Derivación Vesico-Amniótica Temprana en un Feto de 12 Semanas con Megavejiga

Juan Manuel Acuña MD*; Juan Carlos Sabogal MD**

Resumen

Reportamos un caso enviado a nuestro servicio de una paciente en su semana 12 de embarazo con diagnóstico de megavejiga y valvas uretrales posteriores. Se practicó amniocéntesis para cariotipo y punción de la megavejiga para descompresión. Se realizó seguimiento ecográfico y se efectuó una segunda punción una semana después, para drenar el contenido vesical. Una semana más tarde se insertó un catéter de derivación vesico-amniótica vía transcutánea. Se observó recuperación del líquido amniótico y desapareció la dilatación del árbol urinario. A las 20 semanas, se observó desplazamiento del catéter, persistiendo la remisión del cuadro hasta el término de la gestación. Se realizó cesárea a la semana 36 y se obtuvo un neonato sano. La evaluación neonatal no encontró obstrucción anatómica en el tracto urinario. Hubo disfunción vesical que obligó al uso de una sonda de cistostomía por dos meses debido a disfunción vesical. En el momento, el paciente tiene dos años, con desarrollo psicomotor normal. Concluimos que la derivación vesico-amniótica temprana mejoró el pronóstico y previno secuelas en el presente caso.

Palabras claves: Megavejiga, Cirugía Fetal, Derivación vesico-amniótica y obstrucción urinaria fetal.

Summary

We report a case of a woman sent to us at 12 weeks gestation with a fetal diagnosis of megabladder and posterior urethral valves by routine ultrasound examination. We performed amniocentesis and the first bladder puncture for drainage purposes and Karyotyping at 12 weeks counted from the LMP. Follow up of the fetus was done every other day and a second puncture for drainage was done one week later. After 7 days, we performed the insertion of a modified catheter creating a vesicoamniotic shunt of urine. Amniotic fluid improved and dilation of urinary tract relapsed. At 20 weeks, displacement of catheter was found. However the shunt persisted functional until term. A cesarean section was performed at 36 weeks and a male healthy fetus was obtained. Mild prune belly was seen. Pediatric evaluation found no anatomical defect within the urinary tract and spontaneous voiding was seen through the urethra. At 20 months age, patient has a normal development. We feel early derivation of megabladder improved the fetal prognosis and prevented secuelae.

Key words: Megabladder, fetal surgery, vesicoamniotic shunt, and fetal urinary tract obstruction.

Introducción

La obstrucción del tracto urinario tiene una incidencia que puede variar dependiendo de los criterios elegidos para el diagnóstico. Una cifra de promedio es de uno en 5 000 a 8 000 niños varones (Williams et al, 1965 ). Los casos no tratados pueden incluso llegar a la muerte aunque se han descrito remisiones espontáneas. Recientemente, con el desarrollo de la terapia fetal se ha reportado la implantación transcutánea de un catéter de derivación vesicoamniótico a las 16-17 semanas (Wilhem et al, 1991 ). A pesar de que existe controversia, el momento de la intervención es de particular relevancia para planear la inserción del catéter. Sin embargo, hay consenso acerca de que la instauración temprana del shunt mejora importantemente el pronóstico fetal (MacMahon et al, 1995).

Caso Clínico

Se trata de una paciente de 33 años, que nos fue enviada con un diagnóstico de “embarazo de 12 semanas y valvas uretrales”, hallazgos encontrados en un ultrasonido obstétrico de rutina. La paciente se encontraba en su segunda gestación. La primera tuvo un curso y producto normales. Los antecedentes obstétricos y ginecológicos eran irrelevantes y no había historia familiar de malformaciones. El primer ultrasonido a la semana 12 mostró un feto con una dilatación de la vejiga que alcanzaba los 40 mm de diámetro, asociado a dilatación ureteral y de las pelvis renales bilateralmente. Había compresión torácica secundaria, oligoamnios leve y no se encontraron otras malformaciones asociadas (figura 1). Se practicó entonces una primera amniocéntesis realizándose punción de la megavejiga y recuperándose 10 ml de orina que se envió al laboratorio. Adicionalmente, se extrajeron 10 ml de líquido amniótico para cariotipo. El análisis de orina fetal mostró : K+=3.15 mEq/L, Na+=91 mEq/L, Ph=7.5, Densidad= 1.020 mOsm/L y Glucosa=170 mg/dl. El cariotipo fue reportado como 46, XY. A pesar de la punción, en el control ecográfico a las 48 horas se evidenció nuevo llenamiento de la vejiga, hasta el grado de distensión previo a la intervención. Luego de una semana, se realizó una segunda amniocéntesis con punción de la megavejiga y se extrajeron 50 ml de orina fetal , para descomprimir el tórax fetal. Como el catéter de Rodeck usado en estos casos resultaba demasiado voluminoso para ésta edad gestacional, se modificó un catéter de Cook con doble cola de cerdo, de 150 mm de longitud, 1 mm de diámetro y se diseñó un trocar para su inserción a partir de una aguja de biopsia para tejido 16G, tipo “true-cut” ( figuras 2A y 2B).

