Enfermedad de Weil

Portela Herran Gustavo, Rubiano Andres

Resumen

“Presentamos el caso de una mujer de 29 años, de un sector subnormal de Neiva con un cuadro de fiebre, dolores musculares, ictericia, hemorragia de vías digestivas, sin compromiso hemodinámico y falla renal aguda. La M.A.T. fue positiva para 4 serovars con títulos mayores de 1/800 diluciones. Este es uno de los pocos casos informados en la literatura, causado por múltiples serovars”.

Palabras Claves: Serovars, M.A.T. (microaglutinación), rifampicina.

Casos Clínicos

Se trata de una paciente de 29 años, procedente del asentamiento EL PORVENIR, área periférica de la ciudad de Neiva, a orillas del río Magdalena.

Empleada doméstica de profesión, que el día 16 de marzo de 1999 presenta cuadro de astenia, adinamia, posteriormente fiebre, cefalea, fotofobia y escalofríos. Se automedicó con acetaminofén sin mejoría.

Al día siguiente, persistió la sintomatología y se suma prurito, deposiciones líquidas amarillas y fétidas en múltiples ocasiones, vómito y posteriormente hematemesis que la obliga a consultar a centro de salud. Es diagnosticada como dengue clásico e inician tratamiento sintomático.

Empeoró su cuadro y consulta al HGN, en donde encontramos paciente con TA 90/60, FC 110xmin, mucosas secas, ictericia en escleras, dolor a la palpación de epigastrio, hepatomegalia.

Se hace una impresión diagnóstica de hepatitis viral más hemorragia de vías digestivas altas.

Se practicaron los siguientes exámenes de ingreso: “ver tabla de exámenes”

EVDA: gastritis erosiva aguda del fondo más bulboduodenitis aguda.

Al día siguiente de la hospitalización, fue valorada por el servicio de nefrología quien diagnostica IRA.

Llevando a hemodiálisis. Probable etiología fiebre hemorrágica sudamericana.

La paciente persiste en malas condiciones, se decide realizar hemodiafiltración, la cual no se pudo practicar por falta de disponibilidad de cama en UCI. La condición de la paciente se estabilizó; al quinto día de ingreso se practica ecografía de hígado y vía biliar que informa colelitiasis como único hallazgo positivo.

Fue valorada por Gastroenterología, quien diagnostica Leptospirosis y ordena la prueba de microaglutinación y manejo con rifampicina, 300 mg/día. El suero fue enviado por avión al laboratorio del ICA en Bogotá (26-03-99). Al día siguiente se recibe el informe: POSITIVO para L. Interrogans.

HARDJO POMONA CANICOLA ICTEROHEMORRAGICA GRIP

+800 +800 +1600 +400 –

En los días siguientes, se observa una mejoría progresiva en las cifras de creatinina, bilirrubinas, pero una caída importante de la hemoglobina y el hematocrito, aunque el estado general de la paciente se observó mejor, estaba algo taquicardia.

Se transfunden dos unidades de glóbulos rojos empaquetados y se produce mejoría de la taquicardia, sin que desaparezca totalmente.

Por la persistencia de la taquicardia en reposo, se sospechó compromiso cardíaco por la infección y se ordena ecocardiograma, que no se realiza por dificultades económicas. Días después se aprecia mejoría completa de su cuadro y se da de alta.

Un mes después regresa, sintomática, y se practica ecocardiograma que fue normal.

Discusión en enfermedad de Weil

Como sucede muy a menudo en la literatura colombiana, no hay informes estadísticos fidedignos de epidemias de leptospirosis y menos de formas complicadas como la enfermedad de Weil.

La leptospirosis es una zoonosis que se transmite a través de la orina de algunos animales, especialmente las ratas y presenta un espectro clínico que va desde casos asintomáticos hasta la forma más grave de la enfermedad conocida como la enfermedad de Weil.

Es causada por una bacteria que pertenece al orden espiroquetal, familia, leptospiridae, género leptospira con dos especies: Una patógena la Interrogans y otra no patógena la biflexa. La interrogans presenta 69 serogrupos que involucran a 179 serovars (serotipos), de los cuales los más frecuentes son el ictemhemorragicae, el canicola y el pomona. Esta paciente presenta un caso único de infección por múltiples serovars (4 en total).

Hay condiciones que favorecen la transmisión de la bacteria: Los reservorios pueden ser animales domésticos o salvajes de ahí la predominancia de uno u otro serovar. Los grupos de mayor riesgo son las personas expuestas a aguas contaminadas tales como mineros, carniceros, soldados y agricultores especialmente del arroz y la caña de azúcar, también lo son los veterinarios, los pescadores etc.

El serovar mas frecuentemente hallado es el icterohemorragicae.

El ambiente de la paciente estaba compuesto por algunos animales domésticos como perros, gatos y además gran cantidad de ratas.

Y el agua la tomaban de una quebrada, sin hervir. El agua estancada, el suelo húmedo, pH neutro a ligeramente alcalino y temperatura alrededor de los 30 grados centígrados favorecen la supervivencia de las leptospiras.

