Cervicometría Transvaginal

Como Factor Predictor de Éxito en Inducción del Trabajo de Parto con Misoprostol

Alvaro Cano MD, Mauricio Carrillo MD*;
Rodrigo Baquero MD*;
Fred Lozano MD*;
Andrés Sarmiento MD*;
Walter Pinzón**

Introducción

La inducción del trabajo de parto en gestantes con complicaciones médicas o bajo indicaciones obstétricas ha constituido ancestralmente un problema para el clínico. La mayoría de medicamentos disponibles en la actualidad presentan limitaciones para su uso debido a factores como efectividad, seguridad, disponibilidad y costo. En nuestro Hospital como en muchas instituciones de salud en Colombia es una prioridad la situación clínica en la cual se requiere la inducción rápida del trabajo de parto por complicaciones médicas graves del embarazo. La carencia de fármacos que cumplan los requisitos descritos implica practicar inducciones prolongadas, aumentar el tiempo de hospitalización y el número de cesáreas; generando altos costos y asumiendo el riesgo potencial de complicaciones materno-fetales. El Misoprostol (MSP) (Cytotec/Searle), un análogo sintético de la prostaglandina E1 y que es utilizado como agente citoprotector gástrico, ha sido propuesto por diversos investigadores como un medicamento que aparentemente llena las expectativas obstétricas con relación a la inducción del trabajo de parto. Su gran ventaja sobre otros fármacos como la oxitocina es que promueve la maduración cervical y la contractibilidad uterina simultáneamente. Su potencial desventaja es el riesgo teórico de hiperestimulación uterina con morbimortalidad materno-fetal.

De su uso en nuestro medio existen resultados contradictorios; quizás porque la mayoría de referencias son anecdóticas o agrupan un bajo número de casos. Además se le ha utilizado indiscriminadamente, a criterio individual y conveniencia del obstetra, sin un protocolo juicioso y racional de aplicación. Sin embargo, la literatura obstétrica mundial es contundente al demostrar los beneficios del MSP como inductor del trabajo de parto en un medio hospitalario y bajo condiciones clínicas controladas.

La evaluación ecográfica transvaginal del cuello uterino ha sido propuesta desde hace algunos años por diversos autores como un método objetivo y reproducible en la valoración de las características del cérvix. Es así como la cervicometría transvaginal hoy en día es un parámetro importante en la predicción de parto pretérmino.

Cuando de inducción de trabajo de parto se refiere es conocida la subjetividad, pobre reproducibilidad y varia

ción interobservador del índice de Bishop. Aquí se especula que la cervicometría podría poseer valor en la predicción del éxito de la inducción. En este estudio se pretende demostrar la correlación que existiría entre la longitud endocervical obtenida mediante ultrasonido transvaginal antes de iniciar la inducción del trabajo de parto, y la efectividad y número de dosis requeridas de MSP para la inducción del mismo.

Materiales y Métodos

El estudio se realizó en 118 pacientes hospitalizadas en la sala de partos del Hospital Simón Bolívar en las que se requirió por alguna indicación obstétrica o complicación médica inducción del trabajo de parto.

Se contemplaron como criterios de inclusión:

· Embarazo con feto único.
· Edad gestacional mayor o igual a 20 semanas.
· Presentación cefálica.
· Indicaciones obstétricas claras que ameritaran el desembarazar a la paciente: preeclampsia,  isoinmunización, embarazo prolongado o postérmino, retardo de crecimiento intrauterino, ruptura prematura de membranas, óbito fetal etc.
· Complicaciones médicas asociadas al embarazo: diabetes, nefropatía, etc.
· Ausencia de trabajo de parto.
· NST reactiva.
· Firma de carta de consentimiento informado y autorización para ingresar al estudio.

