Terapia con testosterona para la mujer Posmenopáusica: Eficacia y Seguridad
Artículo de Revisión
Woraluk Somboonporn**
Resumen
El tratamiento de la mujer posmenopáusica con diversos compuestos androgénicos está aumentando, a pesar de la ausencia de guías de manejo claras sobre el diagnóstico de la deficiencia de andrógenos. Esta revisión resume la evidencia con respecto a la eficacia y la seguridad de adicionar testosterona a la terapia hormonal para la mujer posmenopáusica.
Existe evidencia entre regular y buena sobre el uso de la testosterona en combinación con la terapia hormonal, la cual exhibe tanto riesgos como beneficios. Los beneficios son la mejoría en la función sexual con diferentes esquemas de uso de testosterona (buena evidencia), el aumento en la sensación de bienestar con la testosterona transdérmica (evidencia regular) y la reducción de los niveles de triglicéridos con metiltestosterona (evidencia regular). El hallazgo de riesgo que ha sido más consistente es la reducción de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), particularmente con el uso de metiltestosterona (buena evidencia). No existen los suficientes reportes sobre otros efectos secundarios, razón por la cual la terapia con testosterona se debe usar con cautela. El uso de testosterona puede estar justificado en circunstancias clínicas especiales y debe limitarse a cortos períodos; no hay estudios sobre efectos a largo plazo. Se debe supervisar de cerca la evolución del colesterol HDL y la aparición de otros efectos secundarios. Palabras clave: terapia hormonal, mujeres posmenopáusicas, testosterona.
Summary
Testosterone use have been increasing instead of there are not clear guides about the testosterone deficiency syndrome in the woman. This is a review of the evidence of the efficacy and security of use of testosterone in addiction to post menopause hormone replacement therapy. The evidence is not clear enough. Improvement of the sexual function with different approaches of testosterone use had good evidence, increase in the wellbeing with the use of transdermal testosterone had regular evidence and the reduction of the levels of triglycerides with metiltestosterone had regular evidence. The most consistent finding mainly with the use of metiltestosterone (good evidence) is the reduction of the levels of HDL-cholesterol.
Key Words: hormonal therapy, post menopause, testosterone
Introducción
La testosterona es una de las tres hormonas secretadas por los ovarios y la investigación ha documentado que esta tiene diversos papeles fisiológicos de manera tal que cualquier desbalance en la biosíntesis o el metabolismo de los andrógenos afectará cualquiera o todos estos sistemas1, 2. Clínicamente el concepto de la deficiencia androgénica en la mujer se encuentra soportado por la evidencia derivada de ensayos terapéuticos y de opiniones de expertos. Los síntomas que con frecuencia se describen asociados a la deficiencia androgénica son fatiga, disminución de la energía, disminución o ausencia de la motivación y el deseo sexual, y una reducción generalizada de la sensación de bienestar3.
Está bien establecido que los niveles de testosterona disminuyen luego de la ooforectomía4- 7. Varios estudios de corte transversal y prospectivos han reportado que los niveles séricos de testosterona total disminuyen a lo largo de la transición menopáusica8-12, dato que no es respaldado por un estudio prospectivo13.
Se sabe que los niveles de testosterona varían a lo largo del ciclo menstrual14, 15, logrando un pico hacia el tercio medio del ciclo y permaneciendo moderadamente elevados a través de la fase mesolútea15. Hacia el final de la vida reproductiva no se presenta este aumento de la testosterona libre en la fase mesolútea, característico del ciclo menstrual de las mujeres ovulatorias jóvenes16.
Por ende, para establecer si los niveles declinan a lo largo de la transición menopáusica, es necesario medirlos en momentos diferentes al nadir que se presenta en la fase folicular temprana de mujeres premenopáusicas. Hay que tener en cuenta que los dos estudios prospectivos que reportaron disminución de la testosterona a lo largo de la transición menopáusica no especificaron algún día especial del ciclo menstrual en que las muestras fueron tomadas10, 11.
