La Evidencia en Gastroenterología

Monitorización de los Pacientes durante la Endoscopia Gastrointestinal

ARANGO JOSE H., DE LIMA EDUARDO

La medicina basada en la evidencia (MBE) (1-2) es una práctica que interrelaciona tres elementos: la destreza y el juicio clínico que adquiere el médico en su experiencia, es decir, lo que se denomina la experiencia, con la mejor evidencia disponible adquirida a través de una búsqueda sistemática (3), sin olvidar las preferencias del paciente con respecto a su enfermedad.

En otras palabras, la MBE la debe ejercer un médico con experiencia en un área determinada y con la capacidad de encontrar y criticar, en forma objetiva, la información adecuada para ofrecerle al paciente la mejor calidad en la atención (4).

La MBE no pretende que sólo la evidencia externa determine lo que se debe realizar en un paciente sin la experiencia adecuada y viceversa, los médicos expertos sin evidencia externa tenderán a ser obsoletos, en detrimento del cuidado de los pacientes.

La MBE se puede ejercer en todos los pasos del ejercicio médico:

En el diagnóstico, tratamiento, prevención y pronóstico (5-7). Este proceso o técnica comprende los siguientes pasos:

1. La práctica médica genera la necesidad de cierta información la cual se debe traducir en preguntas claras y sencillas;
2. El médico debe conocer las posibles fuentes de donde puede tomar la evidencia para contestar esas preguntas;
3. Una vez adquirida dicha información, se debe evaluar la validez (cuán cerca se está de la verdad) y su utilidad (cuál es la aplicabilidad clínica);
4. El paso anterior permite la aplicación de los resultados al paciente o grupo de pacientes que generaron el o los interrogantes, y
5. Este proceso generará adquisición y evaluación de nuevos conocimientos.

Esta práctica de la medicina surge por una serie de factores a la que se ve expuesto el médico: aumento acelerado de la información, poca disponibilidad y accesibilidad de esta evidencia, disminución del tiempo de estudio acerca de los problemas de los pacientes y que los programas de educación continuada no logran mejorar en forma importante la calidad de atención de los pacientes (8-9).

Cada vez es más fácil acceder a la información, incluso de sitios donde ya existen revisiones sistemáticas de la evidencia como The Cochrane Library y, además, por internet se puede hacer uso de diferentes bases de datos, algunas de ellas gratuitas como Medline. .Estas referencias, citamos algunos sitios donde el lector puede consultar algunas bases de datos (10-11).

En este artículo, hemos querido desarrollar un ejercicio de la vida real en el área de gastroenterología. Este se tendrá en cuenta una sola pregunta, pero, muy probablemente alrededor del caso clínico va a surgir una gran cantidad de interrogantes, los cuales esperamos que estimule al lector para el desarrollo de los mismos.

Ejercicio de MBE

Al servicio de urgencias llega una paciente de 34 años con historia de hematemesis en las últimas seis horas. No refiere antecedentes médicos, quirúrgicos, ni farmacológicos. En la revisión por sistemas, manifiesta 6 meses de epigastralgia. En el examen físico, se encuentra: TA, 90/60; FC, 110/min; FR: 20/min; pálida y con dolor al palpar el epigastrio, sin otros hallazgos anormales.

Se formula una interconsulta al servicio de gastroenterología y se decide realizarle una endoscopia de urgencia. En el examen, se evidencia una úlcera en el piso del bulbo duodenal de 1,5 cm de diámetro con sangrado en capa. Se realiza hemostasia con inyección de adrenalina 1:10.000 según el protocolo del servicio, controlándose el sangrado. No se realizó un método térmico adicional porque no está disponible en nuestro servicio.

En la sala de recuperación, el cirujano decide transfundirla porque tiene Hb de 5 g/dL e inicia manejo de soporte. El médico le pregunta al residente de gastroenterología si se le debe dejar ranitidina o un inhibidor de la bomba de protones y a qué dosis para disminuir la posibilidad de resangrado.

