La Ultrasonografía y la biopsia es una estrategia costo-efectiva diagnóstica para el Cáncer Endometrial

Menopausia al día

Investigating postmenopausal bleeding for endometrial cancer: cost-effectiveness of initial diagnostic strategies. BJOG 2006; 113: 502-510. CLARK TJ, BARTON PM, COOMARASAMY A, GUPTA JK, KHAN KS.

Nivel de Evidencia: III

Las mujeres con sangrado uterino posmenopáusico podrían ser estudiadas para cáncer endometrial con ultrasonido y biopsia endometrial, y una base de 4 o 5 mm de espesor endometrial podría ser usado para definir la normalidad –dijo este estudio británico de la mayor estrategia costo-beneficio para cáncer endometrial.

Los autores construyeron un modelo analítico de decisión para reflejar la provisión de servicio actual que evalúe 12 estrategias de diagnóstico usando biopsia endometrial, ultrasonido con una base de engrosamiento endometrial de 4 a 5 mm, e histeroscopia (usando todos los test solos o en combinación, o sin evaluación inicial).

El modelo usado de estimado de probabilidades para los resultados de los test, expectativa de vida, costos médicos directos, costo-efectividad como función de la edad. El costo-efectividad para cada una de las 12 estrategias se calculó y la efectividad fue determinada por la comparación de supervivencia usando el objetivo de medida de costo por año de vida ganado adicional.

El análisis fue tomado desde el punto de vista del Nacional Health Service (NHS) del sector de salud publicado en la UK. Los datos se obtuvieron de las revisiones sistemáticas publicadas; los costos, estimados de las fuentes locales de NHS.

Todas las estrategias se asociaron con mejoría de la supervivencia cuando se comparó con no hacer evaluación inicial de sangrado posmenopáusico. El diagnóstico inicial con ultrasonido usando el parámetro de 5 mm fue la estrategia menos costosa, la evaluación inicial con biopsia o ultrasonido (US) con un límite de 4 mm fueron comparables. Los test usados en combinación con la histeroscopia sola no fueron costo-efectivos.

Debido a que la costo-efectividad de la biopsia y el US fueron comparables, los autores concluyen que los clínicos podrían basar su escogencia de estrategia usando la naturaleza de su práctica, la edad de la mujer, la habilidad de un US de alta calidad y la preferencia de los pacientes.

Algunas consideraciones que respaldan el uso de US sobre la biopsia incluyen menos invasión y menor tolerancia. Es también la única modalidad que permite medir otros órganos pélvicos. Puesto que el US es en forma creciente hecho por los ginecólogos, esto disminuiría el número de visitas de los pacientes –anotan los autores.

Comentario. Este artículo sale de Health Economics Facility de la U. de Birmingham en el Reino Unido.

El diseño es del tipo de “modelo de diseño de análisis”. También por decisión de los autores, el modelo de los costos depende de la exactitud de la sumisión que ellos hacen. Ellos utilizaron algunos análisis de meta-análisis1, 2 como también cohorte teórica de estudio3. Tengo gran dificultad y hago excepción de sus conclusiones de que “las mujeres que se presenten por primera vez con sangrado posmenopáusico (PMB) podrían tener una evaluación inicial con US o biopsia endometrial (BE)”. Este análisis de costo parece ser basado en la asunción de que hay una igual efectividad clínica de la biopsia endometrial y el US.

¿Son el US y la BE comparables? Hice mi propia revisión de la literatura. Decidí por Ud. mismo:

– En un estudio escandinavo de 394 mujeres con sangrado posmenopáusico, no hubo casos de cáncer cuando se compara el curetaje, lo mismo que en el seguimiento a 10 años, si el grosor endometrial por US fue < de 4 mm4.

– Otro estudio de 97 mujeres con sangrado posmenopáusico y eco endometrial de 5 mm no reveló cánceres5.

– En 1.750 mujeres posmenopáusicas sin sangrado tamizadas para un estudio de SERMs6, y eco endometrial (5mm tenía un valor predictivo de 99.94% para exclusión de malignidad 8 solamente un cáncer en 1.750 mujeres) y un 99.77% de valor predictivo negativo para hiperplasia compleja (solamente 4 en 1.740 mujeres).

– Finalmente, en otro estudio7, 1.168 mujeres posmenopáusicas con sangrado y US transvaginal menor de 4 mm no tenían cánceres al curetaje. Al mismo tiempo, ¿cuáles son los datos para muestras ciegas de endometrio, la mayoría de las cuales han sido hechas con instrumentos de biopsia de aspiración con pistón, de las cuales la Pipelle es la más conocida?