Por el contrario, Burger y cols.13 midieron los niveles de testosterona total con un ensayo poco sensible, entre los días 4 y 8 del ciclo menstrual, momento en el cual se sabe que son bajos y compararon estos niveles con aquellos de las mujeres posmenopáusicas. Por lo tanto, la interpretación de estos hallazgos es limitada.
Recientemente la Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos encontró evidencia adecuada de que el uso de la combinación de estrógenos y progestágenos se asocia tanto con beneficios como con riesgos y recomendaron en contra del uso de esta combinación para la prevención de condiciones crónicas en la mujer posmenopáusica17. El tratamiento de las mujeres posmenopáusicas con una variedad de formulaciones androgénicas está aumentando, a pesar de la falta de guías de manejo claras respecto al diagnóstico de la deficiencia androgénica18. Por lo tanto, se ha revisado la evidencia disponible sobre la eficacia y la seguridad de combinar testosterona con terapia hormonal (T + TH) sobre la salud de la mujer posmenopáusica.
* Publicado en Seminars In Reprod Med 2006; 24(2): 115-123.
** Profesor asistente, departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina, Universidad Kohn Kaen, Khon Kaen, Tailandia. Traducido del inglés: Germán Barón C. MD
Clasificación de la evidencia
El nivel de evidencia epidemiológica para cada desenlace fue clasificado de acuerdo a su poder (Tabla 1). La conclusión sobre el poder de la evidencia y la magnitud del beneficio neto (beneficios menos riesgos) de adicionar testosterona de la terapia hormonal fue graduada de acuerdo a uno de los cinco aspectos incluidos en la clasificación (Tabla 2).
Esquemas de testosterona
Diversos preparados con testosterona se utilizan actualmente para la terapia (Tabla 3). La disponibilidad depende de su aprobación por entes reguladores que varía entre los estados y las naciones.
A comienzos de los noventa el implante de testosterona fue aprobado para uso en mujeres posmenopáusicas en el Reino Unido. Como alternativas, la testosterona y sus ésteres están disponibles como inyección intramuscular.
Una dosis de 50 a 100 mg de cualquiera de ellos puede ser administrada si los niveles de testosterona están en el rango normal bajo para mujeres jóvenes; los últimos se pueden administrar cada cuatro a seis semanas19.
La terapia oral que combina estrógeno y metiltestosterona (MT) está disponible en los Estados Unidos en dos concentraciones: 0.625 o 1.25 mg de estrógenos esterificados y 1.25 o 2.5 mg de MT, respectivamente. Hasta la fecha la FDA no ha aprobado ninguna indicación para el síndrome de deficiencia androgénica20. El undecanoato de testosterona, una forma oral, está disponible en Europa y Canadá. Es ampliamente utilizada en el tratamiento de la deficiencia parcial de andrógenos en hombres. Se cree que es eficaz en la medida que se absorbe a través de los linfáticos, particularmente si se ingiere con una carga de grasa21.
El parche de matriz transdérmica ha sido desarrollado específicamente para uso en mujeres. Los estudios han llegado hasta la fase III y, aunque no se ha determinado la dosis óptima, se ha diseñado para que libere 150 a 300 µg/día con una aplicación dos veces a la semana.
Las cremas de testosterona están disponibles en Australia y se han utilizado en ensayos clínicos.
Eficacia de la testosterona
Sensación de bienestar
La disminución en la sensación de bienestar es uno de los síntomas cardinales propuestos como parte de la insuficiencia androgénica en la mujer.
La administración de andrógenos puede afectar la función cerebral de manera directa, a través de receptores de andrógenos, e indirecta, a través de la conversión a estrógenos y dihidrotestosterona, ambos neuromoduladores importantes capaces de estimular receptores de 5 – hidroxitriptamina y el metabolismo de proteínas transportadoras de serotonina22, 23. Las disfunciones en la neurotransmisión de serotonina se han asociado con la ocurrencia del trastorno depresivo mayor24.