Los criterios de exclusión tomados en consideración fueron:

· Presencia de cicatriz uterina producto de cirugía obstétrica o ginecológica.
· Contraindicación médica para uso de prostaglandinas: asma, glaucoma, enfermedad cardíaca o cardiovascular preexistentes.
· Estado fetal no satisfactorio (“sufrimiento fetal agudo”).
· Presentación anormal.
· Placenta previa o sangrado vaginal no explicado.
· Herpes genital activo.
· Negativa de la paciente para participar en el estudio.

En el estudio se incluyeron pacientes con ruptura prematura de membranas y oligoamnios.

A toda paciente antes de administrar la primera dosis de MSP se le practicó monitoría fetal y cervicometría mediante ultrasonido transvaginal y en corte sagital del cuello uterino (SIEMENS VERSA PLUS). El MSP se aplicó mediante tacto vaginal en el fondo de saco posterior en dosis de 50 microgramos (un cuarto de tableta), con intervalo de seis horas, hasta que la paciente iniciara actividad uterina regular o alcanzara un máximo de cuatro dosis. El control del trabajo de parto se realizó en la sala de partos del Hospital por parte del personal institucional que se encontrara de turno. Se inició refuerzo de oxitocina cuatro horas después de la última dosis de MSP si no se había logrado trabajo de parto regular. Se practicó monitoría fetal electrónica intraparto a todas las pacientes. El parto fue atendido de igual manera por el personal de turno de la sala de partos de la Institución. Se realizó revisión de cavidad uterina bajo anestesia general a todas las pacientes con el objetivo de corroborar integridad uterina. La valoración neonatal fue realizada por el Pediatra de turno sobre la base del puntaje de APGAR. Se realizó observación neonatal y materna intrahospitalariamente en las primeras 24 horas postparto.

Como posibles complicaciones directamente relacionadas con el uso del medicamento se contemplaron la presencia de polisistolia definida como 5 o más contracciones en un lapso de diez minutos o una contracción que tuviera una duración mayor de dos minutos y el Síndrome de hiperestimulación uterina, definido como polisistolia asociada a compromiso del bienestar fetal dado por alteración en el patrón de monitoría.

Análisis Estadístico

Los datos fueron analizados mediante las siguientes técnicas estadísticas:

1. Análisis descriptivo de variables categóricas.
2. Transformación de las variables de la base de datos inicial a una base de datos numérica y recodificación de variables para disminuir el número de categorías.
3. Cruces de variables para determinar relación significativa mediante chi cuadrado y Coeficiente de correlación de Pearson.
4. Análisis mediante modelos de regresión lineal, regresión múltiple para calcular coeficientes de determinación múltiple y de regresión parcial.
5. Elaboración de curvas Roc.

Resultados

Se incluyeron en el estudio 118 pacientes en el período comprendido entre los meses de Enero de 1998 y Noviembre de 1999. La edad de las pacientes osciló entre 16 y 41 años (promedio 24.09 años). En su totalidad correspondieron a estrato socioeconómico bajo dado por las características de la zona de influencia del Hospital.

Las causas de inducción fueron:

· Preeclampsia 50.8 %
· Embarazo prolongado 16.1 %
· Ruptura prematura de membranas 10.2 %
· Retardo de crecimiento intrauterino……………… 9.3 %
· Obito fetal 3.4 %
· Diabetes gestacional 2.5 %
· Oligohidramnios 2.5 %
· Hipertensión transitoria 1.7 %
· Corioamnionitis 1.7 %
· Hipertensión crónica 0.8 %
· Trombosis venosa profunda 0.8 %

Analizando la variable número de gestaciones se evidenció un predominio franco de las pacientes primigestantes con un 51.7%. La descripción en cuanto al número de gestaciones fue la siguiente:

Gestaciones	# de pacientes	Porcentaje
1 2 3 4 5 6	61 29 18 5 3 2	51.7% 24.6% 15.3% 4.2% 2.5% 1.7%

 

La edad gestacional de las pacientes en el momento de la inducción osciló entre 24 y 42 semanas, con un promedio de 37.51 semanas y una moda de 38 semanas.

