Pronóstico y Tratamiento de la Falla Hepática Fulminante

Pronóstico

En la supervivencia influyen en grado variable la intensidad del coma, la edad, el sexo, la etiología y las complicaciones.

La supervivencia global de aquéllos que sufren encefalopatía grado III ó IV es del 20%. Si sólo se alcanza coma grado I o II, la supervivencia es del 66%. Los supervivientes no desarrollan cirrosis.

Con el éxito actual de los trasplantes hepáticos en la insuficiencia hepática aguda, la predicción de la supervivencia del paciente es particularmente importante.

Signos indicativos, ya sean clínicos o de laboratorio, que señalen la recuperación espontánea son poco probables, por tanto de vital importancia.

El pronóstico es peor en pacientes de edad avanzada, aunque hay autores que han encontrado que pacientes menores de 10 años tienen un riesgo particularmente importante.

La coexistencia de otras enfermedades empeora el pronóstico.

La etiología es importante. En una de las series, sobrevivieron 12,5% de los pacientes con hepatopatía por halotano, en comparación con 66% con hepatitis A, 38,9% con hepatitis B y 50% con sobredosis de paracetamol.

El tiempo de protrombina es el mejor indicador de supervivencia. La asociación de una concentración menor del 15% del factor V de la coagulación y el coma son datos de mal pronóstico.

Las causas de muerte son: hemorragia, insuficiencia respiratoria y cardiocirculatoria, edema cerebral, insuficiencia renal, infección, hipoglicemia y pancreatitis.

Tabla 3. Indicadores clínicos en la falla hepática fulminante.

Los niveles crecientes del factor 7 indican mejoría clínica. La biopsia hepática está contraindicada por el estado crítico de estos pacientes; además su ayuda es mínima para el tratamiento de esta entidad.

Tratamiento

A lo largo de los años ha mejorado la supervivencia de los pacientes con IHF, gracias a la atención oportuna, con buenos cuidados de apoyo y mejor conocimiento de la pérdida de las funciones más importantes que ocurren cuando falla la función hepática.

Tan pronto como se sospeche o se confirme el diagnóstico de falla hepática fulminante, el paciente debe ser ingresado a una unidad de cuidados intensivos especializada con experiencia en su tratamiento y donde preferiblemente sea posible el transplante hepático.

Los problemas asociados con la falla de múltiples órganos requieren una monitorización continua y un tratamiento temprano. Las medidas descritas son aplicables en pacientes en coma grado II-III-IV.

Se debe llevar una hoja de seguimiento estricto del estado neurológico y hacer control de líquidos administrados y eliminados.

Tabla 4. Tratamiento de la falla hepatocelular aguda con coma.

La temperatura, el pulso y la tensión arterial se deben controlar cada hora como mínimo y preferiblemente de forma continua. Hay que colocar un catéter de Swan-Ganz para el control hemodinámico, así como sonda nasogástrica y urinaria. Se requiere la administración de anti H2 para prevenir erosiones gástricas.

Encefalopatía hepática.

Se trata de forma habitual sin proteínas por vía oral y con enemas de fosfato. La lactulosa se administra a través de la sonda nasogástrica a dosis de 30 mL cada 6 horas, para conseguir de dos a tres deposiciones diarias. También se administra como enema, preparado con 300 a 500 mL, añadiendo agua hasta completar un litro.

La tasa de respuestas satisfactorias al enema de lactulosa es similar a la de la lactulosa oral, pero su acción es más rápida, pues se aprecia en 60 minutos y no al cabo de uno a cinco días como sucede cuando se da por vía oral.

Cuando se administra por vía oral pasa sin modificación al íleon y al colon, donde es hidrolizada por la acción bacteriana a ácidos orgánicos, fundamentalmente, láctico, acético y fórmico; en consecuencia puede ejercer su efecto beneficioso por las siguientes razones:

Reducción del pH del colon, con la disminución de la absorción de amoníaco no ionizado.

Acción de sustrato para aumentar la asimilación bacteriana de amoníaco o reducir la desaminación de compuestos nitrogenados.

Reducción del tiempo del tránsito intestinal y por tanto de la disponibilidad de amoníaco tanto para la producción como para la absorción.

Sin embargo, sea cual fuere el mecanismo preciso de acción de la lactulosa, está perfectamente establecido su papel en el tratamiento de la encefalopatía.

El flumazenil es un antagonista de las benzodiacepinas que puede inducir una mejoría transitoria, en aproximadamente 71% de los pacientes.