El beneficio observado con la adición de testosterona a la terapia hormonal fue reportado en estudios con parches de testosterona; uno fue diseñado como un estudio de entrecruzamiento sin período de lavado25, y el otro fue un estudio paralelo26. Ambos estudios fueron conducidos en mujeres con menopausia quirúrgica. En todo caso hay que tener en cuenta que no hay evidencia que indique efectos clínicamente significativos sobre la sensación de bienestar con ninguna otra forma de testosterona, incluyendo implantes27, inyecciones28 o presentaciones orales29, 30.
La discrepancia de estos resultados puede ser debida a diferencias en la farmacocinética de cada fórmula de testosterona, el tipo de menopausia (natural o quirúrgica) y el tipo de cuestionario utilizado. Por lo tanto, se puede afirmar que existe evidencia regular sobre los efectos del parche de testosterona sobre el bienestar en mujeres con menopausia quirúrgica, pero la evidencia para los otros regímenes es pobre.
Función sexual
La disfunción sexual femenina es un problema complejo con múltiples etiologías que se superponen. La activación androgénica del comportamiento sexual se encuentra documentada para hombres, pero es menosclara en el caso de las mujeres (revisado por Bancroft)31. La correlación entre los niveles endógenos de testosterona y la función sexual tampoco es conclusiva (revisado por Cameron y cols.32). Las variables que son más problemáticas en los intentos de correlacionar los niveles de andrógenos y la función sexual incluyen pruebas de laboratorio de testosterona poco sensibles, poder del estudio insuficiente y la ausencia de medidas validadas para valorar la función sexual32.
El estudio más reciente midió la testosterona por un radioinmunoanálisis manual altamente sensitivo y valoró la salud sexual con un cuestionario validado en 1.021 mujeres. La conclusión de este estudio es que no hay ningún valor de testosterona que sea predictivo de baja función sexual en la mujer33. Esto lo sustenta la importancia del papel que tuvo la fisiología intracrina. Los esteroides sexuales influyen en la disfunción sexual femenina, pero no existe un nivel sérico de andrógenos que defina la insuficiencia de andrógenos en la mujer. Para la testosterona exógena, los beneficios sobre la función sexual han sido confirmados en todos los estudios que han usado cuestionarios validados para monitorear la función sexual25, 26, 29, 34-41. Otros estudios que midieron la función sexual utilizando otros puntajes o escalas o cuestionarios no especificados reportaron resultados inconsistentes30, 42-46.
En nuestra revisión de Cochrane, un metaanálisis de dos de tres estudios de regular calidad, aleatorizados y controlados (Figura 1), que compararon la terapia hormonal sola o combinada con testosterona, indica que en el último grupo la líbido aumentó en 0.42 puntos (intervalo de confianza del 95%, 0.15 a 0.67) y el puntaje promedio para actividad sexual en 1.00 puntos (intervalo de confianza del 95%, 0.4 a 1.58)47. Por lo tanto, existe evidencia para apoyar el efecto benéfico de la terapia con testosterona sobre la salud sexual en mujeres posmenopáusicas.
Fatiga inexplicada
La fatiga inexplicada es otro de los síntomas propuesto dentro del espectro de la insuficiencia androgénica femenina. En todo caso la evidencia farmacológica no es suficiente para demostrar el beneficio de la testosterona en este síntoma. Esto es sencillamente por el número limitado de estudios así como por su poder estadístico.
Un estudio con entrecruzamiento y un período de lavado encontró que aquellas mujeres con me nopausia quirúrgica tratadas con estrógenos solos reportaron niveles significativamente menores de energía que aquellas que recibieron cualquier preparación que contenía andrógenos (p < 0.01)28.
Para los parches de metiltestosterona o testosterona los estudios de entrecruzamiento sin ningún período de lavado no mostraron diferencias significativas en la vitalidad entre las mujeres con menopausia quirúrgica tratadas con testosterona más terapia hormonal y las tratadas con terapia hormonal sola25, 29. Es posibleque la ausencia de un período de lavado en los dos últimos estudios o posiblemente las diferencias en la formulación de testosterona puedan tener influencia.