La distribución porcentual de la casuística con respecto al número de dosis administradas evidenció un predominio franco de las pacientes que recibieron una dosis, con un porcentaje válido de 65.3%. Los valores en cuanto al número de dosis fueron los siguientes:

# Dosis Misoprostol	Pacientes	Porcentaje
1 2 3 4	77 32 6 3	65.3% 27.1% 5.1% 2.5%

 

Al analizar la presencia de complicaciones se encontró taquisistolia en 12 pacientes (10.2%), mientras que solamente se presentaron tres episodios de síndrome de hiperestimulación que corresponden al 2.5% de los pacientes. El manejo por parte del personal de sala de partos no permitió que estos casos derivaran en morbilidad perinatal o materna. Así mismo, no se registraron casos de hemorragia materna, alteración en la integridad de la pared uterina o morbilidad infecciosa.

Del total de pacientes inducidas, 21 pacientes (17.8%) fueron llevadas a cesárea por causas que no son directamente atribuibles al uso del MSP.

Los diagnósticos prequirúrgicos fueron:

· Estado fetal insatisfactorio ……………………………….38.1 %
· Detención secundaria de la dilatación ………………….19.1 %
· Desproporción cefalopélvica ………………………………14.3%
· Preeclampsia severa ……………………………………….9.5%
· Insuficiencia placentaria ……………………………………9.5 %
· Expulsivo prolongado ……………………………………….4.8 %

Se reportaron 2 casos (1.7 %) de inducción fallida, definida como la aplicación del esquema de MSP completo sin lograr actividad uterina regular. De igual manera se requirió refuerzo con oxitocina en el 17.8% de las pacientes.

Si se toma como parámetro de efectividad del medicamento el intervalo de tiempo transcurrido entre la aplicación de la primera dosis y el momento del parto, se evidencia que el 90.7 % de los pacientes presentaron parto en las primeras 24 horas. Al analizar el aspecto número de dosis, y si se realiza un cruce de variables que incluya aquellas pacientes que únicamente requirieron una sola dosis de MSP y que presentaron parto en las primeras 24 horas, se aprecia que el 62.9 % de las pacientes cumplieron estas características.

Con relación a la valoración neonatal, el 95.5% de los pacientes obtuvieron un APGAR mayor o igual a ocho a los cinco minutos. Se requirió hospitalización en el 14.5 % de los neonatos, siendo las causas más frecuentes: riesgo metabólico (33.3 %), aspiración de meconio en el 16.6%, ictericia fisiológica en el 8.3%, potencialmente infectado en el 8.3%, y taquipnea transitoria del recién nacido en el 4.2 % de los neonatos hospitalizados.

Al realizar los cruces de variables para evaluar potenciales complicaciones con el uso de misoprostol no se evidenció ninguna relación estadísticamente significativa entre el número de dosis de misoprostol y las complicaciones referidas para el medicamento. Las variables analizadas con su correspondiente p fueron:

· Necesidad de refuerzo de oxitocina: p= 0.626.
· Presencia de taquisistolia: p= 0.540.
· Presencia de síndrome de hiperestimulación: p= 0.964.
· Diagnóstico prequirúrgico cesárea: p= 0.233
· Meconio en el neonato: p= 0.648.
· Ictericia en el neonato: p= 0.787.
· Hospitalización del neonato: p= 0.18.
· Diagnóstico de hospitalización: p= 0.533.
· APGAR 1 Minuto: p= 0.32.

Con respecto al APGAR a los cinco minutos se evidenció una correlación estadísticamente significativa (p < 0.05) con tendencia a disminuir el APGAR con el aumento en el número de dosis suministradas; sin embargo, todos (100%) de los pacientes tuvieron APGAR mayor o igual a siete a los cinco minutos.

Al realizar un modelo de regresión contemplando las variables gestación, cervicometría, edad de la paciente y edad gestacional se determinó con un coeficiente de determinación múltiple de 0.33 que la cervicometría es la principal variable en un modelo de predicción del intervalo entre la aplicación de la primera dosis de misoprostol y el parto vaginal con una significancia de 0.03. Se descartan la edad gestacional (significancia de 0.134) y el número de gestaciones (significancia de 0.359) como variables importantes en la predicción del intervalo.

