Casos de Colonoscopia en Pacientes con Diarrea Crónica

Discusión

El término de colitis colagenosa (CC) fue acuñado por Lindstrom en 1976, para describir los cambios histológicos subepiteliales de fibrosis e inflamación de la submucosa rectal en una mujer con diarrea crónica, cuya mucosa se apreciaba normal a la proctoscopia (9).

Cuatro años después, Read (10) introdujo el término de colitis microscópica para describir la presencia de cambios inflamatorios de la mucosa (sin banda fibrosa) en pacientes con diarrea crónica y hallazgos colonoscópicos normales. Lazenby y Yardley (6) introdujeron el término de colitis linfocítica (CL) para enfatizar la presencia de una linfocitosis epitelial en esta forma de colitis microscópica.

La relación entre la CL y la CC no ha sido clara desde su descripción inicial. Dado que sus manifestaciones clínicas son tan similares y su apariencia histológica sólo difiere por la presencia de la banda colágena subepitelial, el amplio y equívoco término de colitis microscópica (2) se ha aplicado en forma más amplia para acoger ambas presentaciones.

La colitis microscópica representa el 10% de las causas de diarrea crónica en centros de referencia para esta entidad (11, 12). La clave del diagnóstico radica en tomar biopsias rutinariamente de un colon de apariencia normal en pacientes con diarrea crónica; las biopsias deben ser evaluadas por un patólogo motivado.

La CC y la CL, agrupadas dentro del término de colitis microscópica, tienen muchas características clínicas, endoscópicas e histológicas similares; sin embargo, la relación que pueda existir entre ellas es controvertida y está por determinarse.

La comparación detallada de los datos clínicos e histológicos en estas dos condiciones revela importantes diferencias. El diagnóstico de la totalidad de los pacientes se confirmó nuevamente en 35 de los 41 individuos (85%).

El diagnóstico de CC es más fácil, mientras que la CL es menos conocida y pasa frecuentemente subdiagnosticada (3).

En ambas entidades existen hallazgos microscópicos que se superponen.

El significado de esto no es claro; mientras los hallazgos histológicos las relacionan en forma limitada, los datos clínicos muestran que éstas son dos condiciones diferentes. Puede observarse un leve incremento en la banda colágena en los pacientes con CL, pero este hallazgo no es consistente en todas las biopsias. También se observa un infiltrado linfocítico en los pacientes con CC, pero estas similitudes se pueden explicar por el limitado repertorio en la respuesta inflamatoria de la mucosa colónica.

En el presente estudio no se encontró como hallazgo histológico consistente la presencia de erosiones, tanto en la CL (0%) como en la CC (5%), situación que está descrita en otros reportes y que debe motivar la toma de biopsia en forma rutinaria en los casos de estudio por colonoscopia de diarrea crónica, así la apariencia endoscópica sea normal.

Como se ha descrito en otras series, se nota una clara diferencia por sexos entre los 50 y 60 años, con predominio del femenino principalmente en la CC, pero el diagnóstico debe sospecharse desde los 20 años.

El uso de los AINE se ha asociado con la CC. Menos del 10% de los pacientes tenían un consumo regular de AINE en ambos grupos, situación que dista notablemente del hallazgo de Riddell (58%) (13). Otros fármacos que no se encontraron en este estudio, pero estaban involucrados en la génesis de la CL fueron la ticlopidina, el lansoprazol, la ranitidina y la flutamida (agente antiandrogénico) (14-19).

En general, la colitis linfocítica parece tener una presentación más leve y un mejor pronóstico e igualmente, presenta un curso menos crónico que lo reportado inicialmente.

No se encontraron pacientes con diarreas tan severas que atentaran contra su supervivencia y no hubo necesidad de considerar ileostomías ni resecciones colónicas, como se ha descrito (20-22).

La causa o las causas de la colitis microscópica se desconocen.

En perros y gatos se presenta un problema similar de colitis microscópica que se resuelve con una dieta hipoalergénica (23), situación que no se presenta en los humanos con colitis microscópica que se someten a una dieta elemental por tres semanas (24). Los antígenos bacterianos en la luz colónica pueden ser importantes. Ratas transgénicas, genéticamente codificadas para expresar el HLA-B27, desarrollan rutinariamente un cuadro similar a una CL, aunque sólo son aquéllas con bacterias en el colon (25). No está claro si las toxinas bacterianas o sus antígenos constituyentes producen el cuadro. Algunos reportes sugieren un papel benéfico para el tratamiento con antibióticos en la CM (5).

En el humano, la colitis microscópica se ha asociado con el HLA-DQ2 y el HLA-DQ1,3 (y con subtipos como el DQ1,7- DQ1,8 y DQ1,9) (24). Estos loci se han relacionado con la CC y la CL e, igualmente, con el esprue celíaco, lo que sugiere un mecanismo autoinmune similar (26,27). La asociación de la CM con otras enfermedades autoinmunes sugiere un origen autoinmune (28). Otros estudios han mostrado diferencias en el patrón del HLA para la colitis linfocítica pero no para la CC (29-30).

