Posición oficial sobre el uso de fitoestrógenos en la mujer madura Agosto de 2006

Asociación Colombiana de Menopausia Junta Directiva 2005 – 2007

Actualidad Inmediata

En los últimos años, especialmente a raíz de la publicación de los reportes preliminares del Estudio de Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI) y su gran difusión en medios masivos de comunicación, cambió la concepción de la terapia hormonal de suplencia. Es así como surgieron conceptos relacionados con individualización, bajas dosis y corta duración, entre otros.

La inusitada percepción de riesgo por parte de las mujeres y los médicos ha contribuido a la aparición de nuevas alternativas terapéuticas, entre las cuales los fitoestrógenos han adquirido un terreno importante en los últimos años. Ello explica hechos como que en el último Congreso Mundial de Menopausia se dedicaran cuatro simposios al estudio de este tema y que en las bases de datos de Medline aparezcan cerca de 1900 artículos de investigación sobre los fitoestrógenos. Por esta razón la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Menopausia ha dedicido pronunciarse de manera oficial sobre los alcances que hoy tiene este tipo de terapia en el manejo de la mujer madura.

Los fitoestrógenos son productos derivados de plantas que comparten una estructura difenólica heterocíclica que los hace estructuralmente similares a un estrógeno. Se han descrito varios tipos de ellos y se encuentran en diferentes compuestos vegetales.

Los más estudiados son las isoflavonas (genisteína y daidzeína) que se encuentran en la soya y el trébol rojo, los lignanos (enterodiol y enterolactona), provenientes de cereales y plantas leguminosas, los cumestanos (cumestrol) que se obtienen del trébol y la alfalfa y los glicósidos triterpénicos (cimarracemósidos) extraídos de la cimicifuga. Es importante tener en cuenta que cada uno de estos compuestos es diferente y que no necesariamente las bondades o efectos secundarios de uno pueden ser extrapolados a los otros.

La flora intestinal juega un papel importante en la actividad de los fitoestrógenos, ya que muchos se ingieren en forma de compuestos inactivos, unidos a anillos de glicósidos y las bacterias los transforman en formas agliconas, formas activas que son absorbidas. La incapacidad de llevar a cabo esta transformación metabólica se traduce en falta de efecto biológico en algunos individuos.

Luego de ingresar a la circulación, los fitoestrógenos sufren un ciclo de circulación enterohepática para posteriormente ser eliminados por la orina.

En su posibilidad de acción interfieren otros aspectos, tales como el proceso bioquímico utilizado para su extracción, ya que por lo menos para el caso de la soya se ha visto que la cantidad de isoflavonas presentes es diferente si se extrae la proteína por deshidratación o a través de fluidos supercríticos en CO2. Este hecho dificulta la generalización de resultados de estudios, así como su unión para realizar metanálisis adecuados.

La estructura difenólica de los fitoestrógenos permite que interactúen con los receptores de estrógenos. Comparados con el estradiol, son muy poco afines por los receptores, pero tienen la posibilidad de interacturar especialmente con el receptor beta, razón que explica que su efecto biológico es mayor en aquellos órganos y sistemas en los que predomina este receptor. Dada su baja afinidad por el receptor, en la premenopausia pueden tener un efecto antagónico, mientras que en la mujer posmenopáusica actúan como moduladores del receptor de estrógenos (es por ello que algunos autores los han llamado Fito-SERMs).

No hay duda que muchos autores han considerado que los efectos de los fitoestrógenos no superan a los observados con el placebo, pero de igual manera muchos otros respaldan su uso en situaciones clínicas especiales. Aunque hay que tener en cuenta que los meta-análisis no han sido favorables a este tipo de compuestos, posiblemente por las razones expuestas que hacen referencia a su extracción y metabolismo, existen trabajos con diseño adecuado que muestran ciertas bondandes de su uso. Hay que partir de la base que en los estudios epidemiológicos realizados en poblaciones orientales en las que se consumen grandes cantidades de fitoestrógenos en la dieta, los hallazgos han sido consistentes en cuanto a menor incidencia de síntomas relacionados con el climaterio, osteoporosis, cáncer de seno y cáncer de endometrio.

El interrogante que siempre se ha planteado es si se pueden obtener resultados similares cuando se administran estos compuestos en forma de medicamentos y no desde etapas tempranas de la vida sino desde el momento en que llega la menopausia. Precisamente el tratar de resolver ese tipo de inquietudes ha conducido a un número importante de estudios de investigación, aunque desafortunadamente no siempre con un número grande de pacientes. Por otro lado, el mezclar todos los compuestos de venta libre con los medicamentos para los análisis ha conducido a resultados en ocasiones desfavorables.

El otro aspecto que impulsa de manera importante el uso de este tipo de compuestos en la práctica diaria es la percepción que tienen las mujeres de que aquello que es “natural” es menos nocivo, razón por la cual son ellas mismas quienes solicitan su formulación.

Para la Asociación Colombiana de Menopausia es muy claro que el manejo de la mujer madura es integral y que no se limita a formular o no algún tipo específico de terapia y que cualquier tratamiento debe ser individualizado y siempre seleccionado con base en un esquema en el cual los bene- ficios superen los riesgo. Enmarcados en este concepto, no hay duda de que la principal indicación para iniciar cualquier tratamiento farmacológico es buscar alivio para los síntomas relacionados con la menopausia, especialmente los vasomo- tores y los asociados a atrofia urogenital.