Tratando de predecir el intervalo (I) con respecto a la cervicometría (C) se realizó un modelo de regresión múltiple que tomó en cuenta solamente estas dos variables con lo que se obtuvo la siguiente ecuación:

I = – 0.17 + 0.39 C

Se obtuvieron valores de significancia de 0.0014 con un coeficiente de determinación múltiple de 0.11.

Utilizando aleatoriamente valores de cervicometría mayores o menores a 40 mm. se evidenció una correlación significativa entre intervalo menor de 12 horas y la longitud endocervical preinducción:

Cervicometría	Intervalo < 12 h.	Intervalo > 12 h.
<40 mm > 40 mm	36 (65.4 %) 13 (37.1 %)	19 (34.6%) 22 (62.9%)

Chi cuadrado 6.91 p= 0.0085

Cuando se pretendió demostrar correlación entre cervicometría e intervalo mayor o menor a 24 horas se evidenció la siguiente tendencia estadística:

Cervicometría	Intervalo < 24 h.	Intervalo > 24 h.
< 40 mm >40 mm	51 (92 % ) 30 (85 %)	4 ( 8%) 5 (15%)

Chi cuadrado:1.17 p = 0.28

Por la amplia dispersión de los datos, no es posible estadísticamente determinar el punto de corte de la cervicometría para predecir el número de dosis a utilizar o un intervalo de tiempo específico. Al tratar de determinar la relación entre la cervicometría, tomando como punto de corte 40 mm., con el número de dosis de MSP se obtuvo la siguiente tabla, que evidencia ausencia de correlación estadística:

Cervicometría	Intervalo < 24 h.	Intervalo > 24 h.
< 40 mm >40 mm	51 (92 % ) 30 (85 %)	4 ( 8%) 5 (15%)

 

Discusión

El presente estudio permite confirmar las bondades del MSP como inductor del trabajo de parto referidas en la literatura mundial. Su disponibilidad, bajo costo y efectividad demostrados mediante este estudio, lo hacen una droga ideal para su uso en instituciones como la nuestra. Se corrobora la seguridad del misoprostol al confirmarse mediante análisis estadísticos estrictos, la ausencia de relación entre el número de dosis de misoprostol y las principales complicaciones intraparto o sus implicaciones en el resultado perinatal final atribuibles a este medicamento (12).

El análisis estadístico realizado permite confirmar que la cervicometría puede predecir:

1. El intervalo entre la primera dosis y el momento del parto vaginal.
2. La probabilidad de obtener un parto vaginal en un intervalo de tiempo determinado.
3. La probabilidad de necesitar una o más dosis de misoprostol para realizar una inducción efectiva.
4. Una mayor posibilidad de parto vaginal en las primeras 12 horas de inducción para pacientes con cervicometría menor a 40 mm.

No se conocen reportes en la literatura médica mundial que permitan establecer correlación entre las características cervicales, valoradas en forma objetiva y reproducible y la duración de la inducción en pacientes sometidas a un esquema preciso de inducción. Los resultados de este trabajo permiten predecir las posibilidades de éxito de una inducción aproximando la duración de la misma; información de gran valor para el clínico que debe tomar una conducta obstétrica con relación a la vía del parto en pacientes con condiciones clínicas inestables.

Además permite brindar información más precisa a la paciente y su familia acerca del tiempo de inducción y para la institución hospitalaria permite estimar el tiempo de hospitalización racionalizando costos.

De corroborarse las conclusiones del presente trabajo en estudios que incluyan un mayor número de pacientes, se especula que la cervicometría podría reemplazar en la práctica clínica al Test de Bishop como parámetro predictor de éxito de inducción.

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* De la Unidad de Medicina Materno-Fetal, Servicio de Ginecología y Obstetricia. Hospital Simón Bolívar. Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.
** Residente IV _ Universidad El Bosque