Esta inquietud puede generar la aplicación de la MBE y, en este orden, presentamos los pasos que se recomienda seguir:

1. Definir el problema o pregunta: “En pacientes con sangrado por úlcera duodenal después de hemostasia por tratamiento endoscópico …”
2. La intervención (una causa, un factor pronóstico, un tratamiento): “la adición de omeprazol …”
3. Comparación de la intervención (si es necesaria): “cuando se compara con la ranitidina o el placebo…”
4. El objetivo perseguido (o el factor que se quiere alterar): “lleva a una menor tasa de resangrado temprano, de mortalidad y, probablemente, conlleve menos costos”.

Una vez formulada la pregunta completa, el siguiente paso es determinar cómo se encontró lo que se encontró.

¿Cómo encontró lo que encontró?

La información en los diferentes textos no es precisa, por ejemplo, en el libro de Sleisenger (12), última edición, se plantea que no hay evidencias muy claras a este respecto. Buscamos revisiones recientes que discutieran este tópico, como el caso del artículo del doctor Chan (13), en donde presentan evidencia fallida en demostrar disminución del resangrado temprano con el uso de antagonistas del receptor H2 e inhibidores de la bomba de protones (3 estudios: 1985, 1992 y 1984).

Sin embargo, refiere dos estudios, presentados en el Congreso de 1995, donde sugieren que el omeprazol sí tiene beneficios: el primero (14), un estudio aleatorio, con cerca de 300 pacientes con úlceras Forrest I o II, asignados a omeprazol IV 8 mg/h vs. placebo por un lapso de 72 horas.

El grupo tratado requirió significantemente menos cirugía que el grupo placebo (9,8% vs. 2,5%), pero la mortalidad fue mayor en el grupo de omeprazol (6,9% vs. 0,6%). El segundo estudio (15), igualmente aleatorio, con 265 pacientes asignados a recibir omeprazol o placebo en infusión continua.

El grupo de tratamiento fue significativamente mejor que el placebo:

Sin embargo, no hubo diferencias en el número de sesiones endoscópicas, cirugía o mortalidad. Revisamos el primer artículo y encontramos que aceptaron pacientes con evidencia de sangrado activo (Forrest Ia y Ib), vaso visible (Forrest IIa) y coágulo adherido (Forrest IIb), pero sólo recibieron terapia endoscópica los pacientes con sangrado a chorro (Forrest Ia). Se presentó una mayor mortalidad en el grupo del omeprazol (11) comparado con 1 paciente del grupo placebo. Las causas de muerte fueron: 10 debidas a eventos cardiovasculares y 2 a sangrado activo.

En el segundo artículo, también incluyen pacientes con sangrado activo, vaso visible y coágulo adherido, recibiendo terapia endoscópica los dos primeros grupos; este grupo de investigadores encuentra un efecto benéfico con el omeprazol porque se necesitan menos cirugías, tratamientos endoscópicos y resangrado.

En los dos estudios a pesar de que son aleatorios, doble ciego y que todos los pacientes asignados a cada grupo entraron a la conclusión los grupos no fueron tratados igualmente al inicio, incluyen coágulo adherido o vaso visible y no reciben tratamiento endoscópico. No hay información con respecto a si hubo asignación aleatoria por subgrupos de acuerdo con los estigmas de sangrado.

De tal forma que, con esta evidencia, es difícil concluir que el omeprazol es superior a la ranitidina, pero sugiere algún beneficio a la adición de este fármaco.

¿Qué encontró?

En teoría y en algunos estudios fisiológicos, se conoce que el ácido produce disfunción plaquetaria (16-17) y que, además, la pepsina puede lisar el coágulo que tapona el vaso y, por tanto, inducir resangrado (18).

Los trabajos ideales que buscábamos deberían tener las siguientes condiciones ideales:

1. Pacientes con úlceras benignas con estigmas de sangrado (sangrado a chorro, sangrado en capa o vaso visible) que fueran tratados con un método endoscópico, sea inyección o método térmico. Hasta la fecha, no hay evidencia clara de que el uno sea mejor que el otro, aunque todo sugiere que hay que adicionar un método térmico.
2. Aleatorizados, doble ciego, para recibir omeprazol IV, comparado con la ranitidina, la famotidina o el placebo.
3. El resultado principal, el resangrado, y los éxitos secundarios, el número de tratamientos endoscópicos, el número de unidades de sangre transfundidas, las cirugías y la mortalidad.