Independientemente del origen, la inflamación es la causa de la diarrea en la colitis microscópica. Los estudios de perfusión demuestran que la absorción de agua y sales está impedida en la CL y en la CC (31,32). La absorción de agua se correlaciona inversamente con la celularidad de la lámina propia, pero no con el grosor de la banda colágena. No se ha notado una secreción neta de agua ni sodio en estos pacientes.

Malabsorción de ácidos biliares

Ung y colegas (33) sugieren que una malabsorción de ácidos biliares es un factor fisiopatológico frecuente en la CL. Encontraron una alta prevalencia de malabsorción de ácidos biliares, determinada por la prueba de la selenohomocoliltaurina y una buena respuesta a las resinas de fijación de ácidos biliares, las cuales se suministraron aunque la prueba fuera normal. Sin embargo, esta malabsorción de ácidos biliares no es la única causa de la malabsorción en la CL.

Primero, la administración de resinas de fijación de las sales biliares mejoran la malabsorción, pero no han demostrado una mejoría en la inflamación. Segundo, entidades que cursan con malabsorción de ácidos biliares, como la enfermedad ileal o su resección, no se asocian con un patrón inflamatorio microscópico del colon. Tercero, muchas formas de diarrea crónica se asocian con malabsorción de ácidos biliares, probablemente porque la causa de la diarrea induce cambios ileales o en la concentración de estos ácidos (34).

Coexistencia de una malabsorción de ácidos biliares

La coexistencia de una malabsorción de ácidos biliares puede empeorar la diarrea en algunos pacientes, pero no es la causa de la diarrea en la mayoría. Finalmente, la capacidad de estas resinas de inactivar los ácidos biliares puede expresarse en otras sustancias diferentes que podrían tener una influencia más directa que los mismos ácidos en la colitis microscópica.

¿Deben ser los quelantes de ácidos biliares la primera opción en el tratamiento de los pacientes con colitis microscópica?

La alta respuesta y la baja toxicidad de estos fármacos favorecen este concepto; sin embargo, el tratamiento debe continuarse en forma permanente con estos agentes para mantener su efecto, lo que no los hace una buena opción de tratamiento.

Con respecto a los esteroides (35), a la sulfasalazina y a otros derivados 5-ASA (36), aunque no existen estudios controlados con estos fármacos, la experiencia no ha sido buena (37). La respuesta a éstos no va más allá del 40%, con recaídas frecuentes una vez se retira el medicamento. La prednisona debe usarse a dosis altas (60 mg/L) para inducir la respuesta y debe suspenderse muy lentamente para mantener la respuesta. Los pacientes ancianos son poco tolerantes a los esteroides a estas dosis e, incluso, algunos pacientes jóvenes tampoco la toleran (38).

En el momento, la mejor opción terapéutica la brinda el subsalicilato de bismuto. Este fármaco posee efectos antibacteriano, antiinflamatorio y antidiarréico que pueden inducir la respuesta clínica. Un estudio clínico en 12 pacientes con colitis microscópica que recibieron subsalicilato de bismuto, ocho tabletas masticables de 262 mg repartidas en el día, mejoró la diarrea en 11 de ellos luego de un curso de ocho semanas de terapia; la diarrea no presentó recidivas después de que se suspendió el tratamiento (39). Otro estudio controlado con placebo sugiere que dos tabletas de 262 mg, tres veces al día, presenta una mejor respuesta al tratamiento (40).

Las resinas de fijación de ácidos biliares, los derivados de 5-ASA y los esteroides se deben considerar cuando falla la terapia con el subsalicilato de bismuto. Recientemente, se han reportado buenos resultados (41) en casos tratados con 6-mercaptopurina y azatioprina en pacientes refractarios a las terapias ya planteadas.

Conclusiones

• Se encontraron en una serie de 1.466 pacientes sometidos a colonoscopia, 244 pacientes con diarrea crónica (16,6%) y 35 casos de colitis microscópica (19 colitis colagenosa y 16 con colitis linfocítica).
• La colitis linfocítica y la colagenosa representaron el 14% de las causas de diarrea crónica.
• La edad mostró una distribución uniforme para los hombres en ambas entidades; para las mujeres hay un pico de presentación más tardío en la CL, hacia la quinta y la sexta décadas de la vida.
• Hubo superposición de hallazgos histológicos en el 22% de los pacientes con CC, y en el 25% de los pacientes con CL hubo hallazgos sugestivos de CC.
• No se encontró un cuadro clínico característico para estas entidades, pero las manifestaciones eran más prolongadas antes del diagnóstico en los pacientes con CC (14 semanas) que en aquéllos que tenían CL (ocho semanas).
• No hubo enfermedades autoinmunes ni manifestaciones gastrointestinales preponderantes en ninguno de los grupos.
• Los hallazgos histológicos, las diferencias en el sexo, la edad de presentación y el pronóstico sugieren que se tratan de síndromes diferentes.
• La CC y la CL son entidades relacionadas, pero definitivamente diferentes.
• La respuesta de la colitis linfocítica es significativamente mayor (63%), con respecto a la colitis colagenosa (33%).
• Se hacen necesarios estudios con fármacos y con controles con placebo, para definir un adecuado tratamiento.

Referencias

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