Salud ósea
Los andrógenos parecen jugar un papel crítico en el desarrollo y el mantenimiento del esqueleto; a pesar de ello no hay certeza respecto a los mecanismos por los que ejercen su efecto48. Los andrógenos, así como los estrógenos, mantienen la masa y la integridad del hueso trabecular, independiente de la edad o el sexo49. Aunque el andrógeno a través de su receptor y los estrógenos a través del suyo pueden ejercer dichos efectos, su contribución relativa sigue siendo incierta49.
En un estudio de intervención el punto clínico final de importancia con respecto a la salud ósea es la incidencia de fracturas osteoporóticas; a pesar de ello el desenlace que se ha utilizado es la densidad mineral ósea (DMO). Se han realizado diversos estudios sobre los efectos de la testosterona sobre la DMO, pero sus resultados son conflictivos.
Para implantes de testosterona, hay un efecto significativo al adicionar 50 mg de testosterona a 50 mg de estrógenos sobre la DMO lumbar y femoral, hecho reportado en un estudio con un solo enmascaramiento36. Garnett y cols.50 estudiaron el implante de testosterona y no encontraron diferencias significativas en la DMO en ningún sitio, medida entre mujeres que recibieron estrógeno solo (75 mg) o implantes con estrógenos (75 mg) y testosterona (100 mg). Estos dos estudios reclutaron tanto pacientes con menopausia natural como quirúrgica36.
Para metiltestosterona oral, Watts y cols.51 reportaron que la diferencia en la DMO lumbar y femoral no era significativa al comparar la terapia hormonal con la adición de testosterona a los 12 o 24 meses, mientras que el grupo de Barrett–Connor45 demostró mayor incremento tanto en DMO lumbar como femoral a los 24 meses en el grupo combinado con metiltestosterona respecto al que recibió solo terapia hormonal. Estos estudios incluyeron solo mujeres con menopausia quirúrgica.
Cuando se utilizó testosterona sublingual en mujeres con menopausia natural o quirúrgica, no se encontraron diferencias significativas en la DMO lumbar entre las que recibieron terapia hormonal sola o combinada con testosterona, con cambios similares (p = 0.58); sin embargo, el incremento fue significativo en la DMO de la cadera en el grupo de terapia hormonal más testosterona respecto al de terapia hormonal (p < 0.05)52.
Hasta la fecha no se ha publicado ninguna investigación con respecto a la inyección o los parches de testosterona sobre la DMO.
Un estudio abierto, aleatorizado, no reportó efectos significativos sobre los marcadores de resorción ósea luego de la adición de metiltestosterona a un régimen de terapia hormonal; sin embargo, un incremento significativo en todos los marcadores de formación se registró luego de la terapia combinada estrógeno más testosterona respecto al estrógeno solo53. Miller y cols.52 reportaron que los niveles de deoxipiridinolina y el N–telopéptido disminuían de manera significativa en todos los tratamientos, pero no hay resultados comparativos de los marcadores bioquímicos del metabolismo óseo.
La falta de información sobre fracturas y la inconsistencia de los hallazgos sobre DMO oscurecen cualquier beneficio putativo sobre salud ósea que pueda tener la adición de testosterona.
Composición corporal
En un pequeño estudio de mujeres posmenopáusicas, la terapia de estrógenos más testosterona por dos años resultó en un aumento en la masa libre de grasa en el grupo de terapia combinada, mas no en el de estrógenos solos durante el período de estudio (24.8 + 5.9 kg a 27.9 + 5.9 kg), mientras que la relación entre masa grasa y masa libre de grasa disminuyó54. El análisis posterior de las variables corporales indicó que había un efecto significativo del tratamiento54.
De manera similar, un estudio de metiltestosterona más terapia hormonal mostró un incremento significativo en la masa magra en los brazos, las piernas y el tronco con la inclusión de metiltestosterona comparado con la terapia hormonal sola39.
Cuando los cambios en los brazos, piernas y tronco de cada paciente se analizaron de manera simultánea, la diferencia entre los tratamientos fue significativa para la masa magra (p < 0.05) y el porcentaje de tejido graso (p < 0.05), pero no para el tejido graso (p > 0.05)39. Aunque los dos estudios citados son de buena calidad y sus resultados consistentes, el número pequeño de sus participantes limita la validez de generalizar sus hallazgos hacia la población.