Utilizando uno de los sistemas gratuitos de Medline, disponibles por internet (Healthgate, en la parte avanzada) (19), realizamos una búsqueda con las siguientes palabras claves: ulcer bleeding y omeprazol, publicados entre 1980 y 1998 que fueran randomized controlled trial. Este sistema nos permitió identificar 31 artículos, de los cuales sólo 3 eran diseñados después de terapia endoscópica.

El primer artículo:

Villanueva C, Balanzo J, Torres X, et al. Omeprazole versus ranitidine as adjunct therapy to endoscopic injection in actively bleeding ulcers: a prospective and randomized study. Endoscopy 1995; 27: 308-12 (20):

Año de publicación: 1995

Lugar de realización: España

Terapia endoscópica: inyección con adrenalina 1:10.000

Grupo omeprazol: n=45, 80 mg de bolo seguido de 40 mg cada 8 horas por cuatro días

Grupo control,

Ranitidina: n=41, 50 mg cada 6 horas por 12 ó 24 horas y, luego, por vía oral.
No se presentaron diferencias en el resangrado, las cirugías, las transfusiones, el tiempo de hospitalización o la mortalidad.

Problemas:

• El estudio no es doble ciego.
• No se estratifica por estigmas de sangrado.
• La muestra es pequeña.

Segundo artículo:

Schaffalitzky de Muckadell OB, Havelund T, Harling H, et al. Effect of omeprazol on the outcome of endoscopically treated bleeding peptic ulcers. Randomized double-blind placebo-controlled multicentre study. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 320-7 (21)

Año de publicación: 1997

Lugar de realización: Dinamarca

Terapia endoscópica: inyección endoscópica con adrenalina

Grupo omeprazol: n=130, 80 mg de bolo seguido por 8 mg/h por 72 horas

Grupo control,

Placebo: n=135, por 72 horas
Utilizan una escala que tiene en cuenta muerte, cirugía, tratamiento endoscópico adicional y transfusiones de glóbulos rojos. Midiendo con esta escala, encuentran una diferencia en favor del omeprazol en la evaluación a las 72 horas de 91 comparado con 79,7%. AAR=11,3 con IC [2,3 a 20,4], sin diferencias en la mortalidad en los días 3, 21 ó 35.

Problemas:

• Incluyeron pacientes con coágulo adherido que no recibieron tratamiento endoscópico.
• No hubo estratificación por subgrupos de acuerdo con los estigmas de sangrado.
• Usar placebo es antiético.

El tercer estudio:

Lin HJ, Wch L, Lee FY, Perng CH, Tseng GY. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after succesful endoscopic therapy. Arch Intern Med 1998; 158: 54-8 (22).

Año de publicación: 1998

Lugar del estudio: Taiwan

Terapia endoscópica: método térmico

Grupo omeprazol: n=50, 40 mg de bolo seguido por 160 mg diarios en infusión continua por 3 días, luego, 20 mg diarios por dos meses.

Grupo control,

Cimetidina: n=50, 300 mg de bolo seguido de 1200 mg diarios en infusión continua por 3 días, luego, 400 mg dos veces al día por dos meses.

Resangrado al día 3: 0 pacientes en el grupo de omeprazol y 8 pacientes en el grupo de cimetidina.

Resangrado al día 14: 2 (4%) pacientes en el grupo de omeprazol y 12 (24%) pacientes en el grupo de cimetidina

No hubo necesidad de cirugía en los dos grupos al día 14.

Se presentaron sólo dos muertes, en el grupo de cimetidina.

Adicionalmente, midieron el pH intragástrico en los dos grupos: la duración del tiempo con pH>6 fue de 84,4% + 22,9% en el grupo de omeprazol comparado con 53,3% + 32,3% en el grupo de cimetidina.

Problemas:

• De acuerdo con el estigma de sangrado, los grupos no fueron estadísticamente diferentes, pero en el grupo de omeprazol quedaron 13 pacientes con sangrado activo mientras que en el grupo de cimetidina fueron 21.

