Fístulas Coledocoduodenales Internas

Fístulas Coledocoduodenales Internas Diagnosticadas Mediante C.P.R.E. en el Hospital San Ignacio entre 1992 y 1996

ADRADA JUAN CARLOS, ALVARADO JAIME, HANI ALBIS, RODRIGUEZ ALBERTO

Resumen

Las fístulas coledocoduodenales constituyen un hallazgo ocasional durante la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE).

Sin embargo, en nuestra población no se conoce la prevalencia, ni las características clínicas relevantes en su formación, así como su asociación con la enfermedad litiásica, como sí ocurre en las poblaciones de alta prevalencia de colelitiasis.

Métodos: entre 1992 y 1996 se practicaron 926 CPRE, hallando 36 fístulas coledocoduodenales internas, 19 de las cuales (52,7%) fueron distales o peripapilares, y 13 (36.11%) proximales. En 21 casos (58.3%), se asociaron con coledocolitiasis y en 7 (19,44%) con divertículos duodenales.

La papila tenía una apariencia normal en 12 (33,3%) y alterada en 9 (25%). En 9 pacientes (25%) había neumobilia previamente a la manipulación de la papila. La relación hombre mujer fue 1: 1,4.

Palabras Claves: Fístulas coledocoduodenales.

Summary

Choledocoduodenal fistulaes are occasional findings during endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). The frequency of these lesions, their clinical characteristics and the probable association with biliary lithiasic disease are not well known in our population. Methods: 926 ERCP were done between 1992 and 1996.

36 internal choledocoduodenal fistulaes were found. 19 (52.7%) were distal or periampular and 13 (36.1%) were proximal 21(58.3%) were associated with choledocolithiasis and 7 (19,44%) with duodenal diverticula.

Appearance of papilla was normal in 12 (33.3%) and abnormal in 9 (25%). Air in biliary tract was present at the begining of the procedure in 9 patients (25%). Association with gender was 1:1.4 being a little more frequent in females.

Key Words: Choledocoduodenal fistulaes.

Introducción

Las fístulas bilioentéricas internas coledocoduodenales espontáneas constituyen un hallazgo ocasional durante la colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) (6, 8, 10). Se han clasificado de acuerdo con su relación con la papila, según Ikeda y Okada (1975), en tipo I, para las ubicadas sobre la papila y tipo II si se ubican inmediatamente sobre su borde papilar o proximalmente a él (4). Según Sheu y Shin (1996), en distales o peripapilares, cuando el orificio fistuloso aparece sobre la papila o dentro de 2 cm en torno a ella, y proximales, cuando el orificio fistuloso se halla por encima de esa área (13). En un comienzo y antes del advenimiento de la colangiografía retrógrada endoscópica, su etiología se relacionaba con la úlcera duodenal (1-3, 11).

Sin embargo, esta asociación no explica claramente la ubicación anatómica clásica tanto de la úlcera como de los tipos de fístulas hallados (6-7, 10-11). Más adelante, con base en estudios de revisión en diferentes poblaciones con variadas prevalencias de enfermedad litiásica, se han identificado otros factores asociados que pueden explicar más certeramente su causalidad. (6, 8, 10, 12-13, 17). Hoy se acepta para las fístulas espontáneas una clara relación causal con la colelitiasis y específicamente con la coledocolitiasis en las zonas de mayor prevalencia (6, 10, 13).

Al igual que con la manipulación quirúrgica del área vateriana, ya sea abierta o endoscópica, para las secundarias (8, 10, 12, 15-17). Sin embargo, ningún estudio previo las relaciona con la presencia de divertículos duodenales como sí fue evidente en nuestro hospital.

Se revisaron los reportes de CPRE:

Realizadas en el Hospital San Ignacio de Santafé de Bogotá entre el 1° de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1996, sin importar la indicación que motivó al estudio. Se excluyeron todos los casos de fístulas bilioentéricas externas e internas que habían aparecido posteriormente a una intervención quirúrgica. Se utilizó la clasificación propuesta por Sheu y Shin mencionada anteriormente (12).

Con base en los registros de CPRE, se determinó la asociación entre la fístula bilioentérica y la presencia de litiasis, colangitis, divertículo duodenal, neumobilia, forma de la papila y el calibre de la vía biliar. Al igual que la técnica de abordaje de la vía biliar para la colangiografía y los procedimientos endoscópicos terapéuticos realizados.