Los fitoestrógenos han sido utilizados en el tratamien- to de los síntomas relacionados con la menopausia. Aunque sigue existiendo controversia sobre su utilidad, existen es- tudios aleatorizados y controlados que muestran un efecto algo superior al placebo, pero siempre teniendo en cuenta que se han realizado con mujeres con síntomas leves o mo- derados, no severos. En uno de ellos (Drapier Faure, et al.) se encuentra que a las 12 semanas de tratamiento en cerca de las dos terceras partes hay reducción significativa en el número y la intensidad de las oleadas de calor. En otro de ellos (Crisafulli, et al.) se compara la terapia de fitoestrógenos con una terapia hormonal convencional y se concluye que aunque la disminución de los síntomas vasomotores es signi- ficativamente mejor que al usar placebo, nunca es equipara- ble a la reducción obtenida con los estrógenos. Hay trabajos pequeños que han mostrado que efectos similares pueden observarse sobre otros síntomas relacionados con cambios en la esfera psicoafectiva.

En cuanto a seguridad cardiovascular sigue existiendo mucha controversia y tal vez el estudio más importante es un meta-análisis publicado por Anderson. En él reúne los da- tos de 38 trabajos previos con un total de 730 pacientes y encuentra reducción significativa en los niveles de colesterol total y de colesterol LDL, siendo mayor la disminución en aquellas mujeres que eran dislipidémicas. Este hallazgo no ha sido corroborado por otros investigadores.

Algo similar se puede decir con respecto a la prevención de la pérdida de masa ósea. Aunque en la mayoría de estu- dios no se ha demostrado un efecto significativo, existe un estudio aleatorizado y controlado con placebo que compara los fitoestrógenos con terapia hormonal convencional en 90 mujeres posmenopáusicas (Morabito, et al.). Él concluye que luego de 12 meses de seguimiento se encuentra un incremen- to similar en la masa ósea de la columna vertebral y del fémur en las mujeres de los grupos que recibieron fitoestrógenos y las que recibieron estrógenos.Aunque este dato es alentador, no puede en ningún momento extrapolarse a reducción en el riesgo de fracturas.

En lo que hace referencia a aspectos de seguridad, no se ha visto aumento en las tasas de hiperplasia endometrial. En el efecto sobre mama se ha observado que no hay incremento

en la densidad mamaria pero se desconoce qué papel pueden jugar estos compuestos sobre el riesgo de cáncer de mama cuando se utilizan por períodos prolongados. En todo caso la Agencia Francesa Reguladora de Alimentos ha afirmado que hasta donde se han adelantado las investigaciones se puede afirmar que una dosis de 1 mg/kg/día de fitoestrógenos en su forma activa (aglicona), no se asocia con eventos adversos importantes.

Basados en la anterior evidencia científica, la Junta Direc- tiva de la Asociación Colombiana de Menopausia considera que:

1.  Los fitoestrógenos son compuestos derivados de productos vegetales que por su estructura bioquímica son capaces de ocupar el receptor de estrógenos y producir un efecto biológico. No deben considerarse para consumo masivo sino que deben ser tratados como medicamentos y por ende formulados por el cuerpo médico.
2.  En mujeres con síntomas vasomotores leves a moderados se puede considerar el uso de fitoestrógenos como alternativa para mejorar sus molestias, pero en ningún momento se puede esperar que el efecto sobre reducción de oleadas de calor se asemeje al observado con terapia hormonal de suplencia, que –hasta la fecha– sigue siendo la mejor alternativa.
3.  No existe evidencia que respalde el uso de fitoestrógenos en la prevención y el tratamiento de la atrofia urogenital.
4.  Aunque existe evidencia que muestra disminución de las cifras de colesterol total y colesterol LDL con
el uso de fitoestrógenos, en ningún caso deben ser utilizados como estrategia de prevención primaria o secundaria de la enfermedad cardiovascular en la mujer madura.
5.  Si bien es cierto que existen estudios que muestran que a corto plazo los fitoestrógenos pueden mantener la masa ósea, no hay respaldo para recomendarlos como prevención o tratamiento de la pérdida ósea.
6.  Hasta el momento el uso de fitoestrógenos parece ser seguro sobre el endometrio y la mama y no se
han descrito efectos secundarios importantes. Ello no implica que sean utilizados de manera masiva sino bajo estricta supervisión médica, teniendo en cuenta sus beneficios y riesgos para cada caso individual.
7.  No existe ningún estudio hasta el momento que respalde el uso de fitoestrógenos a largo plazo.
8.  La Asociación Colombiana de Menopausia reitera una vez más su carácter de ente científico que trabaja por el bienestar de la mujer madura en Colombia, y en este, como en todos los temas, mantiene una política de independencia, objetividad y búsqueda de la verdad basada en las evidencias médicas.

Referencias

1. Faure ED, Chantre P, Mares P. Effects of a standardized soy extract on hot flushes: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2002; 9:
329-334.
2. Crisafulli A, Marini H, Bitto A, Altavilla D, Squadrito G, et al.
Effects of genistein on hot flushes in early postmenopausal women: a randomized, double-blind EPT- and placebo- controlled study. Menopause 2004; 11: 400-404.
3. Albert A, Altabre C, Baró F, Cebero A, Cancelo MJ. Valoración de la eficacia y seguridad de una preparación de fitoestrógenos extraídos de la soja (Glycyne max L.) en el tratamiento de la sintomatología climatérica. Resultados de un ensayo piloto multicéntrico, abierto y prospectivo. Toko- Gin Pract 2001; 60: 257-264.
4. Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME. Meta-analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids. New Engl J Med 1995; 333: 276-2s82.
5. Morabito N, Crisafulli A, Vergara C, Gaudio A, Lasco A, et al.
Effects of genistein and hormone-replacement therapy on bone loss in early postmenopausal women: a randomized double-blind placebo-controlled study. J Bone Miner Res
2002; 17: 1904-1912