Válidez y aplicabilidad

El artículo del doctor Lin (22) reúne casi todos los requisitos que queríamos:

1. Los pacientes, después de terapia endoscópica, en este caso con un método térmico, electrocoagulación multipolar o termocoagulación con sonda de calor, fueron asignados aleatoriamente a recibir omeprazol o cimetidina.
2. Estudio doble ciego.
3. Todos los pacientes que entraron al estudio participaron en la conclusión.
4. El manejo fue igual en los dos grupos desde el comienzo.
5. Tasa de resangrado en el grupo de omeprazol: 4%.
6. Tasa de resangrado en el grupo control: 24%.
7. La reducción del riesgo relativo (RRR)= 24% – 4%/24%=83%.
8. La reducción del riesgo absoluto (RRA) =24% – 4%=20%.
9. El intervalo de confianza (IC95%) = 20% ± 1,96 * error estándar
   Error estándar= (0,04*0,96/50 + 0,24*0,76/50 )½
   IC95% del RRA=[7%, -33%]
10. El número de pacientes que necesitan ser tratados para evitar un resangrado (NNT)=1/20%=5 en un seguimiento a dos semanas, con un IC95% de [3-14].

La conclusión de este artículo permite concluir que, una vez los pacientes con sangrado por úlcera son tratados endoscópicamente, la adición de omeprazol en infusión continua a dosis de 160 mg/día permite disminuir el riesgo absoluto de resangrado en un seguimiento a dos semanas en un 20%. En otras palabras, se necesitarán tratar 5 pacientes para disminuir un resangrado.

Lo que usted encontró puede alterar el manejo del paciente

Con la información anterior, hay evidencia para recomendar el omeprazol después de la terapia endoscópica de úlcera con estigmas de sangrado porque al tratar 5 pacientes se logra evitar un resangrado y, probablemente, eso se refleje en menos cirugías, tratamientos endoscópicos, unidades de sangre transfundidas, días de hospitalización y menor mortalidad.

La mayoría de los estudios sugiere que se deben utilizar dosis altas, entre 80 a 160 mg/día en infusión continua durante dos o tres días y, posteriormente, con vía oral a las dosis convencionales.

Glosario

Reducción del riesgo relativo (RRR): es la reducción proporcional en las tasas de eventos adversos entre el grupo experimental y el grupo control. En el ejemplo, el omeprazol disminuye en 83% el riesgo de resangrado cuando se compara a la cimetidina.

Reducción del riesgo absoluto (RRA): es la diferencia aritmética absoluta entre las tasas de eventos observados.

Número de pacientes que necesitan ser tratados (NNT): es el número de pacientes que necesitan ser tratados para alcanzar un resultado favorable. Se define aritméticamente como el inverso del RRA.

Intervalo de confianza (IC): es el rango de valores donde puede estar el verdadero valor con una seguridad que, generalmente, es de 95%.

JOSE H. ARANGO
Médico Internista. Residente II de Gastroenterología. Universidad del Valle
EDUARDO DE LIMA
Profesor titular, Universidad del Valle

Referencias

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• 3. Haines A, Donald A. Making better use of research findings. BMJ 1998; 317:72-75.
• 4. Sheldon TA, Guyatt GH, Haines A. Getting research findings into practice. When to act on the evidence. BMJ 1998; 317: 139-142.
• 5. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett D. User’s Guides to the Medical Literature. How to use an articule about a Diagnostic Test. A. Are the results of the Study Valid?. JAMA 1994; 271: 389-391.
• 6. Guyatt GH, Sackett DL, Cook D. User’s Guides to the Medical Literature. II. How to use an articule about therapy or prevention. A. Are the results of the study valid ?. JAMA 1993; 270: 2598-2601.
• 7. Laupacis A, Wellas G, Richardson S, Tugwell P. User’s Guides to the Medical Literature. V. How to use an articule about prognosis. JAMA 1994; 272: 234-237.
• 8. Haynes B, Haines A. Barriers and Bridges to evidence based clinical practice. BMJ 1998; 317: 273-276.
• 9. Starus SE, Sackett DL. Using research findings in clinical practice. BMJ 1998; 317: 339-341.
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Bibliografías

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• 13. Shaffalitzky de Muchadell OB, Havelund T, Boesby S et al. Omeprazole improes outcome in Peptic Ulcer Bleeding. Gastroenterology 1995; 108 (suppl): A212.
• 14. Green FW, Kaplan MM, Curtis LE et al. Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology 1978; 74:38-43.
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