Problemas en Nomenclatura para Neoplasias Epiteliales Gastrointestinales

LEWIN KJ. The American Journal of Surgical Pathology 1988; 22(9): 1043-7.

COMENTARIO: ADRIANA ARGÜELLO A.

Introducción

El propósito del presente comentario refleja la inquietud para quienes trabajamos en el campo de la gastroenterología, de buscar una aproximación coherente frente a los “problemas de nomenclatura de lesiones reactivas o neoplásicas” y que no pocas veces se convierten en motivo de apreciaciones contradictorias que amplían la brecha para un verdadero trabajo interdisciplinario cuyo resultado final debe redundar en beneficio del paciente.

Con el presupuesto anterior, aspiro desglosar de manera sintética tanto la parte conceptual como la interpretativa con base en observaciones morfológicas, las implicaciones clínicas de las lesiones neoplásicas, la tecnología del futuro y, finalmente, la terminología recomendada en el marco del artículo en referencia que no dudo constituye un valioso aporte para el ejercicio de nuestra especialidad.

Desarrollo

Definiciones

A. Características de arquitectura y citológicas que definen la atipia reactiva y la displasia:

B. Atipia reactiva / hiperplasia atípica / indefinido para displasia

La atipia reactiva constituye la expresión morfológica de la respuesta a los procesos inflamatorios o regenerativos que, al incrementarse, dificultan la distinción entre lo reactivo y lo neoplásico y entran en la denominación de hiperplasia atípica, para algunos, y de displasia indefinida vs. displasia de bajo grado para otros,

lo cual agrega problemas de definición y, por consiguiente, de nomenclatura.

C. Displasia / Adenoma

Teóricamente, la displasia y el adenoma comparten las mismas propiedades citológicas neoplásicas (displásicas).

La displasia surge dentro de un proceso inflamatorio como la gastritis crónica atrófica y la enfermedad inflamatoria intestinal como la colitis ulcerativa.

El adenoma representa una lesión levantada. Dentro de esta connotación citológica, se deben igualmente incluir las lesiones categorizadas con adenoma plano o deprimido.

D. Displasia de alto grado / carcinoma in situ

Estas lesiones comparten las mismas características estructurales y citológicas y, por consiguiente, el manejo es el mismo.

E. Carcinoma

El diagnóstico de carcinoma se basa en los cambios displásicos de alto grado y en la invasión a la lámina propia o más allá.

F. Implicaciones clínicas de las lesiones neoplásicas

La conducta terapéutica en el manejo de lesiones específicas (displasia/adenoma) varía de acuerdo con su localización; por ejemplo, la displasia del esófago de Barrett requiere vigilancia si es de bajo grado o esofaguectomía si es de alto grado. En contraste, en la colitis ulcerativa, la displasia de bajo grado requiere colectomía, pues, se presenta conjuntamente con carcinoma hasta en el 20%.

De igual forma, la nomenclatura por parte de los patólogos varía de acuerdo con la localización de la lesión; es decir, una lesión displásica en estómago con atipias citológicas severas puede asociarse a carcinoma y evolucionar hacia la malignidad y recibirá el nombre de carcinoma. En cambio, esta misma lesión en colon la llamarán adenoma (reconociendo que, luego de su extirpación completa, no recaerá ni hará metástasis).

Finalmente, para evitar la variación interobservador y para facilitar la identificación de los cambios reactivos de los neoplásicos, se han ideado una serie de marcadores como son la citometría de flujo que permite documentar la aneuploidía del ADN y el estudio del P 53, entre otros. Estas pruebas se han utilizado en el esófago de Barrett, al parecer, con igual valor aunque el estudio inmunohistoquímico del P 53 es más fácil de realizar lo que le da mayor valor diagnóstico.

El autor propone recomendaciones para la terminología de las lesiones epiteliales gastrointestinales.

Comentarios

Con respecto a las definiciones que el autor precisa, cabe anotar dos de gran importancia (1):

• Sospecha de Malignidad

Existe cuando no hay claridad morfológica frente a hallazgos de invasión de la lámina propia, con cambios representados por complejidad glandular y ramificaciones.

TABLA 2. Terminología recomendada para tumores epiteliales gastrointestinales

• Carcinoma incipiente

El término de carcinoma incipiente no depende de su tamaño ni duración, ni representa la génesis en el desarrollo del carcinoma. E

l concepto involucra una doble definición: de comportamiento porque es potencialmente curable en 90% de los casos y de compromiso, pues, está confinado a la mucosa y submucosa, sin compromiso de la lámina propia y con o sin compromiso ganglionar.

Con respecto a la diferente nomenclatura utilizada por los patólogos para una misma lesión, cabe mencionar el trabajo de Schlempler y la editorial del mismo (1-2), quien compara los criterios para el diagnóstico histológico del cáncer gástrico de tipo intestinal entre los patólogos de países occidentales y los japoneses.

El autor concluye que los japoneses diagnostican frecuentemente carcinoma gástrico cuando los occidentales diagnostican adenoma o displasia para indicar proliferación epitelial neoplásica benigna que puede tener potencial invasor.

Esto parece deberse a que los japoneses prestan más importancia a los cambios de morfología nuclear y glandular, en tanto que los occidentales tienen como requisito para el diagnóstico de cáncer, la invasión.

Bibliografía

• 1. Schlemper R, Itabashi M, Kato Y, et al. Differences in diagnostic criteria for gastric carcinoma between Japanese and Western pathologists. Lancet 1997; 349: 1725-29.
• 2. Sakamoto J, Yasue M. Do Japanese statistics on gastric carcinoma need to be revised? Lancet 1997; 349: 1711.
• 3. Riddel RH. Premalignant and early malignant lesions in the gastrointestinal tract: definitions, terminology and problems. Am J Gastroenterol 1996; 91(5): 864-71.

Autores

ADRIANA ARGÜELLO A.
Internista-Gastroenteróloga. Servicio de Gastroenterología, Hospital Simón Bolívar.