Función cognitiva
La testosterona puede modular la función cognitiva a través de su influencia sobre las vías de neurotransmisión colinérgica, estimulando la liberación de acetilcolina y modulando los receptores para ácido nicotínico (revisado en Bates y cols.)55.
La interacción de neuroesteroides, incluyendo andrógenos, con nuerotransmisión y excitabilidad neuronal, tiene diversas impliaciones, no solo para los trastornos cognitivos sino también para epilepsia, depresión, alcoholismo y trastornos de ansiedad (revisado en Rupprecht y cols.56).
Los efectos de la testosterona exógena sobre la cognición fueron reportados en cuatro estudios aleatorizados y controlados,30,40,57,58 uno en mujeres con menopausia quirúrgica30, 40, 57, 58 y tres tanto en mujeres con menopausia quirúrgica como natural30, 40, 57, 58. Las investigaciones se enfocaron en desenlaces específicos relacionados con el efecto androgénico. Para la administración de hormonas por inyecciones, los puntajes de función cognitiva en mujeres tratadas con todos los compuestos hormonales (estrógeno solo, testosterona sola o combinados) fueron mejores durante las dos fases de tratamiento comparados con el de las mujeres que recibieron placebo (p < 0.01)58. Este estudio con diseño de entrecruzamiento no reportó un efecto comparativo de la función cognitiva en el tratamiento de estrógenos solos comparados con el combinado estrógeno más testosterona58.
Tres estudios han evaluado los efectos de la testosterona oral sobre la cognición30, 40, 57. Las mujeres que recibieron estrógenos más metiltestosterona mantuvieron un nivel constante en el desempeño de tareas de construcción y memoria, mientras que aquellas que recibieron estrógenos solos tuvieron disminución significativa en su desempeño57.
Este efecto fue significativamente diferente entre los dos grupos57. En la prueba de Desvío de la Atención, el tiempo promedio en la condición alternante fue más rápido en el grupo de testosterona respecto al de estrógenos (t = 3.25; df = 37; p < 0.002; tamaño del efecto = 0.53 desviaciones estándar)30. Los resultados de otro estudio doblemente enmascarado no mostraron ninguna ventaja significativa al adicionar testosterona a los estrógenos en tareas relacionadas con transformación u orientación espacial, matemáticas o razonamiento no-verbal40.
En general, estos resultados sugieren que la testosterona puede ejercer efectos benéficos sobre las tareas de construcción de memoria y la Prueba de Desvío de la Atención. En todo caso, dado el número pequeño de estudios y sus limitaciones de diseño, los hallazgos hasta la fecha permanecen inconclusos.
Síntomas de la menopausia
En la década de los sesenta la metiltestosterona fue adicionada a los estrógenos esterificados y recibió aprobación de clase por la FDA tan solo para la mejoría en síntomas menopáusicos, tales como las oleadas de calor (revisado por Lobo20). Sin embargo, la mayoría de estudios sobre metiltestosterona no han mostrado beneficios respecto al uso de estrógenos solos30, 38, 51, 53, 59. En contraste con esto, Simón y cols.60 informaron que la combinación de estrógenos y metiltestosterona proveía mayor alivio de los síntomas de la menopausia que el estrógeno solo.
Para la inyección de testosterona Sherwin y cols.28 reportaron un incremento significativo en la mejoría de síntomas somáticos y psicológicos en el grupo de testosterona y estrógenos combinados comparado con el grupo tratado con solo estrógenos. En otro análisis del mismo estudio, los efectos comparativos, cabeza a cabeza, no fueron reportados61. Para otros regímenes de testosterona (en forma de implante46 y administración sublingual43) no existen datos que soporten que la adición de testosterona a la terapia hormonal pueda tener efectos benéficos sobre el alivio de síntomas menopáusicos.
En conclusión, la evidencia es inadecuada para demostrar los efectos de la testosterona adicionada a la terapia hormonal en mujeres sintomáticas con menopausia natural o quirúrgica.
