, de base, se hizo una búsqueda de ensayos clínicos, metanálisis y guías prácticas publicadas en inglés y relacionadas con TE vaginal para atrofia vaginal en mujeres posmenopáusicas. Las palabras médicas de búsqueda fueron posmenopausia, disfunción fisiológica sexual (incluyendo dispareunia, vaginismo, y vaginitis) y enfermedad vaginal, con subtítulos en epidemiología, diagnóstico, prevención, control y terapia. La National Guideline Clearinghouse fue consultada para guías de la práctica clínica relevantes y la librería Cochrane se buscó para revisiones sistemáticas. Se dio prioridad para evidencia de estudios clínicos controlados randomizados y a meta-análisis de tales estudios, seguidos por evidencia de estudios observacionales controlados, usando los criterios ya descritos1-3. Las conclusiones de otros guías basadas en las evidencias también se revisaron . Debido a que los estándares de cuidado y opciones de tratamiento difieren a través del mundo, el foco se limitó a terapia disponible en NA.

Al desarrollar esta declaración de posición, la NAMS hizo una lista de cinco personas del comité editorial compuesta por expertos en endocrinología, ginecología y enfermedad genitales femeninas. El comité editorial revisó, sintetizó e interpretó los datos publicados, sacó conclusiones e hizo recomendaciones.

Si la evidencia era contradictoria o inadecuada para sacar conclusiones, un consenso basado en opiniones fue establecido. Los estándares de parámetros prácticos de la posición de la NAMS se describieron en un editorial4. El Comité ejecutivo de la NAMS fue responsable por la revisión final y la aprobación de esta declaración de posición.