– En un reporte anterior8, las biopsias con Pipelle fueron realizadas en 40 mujeres con carcinoma conocido en la semana anterior a sus histerectomías. Se identificó cáncer en 39 de 40, alcanzando una precisión del 97.5%. Este estudio fue ampliamente promulgado, con avisos en varios diarios, y parece ser la base para que muchos crean en las muestras con Pipelle.

– Sin embargo, en un estudio similar, 965 mujeres con carcinoma conocido se les hacía biopsia con Pipelle en la sala de cirugía, bajo anestesia, antes de su histerectomía. El diagnóstico de cáncer se perdió en 11 de 65 (16%). La evaluación posterior de los especímenes de la histerectomía reveló que en 3 de las 11, el cáncer ocupaba menos del 5% del área de superficie; en 4 de 11, menos del 25% del área de superficie; y en las 4 restantes, menos del 50% del área de superficie.

– Además, de 11 tumores en pólipos, la biopsia con Pipelle perdió 5. Los autores de ese estudio concluyeron que la “Pipelle es excelente para detectar procesos globales del endometrio”9.

– Finalmente, en otro estudio, 1.037 mujeres con carcinoma conocido también fueron a biopsia preoperatoria con Pipelle. El diagnóstico correcto (malignidad) se identificó solo en el 25% de los pacientes. El resto –12(33%)– falló en demostrar el diagnóstico correcto10.

– Así pues, en la revisión de la literatura, resulta obvio que el alto valor predictivo negativo de una eco transvaginal bien hecha la hace ser como un preferible primer paso en la evaluación de tales pacientes con sangrado posmenopáusico. Si el eco endometrial es mayor de 4 mm, o hay imposibilidad de una visualización adecuada en la eco endometrial, este sería una evaluación alternativa, la cual incluiría la biopsia endometrial, la histerosonografía con solución salina, o la histeroscopia, dependiendo de la preferencia del médico y/o paciente. Si persiste el sangrado, a pesar de la evaluación negativa, el médico debe estar consciente de que el carcinoma endometrial tipo II (seroso papilar) se comporta diferente que el tipo I, y se debe hacer exámenes adicionales.

Referencias

1. Clark TJ, Mann CH, Shah N, Khan KS, Song F, Gupta JK. Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial cancer: a systematic quantitative review. BJOG 2002; 109: 313-321.
2. Gupta JK, Chien PF, Voit D, Clark TJ, Khan KS. Ultrasonographic endometrial thickness for diagnosing endometrial pathology in women with postmenopausal bleeding: a meta-analysis. Acta Obstet Gynecol Scan 2002; 81: 799-816.
3. Smith-Bindman R, Kerlikowske K, Feldstein VA, et al. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. JAMA 1998; 280: 1510-1157.
4. Gull B, Karlsson B, Milsom I, Granberg S. Can ultrasound replace dilation and curettage? A longitudinal evaluation of postmenopausal bleeding and transvaginal sonographic measurement of the endometrium as predictors of endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 401-408.
5. Epstein E, Valentin L. Rebleeding and endometrial growth in women with postmenopausal bleeding and endometrial thickness 6. Fleischer A, Wheeler JE, Lindsay I, et al. An assessment of the value of ultrasonographic screening for endometrial disease in postmenopausal women without symptoms. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 740-744.
6. Karlsson B, Granberg S, Wikland M, et al. Transvaginal ultrasonography of the endometrium in women with postmenopausal bleeding—a Nordic multicenter study. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1488-1494.
7. Stovall TG, Photopulos GJ, Poston WM, Ling FW, Sandles LG. Pipelle endometrial sampling in patients with known endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1991; 77: 954-956.
8. Guido RS, Kanbour-Shakir A, Rulin MC, Christopherson WA. Pipelle endometrial sampling. Sensitivity in the detection of endometrial cancer. J Reprod Med 1995; 40: 553-555.
9. Ferry J, Farnsworth A, Webster M, Wren B. The efficacy of the pipelle endometrial biopsy in detecting endometrial carcinoma. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1993; 33: 76-78.
10. Steven R. Goldstein, MD Professor of Obstetrics and Gynecology New York University School of Medicine New York, NY Member, NAMS Board of Trustees NAMS Menopause Practitioner