Seguridad
Hirsutismo y acné
La evidencia que arrojan los estudios aleatorizados y controlados ha mostrado que la adición de testosterona exógena a la terapia hormonal puede asociarse con una incidencia más elevada de acné e hirsutismo, comparada con la terapia hormonal sola. En la mayoría de los estudios la incidencia de hirsutismo y acné fue notablemente más alta en el grupo de terapia combinada testosterona más terapia hormonal que en el de terapia hormonal sola, aunque no se alcanzó diferencia estadísticamente significativa26, 34, 37, 43, 45, 51, 59. La adición de testosterona a la terapia hormonal tiende a relacionarse con hirsutismo y acné, aunque hay poco fundamento en la evidencia. De hecho, la mayoría de los estudios carecían de un plan formal para reportar estos eventos. Además, en el caso de la investigación con testosterona el enfoque ha sido hacia su eficacia más que hacia su seguridad; por ende, los efectos adversos rara vez son reportados.
Alteración en el ánimo, en especial a lo que hace referencia a agresividad
El comportamiento agresivo en hombres y mujeres se ha relacionado con niveles endógenos de testosterona; sin embargo, una relación causaefecto no ha sido demostrada (revisado por Christiansen62). La testosterona exógena no ha mostrado tener relación con la hostilidad63. No obstante, no es muy claro el efecto de la testosterona sobre el ánimo, dada la limitada cantidad de datos clínicos disponibles.
Perfil lipídico
El hiperandrogenismo en la mujer no solo se asocia con aumento en el riesgo de enfermedad coronaria, sino con obesidad visceral, resistencia a la insulina, disminución de HDL, elevación de triglicéridos, LDL e inhibidor del activado de plasminógeno tipo 1 (revisado por Wu y von Eckardstein64). En mujeres posmenopáusicas los efectos de la terapia con testosterona exógena sobre el perfil de lipoproteínas son descritos en las siguientes secciones.
Testosterona no-oral
La evidencia que demuestra la seguridad de la testosterona no–oral sobre el perfil lipídico es débil. Los estudios con parche de testosterona no mostraron cambios de manera consistente en el perfil de lípidos25, 26, 34, 35; sin embargo, los estudios fueron diseñados más para probar la eficacia que los efectos secundarios, y los datos sobre perfil lipídico no se mostraron. Para el implante de testosterona y la forma sublingual no ha habido análisis comparativos entre la combinación de testosterona con terapia hormonal y esta última sola36, 42, 65, 66.
Testosterona oral
Se han realizado meta-análisis que resumen los efectos de la testosterona oral sobre el perfil lipídico, tal como se muestra en las figuras 2 a 4. La evidencia para la metiltestosterona es buena y demuestra los efectos adversos del tratamiento combinado sobre el colesterol HDL durante todas las fases del estudio (Figura 2). Además, el aumento de colesterol LDL se observó a los 12 y 24 meses de tratamiento (Figura 3). A pesar de estos efectos secundarios, existe evidencia regular para reducción de los niveles de triglicéridos (Figura 4). La disminución en los niveles de triglicéridos fue evidente entre 3 y 12 meses, 12 y 24 meses.
Para el undecanoato de testosterona, el nivel de colesterol HDL fue significativamente más bajo en el grupo de estrógenos y progesterona que en el de estrógenos solos. En contraste, el colesterol LDL fue más alto.
Cáncer de seno
En estudios experimentales la acción de la testosterona es antiproliferativa y proapoptótica, efecto mediado a través del receptor de andrógenos, a pesar del potencial que tiene la testosterona para ser aromatizada a estrógenos67. Los estudios animales sugieren que la testosterona puede servir como un protector natural, endógeno del seno, al limitar los efectos mitogénicos y promotores de cáncer de los estrógenos en el epitelio mamario67. Sin embargo, en mujeres posmenopáusicas, repletadas de estrógenos y que tienen mayor actividad de aromatasa en el tejido adiposo, niveles elevados de testosterona endógena se han asociado con mayor riesgo de cáncer de seno67. La valoración de los efectos de adicionar testosterona a la terapia hormonal sobre el riesgo de cáncer de seno no es conclusiva ya que hay limitaciones metodológicas significativas en el diseño de los estudios68-70.