El período de incubación es de 7 a 13 días con un promedio de 10 días. Cuando la enfermedad es sintomática se puede dividir en dos formas de presentación:

La anictérica y la Leptospirosis ictérica o enfermedad de Weil.

EVOLUCIÓN PARACLÍNICA

La forma anictérica, la más común, tiene una curva bifásica de síntomas y de temperatura: En los primeros 4 a 7 días.

Hay fiebre permanente entre 38 a 40 grados, cefalea generalizada, mialgias principalmente en las pantorrillas, meningismo, diarrea, inyección conjuntival, náusea, vómito, anorexia y postración severa.

Luego de un par de días hay disminución de los síntomas para luego reaparecer con mucha menor severidad.

El 70% de estos pacientes tienen algún grado de compromiso renal.

La forma ictérica tiene un curso parecido pero es mucho más severo debido a la aparición de ictericia, que puede presentarse entre el segundo y noveno día del inicio del cuadro y se acompaña de falla renal, que puede ser mortal compromiso miocárdico debido a arteritis coronaria y miopatía severa, que se presenta con elevación de la CPK en un 50% de los pacientes y que permite diferenciar a la leptospirosis de la Hepatitis viral.

Puede haber compromiso vascular generalizado especialmente del tracto gastrointestinal alto que conduce a hemorragias y anemia secundaria y trombocitopenia cuya causa no está bien entendida pero que puede contribuir a empeorar las pérdidas hemáticas.

El diagnóstico de esta entidad se fundamenta en el cuadro clínico y en ayudas de laboratorio cuyos resultados dependen del momento en que se presenta el paciente; en la primera semana, el germen se puede encontrar mediante microscopio de campo oscuro en sangre y líquido cefalorraquídeo.

A partir de la segunda semana por pruebas de microaglutinación, de elección, porque tiene la capacidad de identificar el serovar.

Puede aplicarse a líquido cefalorraquídeo y a exudados pleurales y sinoviales.

También existe una prueba de ELISA:

Ha sido investigada más a fondo por investigadores brasileños quienes defienden el uso de la ELISA con lg A porque se puede detectar desde el quinto día hasta el noveno mes de la enfermedad y que ha sido desarrollada por ellos.

Otro aspecto que hay que destacar es que el tratamiento antibiótico de estos pacientes hay que iniciarlo en las primeras setenta y dos horas y de elección es la Penicilina cristalina.

También hay informes de tratamiento con estreptomicina, ampicilina y gentamicina con buenos resultados. No hay informes del uso de rifampicina en el tratamiento del prurito de la colestasis de estos pacientes.

En el quinto día de su hospitalización, gastroenterología decidió iniciar este fármaco al considerar su capacidad para mejorar el prurito y por su efecto antibiótico, sólo se pudo suministrar por 48 horas, logrando mejorar el prurito y rápidamente la ictericia al igual que la función renal.

Estos resultados están de acuerdo con la observación general de que la presencia de la leptospira es el factor más importante en la patogenia de la enfermedad y que se debe dar tratamiento en el momento en que se diagnostique el problema.

Función hepática en pacientes sin tratamiento

La literatura refiere que la mejoría de la función hepática en pacientes sin tratamiento se da hacia la tercera semana y la insuficiencia renal aguda sin tratamiento puede llevar a la muerte hasta un 40%.

Curso clínico de los pacientes con enfermedad de weil

Si tenemos en cuenta estas cifras consideramos que el uso de la rifampicina puede beneficiar el curso clínico de los pacientes con enfermedad de weil y que se puede suministrar al menos hasta al final de la segunda semana. Se necesitan estudios adicionales sobre las bondades del uso de este medicamento, ya que su utilización se ve facilitado por la amplia disponibilidad, dosificación y tolerancia.

Desde el punto de vista epidemiológico con respecto a este caso hay que dar cuenta de la lentitud paquidérmica con que los organismos de vigilancia y semanas para hacer las visitas y tomar las medidas necesarias, desde la notificación.

Agradecimientos

Al Ing. de Sistemas Carlos E. Portela H. por la colaboración al llevar las muestras al laboratorio del ICA en Bogotá y notificar rápidamente sobre los resultados de la MAT.

Bibliografía

• 1. L. Carlos Da Costa Gayotto. Leptospirosis. En Bircher J. Benhamou JP. Mcyntire N. Rizetto M y Rodes J. Eds de Oxford Textbook of Clinical Hepatology, Oxford University Press 1999; 1017-1023.
• 2. Leblebicioglu H et al. Weil’s disease. Report of 12 cases. Scand Journal Infect Dis 1996; 28(6): 637-9.
• 3. Ciceroni J. et al. Human leptospirosis in Italy 1986-1993 Eur J Epidemiol 1995; 11(6): 707-710.

GUSTAVO PORTELA HERRAN. Médico Gastroenterólogo
ANDRES RUBIANO. Médico Rural – Hospital Universitario “Hernando Moncaleano Perdomo” NEIVA (HUlLA).