Edema cerebral.

Es una importante causa de muerte. La monitorización de la presión intracraneal con un transductor de presión extradural se usa en unidades especializadas.

Los incrementos de presión mantenidos, de aproximadamente 25 a 30 mmHg durante más de cinco minutos, se tratan con manitol a 1g/Kg (100 g administrados en solución al 20%, en forma de bolo). Los corticosteroides y la hiperventilación no son eficaces.

Las infusiones de tiopental se han usado para reducir la presión intracraneal, cuando el manitol y la ultrafiltración han fallado.

Aporte nutricional.

La hipoglucemia es frecuente; si la glucemia es menor de 100 mg/dL, se administran 100 mL de glucosa al 50% IV. La glucemia se debe medir cada hora; si es menor de 90 mg/dL, se vuelve a administrar glucosa al 50%. Administrar glucosa de forma continua al 10% por encima de los 3.000 cc al día agregando cloruro potásico.

El ácido ascórbico y las vitaminas del complejo B se añaden diariamente a los sueros. Las soluciones de aminoácidos pueden ser útiles como aporte nutricional, cuando el estado catabólico es prolongado.

Insuficiencia respiratoria.

Los pacientes que alcanzan ecefalopatía hepática grado III deben ser sometidos a intubación orotraqueal y a ventilación mecánica. La intubación debe realizarse cuidadosamente utilizando lidocaína, pentotal sódico y vecuronio para prevenir la herniación de las amígdalas cuando existe edema cerebral.

Insuficiencia renal.

Cuando aparece, la hemodiálisis, o preferiblemente la hemofiltración arteriovenosa, se emplean para corregir la sobrecarga de líquidos, la hiperalemia y la acidosis.

Coagulopatía.

Se maneja de forma habitual, con vitamina F IV, sangre, plaquetas y plasma fresco, para reducir las complicaciones de cualquier técnica invasora como la colocación de un transdutor extradural de presión o un catéter arterial.

Infecciones. Deben diagnosticarse precozmente y los hemocultivos, así como los cultivos de esputo, orina y heces, deben realizarse mientras se administre tratamiento intravenoso y el paciente esté en coma. No se administran antibióticos de forma rutinaria, pero los antibióticos apropiados se administran cuando existe evidencia de infección.

La amoxicilina se usa en infecciones por gram positivos y la ciprofloxacina en aquéllas por gram negativos. Los aminoglucócidos deben ser cuidadosamente monitorizados por la insuficiencia renal.

Las prostaglandinas.

Las células de Kupffer y las células sinosoidales pueden ciclooxigenar ácido araquidónico, sintetizándose prostaglandinas, tromboxanos y prostaciclina. La administración exógena de prostanglandinas puede proteger al hígado del daño producido por agentes como el tetracloruro de carbono, la galactosamina, el acetaminofén y las endotoxinas. Estudios no controlados sugieren que las infusiones de prostaglandina E2 son útiles en la hepatitits fulminante.

Corticosteroides.

Las altas dosis de corticosteroides no son beneficiosas en la insuficiencia hepática fulminante, e incluso pueden ser contraproducentes. Entre las complicaciones se incluyen infecciones y erosiones gástricas.

Hepatoxicidad por acetaminofén.

Es de mucha importancia obtener los niveles de acetaminofén, por lo menos cuatro horas después de la ingestión del fármaco. Este procedimiento permite estimar el riesgo de cada paciente para desarrollar una lesión hepatocelular grave.

La N-acetalcisteína oral es un fármaco que ha demostrado protección contra la hepatoxicidad inducida por acetaminofén, cuando se administra dentro de las ocho a 10 primeras horas después de su ingestión. El paciente debe recibir una dosis inicial de 140 mg/kg de peso, seguida de 70 mg/kg cada cuatro horas, hasta completar un total de 17 dosis.

Sistemas de sustitución hepática artificial.

Ninguno de los sistemas empleados, hemodiálisis convencional, hemoperfusión en columnas de carbón activado y hemofiltración postdilucional, han demostrado ser útiles para mejorar el grado de encefalopatía ni la supervivencia.

Su utilidad como medio de soporte artificial a la espera de la obtención de un órgano para ser trasplantado también se cuestiona por los riesgos potenciales asociados. Se han constatado casos de trombopenia, hemólisis, hipovolemia y sepsis asociados a su empleo.