Durante una tercera punción realizada a las 14 semanas, se practicó la inserción del catéter descrito de manera que produjera una derivación vesico-amniótica. Durante el procedimiento, se presentó anclaje del extremo proximal del catéter a la pared miometrial, siendo necesaria una punción adicional con una aguja 22G, la cual se guió ecográficamente hasta liberar la punta del catéter (figuras 3A y 3B). No hubo complicaciones adicionales. Se realizó seguimiento semanal observándose disminución dramática de la distensión de la pared abdominal y resolución de la dilatación del árbol urinario y del oligoamnios. La pared vesical retornó a su aspecto ecográfico habitual y el crecimiento fetal se mantuvo acorde a la distribución percentilar esperada ( figura 4). A las 20 semanas el seguimiento ecográfico mostró desplazamiento del catéter hacia la cavidad amniótica, a pesar de lo cual, persistió la remisión del cuadro y aún era posible observar micción fetal espontánea. La vejiga permaneció algo distendida por el resto de la gestación. A la semana 36, se practicó una cesárea segmentaria por razones obstétricas y se obtuvo un recién nacido sano con un peso de 2.500 gm. El examen físico no mostró un trayecto fistuloso vesico-cutáneo pero se observó una pequeña cicatriz antigua en el hipogastrio (figura 5). La evaluación pediátrica no logró identificar obstrucción anatómica definida en el tracto urinario pero fue necesario implementar una cistostomía debido a disfunción vesical. Las pruebas de función renal mostraron ser normales y los testículos descendieron adecuadamente. La cistostomía se mantuvo durante dos meses al cabo de los cuales se retiró y se permitió el cierre espontáneo de la cistostomía. Al momento presente, el recién nacido cuenta con 2 años de edad y desarrollo neurológico y pondoestatural adecuado. La función renal ha permanecido normal.

Discusión

Pensamos que el pronóstico fetal en el caso presentado mejoró de manera importante debido a la intervención fetal temprana con inserción del catéter, dado que no se presentaron secuelas a causa de la obstrucción urinaria. Los intentos previos de derivación de megavejiga reportados en la literatura se realizaron tan tempranamente como a la semana 17 (Wilhem et al, 1.991). Aun tardíamente en la gestación, parece justificarse la derivación vesico-amniótica, dados los reportes de que fetos de 24 (Nguyen et al, 1.996) y 31 (Cermak et al, 1.997) semanas han tenido mejor pronóstico que aquellos no tratados. Los estudios de electrolitos en la orina fetal realizados en el presente caso, revelaron una función renal intacta en el momento de la derivación vesico-amniótica lo cual seguramente explica el excelente pronóstico de este feto. De hecho, se ha reportado mejoría de parámetros hemodinámicos luego de la derivación (Tomlinson et al, 1997).

Es posible que la derivación vesico-amniótica temprana ofrezca dificultad técnica, dado que los catéteres disponibles para tal fin son demasiado grandes para ser insertados. Por tal razón vimos necesario diseñar un catéter de silástic más pequeño, a partir de un modelo estándar de Cook, el cual fue insertado en una aguja 16G de “true-cut” usada comúnmente para biopsia de seno. Los extremos del catéter fueron curvados por medio de calor, sin alterar su forma hueca. La aguja de inserción se adhirió a un mango plástico proximal por medio de resinas epóxicas (figura 2). El anclaje durante la inserción fue causada por movimientos de la madre en el momento de retirar el catéter de la aguja de inserción y su trocar.

Finalmente, el resultado de este caso probablemente se correlaciona con la inserción temprana de la derivación vesico-amniótica en un momento en el cual la función renal aún estaba indemne. A pesar de que son necesarios más estudios a fin de precisar sus indicaciones y el momento adecuado, consideramos probable que la derivación vesico-amniótica temprana sea un procedimiento seguro con un catéter más pequeño, que podría mejorar el pronóstico fetal en casos seleccionados de obstrucción del tracto urinario, con megavejiga.

Bibliografía

1. Cermak A., Vlasin P., Pacik D. Prenatal use of a vesico amniotic shunt in obstructive uropathy. Rozhl Chir, 1997; 76(1): 6-8.
2. MacMahon RA., Renou PM., Shekleton PA., Paterson PJ. Severe urethral obstruction diagnosed at 14 weeks gestation: variability of outcome with and without drainage. Fetal Diagn Ther, 1995; 10(5): 343-348.
3. Nguyen Th., Thorup JM., Larsen T. Vesicoamniotic shunt therapy in fetal obstructive uropathy. Ugeskr Laeger, 1996; 158(39): 5463-5464.
4. Tomlinson MW., Johnson MP., Gonclaves L., King M., Freedman A., Smith C., Hume RF Jr, Evans MI. Correction of hemodynamic abnormalities by vesicoamniotic shunting in familial congenital megacystis. Fetal Diagn Ther, 1996; 11(1): 46-49.
5. Wilhem C., Wieacker P., Quaas L., Schillinger H. Fetal urinary tract obstructions: Prenatal diagnosis. Prenatal and postnatal therapy. J Perinat Med, 1991; 19(5): 357-65.
6. Williams DI., Eckstein HB. Obstructive valves in the posterior urethra. J Urol, 1965; 93: 236.