Enfermedad cardiovascular
Las hormonas sexuales pueden tener influencia sobre una multitud de factores implicados en la patogénesis de la arterioesclerosis y la enfermedad coronaria (revisado por Wu y von Eckardstein64).
No ha habido estudios sobre los efectos de la adición de testosterona a la terapia hormonal en la enfermedad cardiovascular en mujeres posmenopáusicas.
En una encuesta retrospectiva de 20 años realizada a 293 transexuales transformados de femenino a masculino entre 17 y 70 años de edad (edad promedio 34 años), tratados con undecanoato de testosterona (160 mg/d) o testosterona (250 mg cada 2 semanas) por un lapso entre 2 meses y 41 años (exposición total de 2.418 pacientes – año), no hubo exceso de mortalidad o morbilidad cardiovascular, comparados con la población general femenina71.
Tasa de descontinuación
Un meta-análisis reciente de 15 estudios aleatorizados y controlados de regular calidad, indicó que no había diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos47. La razón de disparidad de Peto para la tasa global de descontinuación, así como la secundaria a eventos adversos fue 1.01 (intervalo de confianza 95%, 0.76 a 1.33) y 1.28 (intervalo de confianza 95%, 0.85 a 1.92), respectivamente47. Los análisis de sensibilidad (de acuerdo a estudios muy grandes, duración del seguimiento, diferentes dosis) y análisis de subgrupos (de acuerdo a menopausia natural/ quirúrgica, terapia hormonal oral/no – oral, metiltestosterona + testosterona y lo adecuado del control de síntomas) no afectaron los resultados47.
De acuerdo con este meta-análisis, hay un soporte regular basado en evidencias de que la testosterona más la terapia hormonal no se asocia con una tasa mayor de descontinuación.
Conclusiones
Se ha encontrado evidencia entre regular y buena de que el uso de testosterona en combinación con la terapia hormonal se traduce tanto en beneficios como en riesgos. El beneficio es la mejoría en la función sexual en las mujeres posmenopáusicas (buena evidencia) con diferentes regímenes de uso de testosterona. La sensación de bienestar mejora con el parche de testosterona (evidencia regular). La adición de testosterona a la terapia hormonal se asocia con reducción en el colesterol HDL (buena evidencia) y los triglicéridos, particularmente con metiltestosterona (regular evidencia). Dada la evidencia insuficiente, no se ha podido valorar el impacto de la terapia con testosterona en otros desenlaces de salud.
Adicionalmente, no se pueden determinar los efectos, de acuerdo al tipo de menopausia (inducida quirúrgicamente o natural) sobre los beneficios y los riesgos de sumar testosterona a la terapia hormonal, ya que los datos que hay son insuficientes.
Aunque se ha establecido el beneficio de la terapia con testosterona sobre la función sexual, la duración ideal del tratamiento aún no es clara. Basados en la evidencia no podemos recomendar en favor o en contra del uso rutinario de testosterona en la mujer posmenopáusica. El uso de la testosterona puede estar justificado en circunstancias clínicas específicas y debe limitarse al uso por corto término, dado que no hay estudios a largo plazo. En esta aplicación se debe hacer seguimiento estrecho de cambios en el colesterol HDL y de aparición de otros efectos secundarios. Investigación adicional Con el ánimo de proveer evidencia concreta respecto al uso de testosterona en mujeres posmenopáusicas, se requiere de investigaciones enfocadas a aspectos de seguridad. Los efectos adversos importantes incluyen efectos a corto plazo, tales como hirsutismo, acné y engrosamiento de la voz y efectos a largo plazo tales como enfermedad cardiovascular, cáncer (seno, endometrio y ovario) y otros. Las poblaciones estudiadas deben ser más específicas en cuanto al tipo de menopausia y la estratificación, dependiendo de si esta es natural o quirúrgica antes del reclutamiento, es esencial. Además de seguridad, los beneficios potenciales deben ser investigados directamente, incluyendo sensación de bienestar, fatiga de causa inexplicada, salud ósea (DMO y riesgo de fracturas) y cognición.
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