En la actualidad, todavía no se dispone de un equivalente a la hemodiálisis empleada en la insuficiencia renal para el tratamiento de los enfermos con falla hepática.

Trasplante hepático.

El trasplante ortóptico de hígado (TOH) es el tratamiento de elección para los enfermos con falla hepática fulminante que no se recuperan espontáneamente. El reto para los hepatólogos y cirujanos dedicados al trasplante es ofrecer este tratamiento en el momento adecuado.

El trasplante hepático ha sido incorporado como tratamiento, con él se obtiene supervivencia en 50% a 80%. Se han utilizado diferentes parámetros como indicadores de mal pronóstico, pero en la actualidad los más aceptados son los del King’s College.

Intoxicación por acetaminofén

• pH menor de 7 ó 30, independiente del grado de encefalopatía.
• Tp mayor de 100 INR, y creatinina mayor de 3,4 con encefalopatía grado III-IV.
  No acetaminofén
• Tiempo de protrombina mayor de 100 segundos o cuando el paciente tenga tres de los siguientes criterios.
• Edad: menor de 10 o mayor de 40 años.
• Etiología No A No B, halotano, fármacos con reacción indiosincrática.
• Tp mayor de 50 (INR mayor de 3,5).
• Bilirrubina total mayor de 17,5.
• Inicio de la encefalopatía después de siete días con ictericia.

Avances futuros

Las prostanglandinas parecen jugar un papel protector en la falla hepática aguda de origen viral. Esta observación se extrajo inicialmente de un modelo murino de hepatitis vírica y posteriormente en pacientes con hepatitis viral de curso fulminante y subfulminante.

En la actualidad, existe la necesidad imperiosa de disponer de indicadores pronósticos que permitan identificar aquellos pacientes con FHF que precisan transplante hepático.

La citoprotección y la estimulación de la regeneración hepática constituyen dos áreas primarias que requieren más investigación con el fin de procurar factores terapéuticos que podrían influir favorablemente sobre el curso clínico de esta enfermedad.

Por último, el transplante de hígado auxiliar, ortitópico, es una poción que merece más atención. De cara a un futuro más lejano, la utilización de membranas bioartificiales y el transplante de hepatocitos vía intraarterial en la esplénica, podrían suponer alternativas terapéuticas, aunque aún se requieren más investigaciones con un mayor número de pacientes.

Referencias

• 1. Muñoz SJ, et al. Elevated intracranial pressure and computed tomography of the brain in fulminant hepatocellular
  failure. Hepatology 1991;13:209 – 12.
• 2. Starzl TE, et al. Liver transplantation. N Engl J Med 1989; 321 : 1014-22.
• 3. Sussman NL. Improved liver function following treatment with an extracorporeal liver assist device. Abstract, AASLD, Chicago; 1991.
• 4. Demetriu AA, et al. Hepatocryte transplantation. Dig Dis Sci 1991; 36: 1320-6.
• 5. Blei A, Olaffson S, Webster S, et al. Complications of intracranial pressure monitoring in fulminant hepatic. Lancet 1993; 341: 157-8.
• 6. Rolando N, Grimson A, W J, et al. Prospective controlled trial of selective parenteral and enteral antimicrobial in fulminant liver failure. Hepatology 1993; 17: 196-201.
• 7. Forbes A, Alexander GJM, O’ Grandy JG, et al. Thiopental infusion in the treatment of intracraneal hypertension complicating fulminant hepatic failure. Hepatology 1989; 10:306.
• 8. Rolando N, Wade JJ, Stangou A, Gimson AE, Wedan J, Philpott, et al. Prospective study comparing the efficacy of prophylactic parenteral antimicrobials with or without decontamination in patients with acute liver failure. Liver Tranpl Surg 1996; 2 (1): 8-13.
• 9. Clemensen jo. gerbes AL, Gulber V, et al. Hepatic blood flow and splanchnicoxygen consumption in patients with liver failure: effect of high volume plasmapheresis. Hepatology 1999; 29: 347 -355.
• 10. Ellis antony j, wendon j, williams R. Subclinical seizure activity and prophylactic phenytoin infusion in acute liver failure. A controlled clinical trial. Hepatology 2000; 32 : 536-41.
• 11. Bass MN. Monitoring and treatment of intracreaneal hipertension. Liver Transplantion 2000; 6 (4): 521-6.

---

Correspondencia:
Centro de videoendoscopia digestiva
npalacios@andinet.com
Carrera 8 Nº 49 -25
Consultorio 802