Resultados

En total, se realizaron 926 CPRE, diagnosticando 36 fístulas bilioentéricas, lo cual da una prevalencia de 3,88%. Se clasificaron así: distales 19 (52,7%), 3 de los cuales presentaron varios orificios fistulosos (dos orificios papilares en dos individuos y tres orificios en un tercero, uno en el margen papilar y dos sobre la papila) y proximales 13 (36,1%). En 4 casos (11,11%) no hubo una descripción clara que permitiera su clasificación (cuadro 1).

La prevalencia fue mayor entre las mujeres y aumentó proporcionalmente con la edad, siendo más frecuente en las mayores de 60 años, para una relación hombre mujer de 1:1,4 (cuadro 2, gráfico 1).

CUADRO 1. Número de CPRE y de fístulas por año

AÑO	CPRE	FISTULAS	%
1992	86	2	2.32
1993	134	4	2.98
1994	236	15	6.35
1995	210	6	2.85
1996	260	9	3.46
TOTAL	926	36	3.88

CUADRO 2. Prevalencia según sexo y grupos de edad

SEXO/EDAD	20-39	40-59	60 Y +	TOTAL	%
HOMBRES	2	6	7	15	41.6
MUJERES	6	6	6	21	58.3
TOTAL	8	12	16	36	100

El tipo de fístula más frecuente fue la distal con 19 casos (52,7%), seguida de la proximal con 13 (36,1%).

En 4 casos no se hallaron datos que permitieran clasificar el tipo de fístula.

Con respecto a su asociación con la enfermedad litiásica, en 21 casos (58,3%) se diagnosticó coledocolitiasis, mientras que no hubo ningún caso de colelitiasis.

Llama la atención que en 7 casos (19,4%), la vía biliar no albergaba cálculos (cuadro 3).

LITIASIS	NUMERO	%
COLEDOCOLITIASIS	21	58.3
COLELITIASIS	0	0
SIN LITIASIS	7	19.4
NO REFERIDA	8	22.2
TOTAL	36	100

La vía biliar en la mayoría de los casos, se halló dilatada: 20 (55,5%), con estenosis en 4 (11,1%) y normal en 6 (16,6%). En los restantes 6 casos, el informe no refería las características de la vía biliar.

La papila tenía una apariencia endoscópica normal en 12 (33,3%) y anormal, ya sea de aspecto puntiforme, fibrótica o con diversos grados de inflamación en 9 (25,0%).

En 7 casos (19,44%), la fístula tenía algún grado de relación con la presencia de divertículos duodenales: en 3 de los cuales el orificio fistuloso se hallaba en el fondo del divertículo, mientras que en los 4 restantes se ubicaba justo en el borde o en estrecha proximidad con el divertículo.

La colangiografía se realizó con mayor facilidad a través del orificio fistuloso 16 (44,4%), mientras que, a través de la papila, sólo se logró canular en 5 oportunidades (13,8%). En 10 casos, el informe no permitió aclarar el abordaje utilizado para la colangiografía y en 5 no se pudo realizar.

La colangitis concomitante fue diagnosticada durante la colangiografía mediante la observación de salida de pus a través del orificio fistuloso o a través de la papila en 3 casos (8,3%).

En 9 pacientes (25%) se diagnosticó neumobilia en la radiografía preliminar a la manipulación endoscópica.

Discusión

La prevalencia de las fístulas coledocoduodenales varía proporcionalmente con la enfermedad litiásica de la vía biliar (5-7, 17), especialmente con la coledocolitiasis, con cifras que oscilan entre 3,2 y 5,3% en los pacientes llevados a CPRE por cualquier indicación, en países como Japón que tienen una alta prevalencia de litiasis primaria del colédoco (6, 12-13), y 0,37% y 0,9% para áreas de baja prevalencia como el Reino Unido (8) y Nueva York (5), respectivamente. Nuestros resultados mostraron una prevalencia de 3,88% que contrasta grandemente con las cifras halladas por Díaz y col. (0,7%) en Argentina (10). Estas cifras nos ubican dentro de la población de alta prevalencia.

La distribución por sexo y edad hallada fue básicamente la misma que la de otras latitudes. Con 44% de los casos en mayores de 60 años y con una relación 1: 1,4 hombre mujer, (1, 5-6, 9, 14, 17).

El tipo de fístula encontrado con mayor frecuencia fue la distal o peripapilar (52,7%), mientras que para Sheu y col. fue 88,8%.

En nuestra revisión, también se presentaron tres casos con fístulas múltiples: dos de ellos con 2 orificios en la papila y el tercero con dos orificios en la papila y uno proximal a ella.

La coledocolitiasis fue un hallazgo común (58,3%):

Lo cual está de acuerdo con las cifras reportadas en la literatura: 31% para Tanaka y col. (6); 61,5% para Sheu y col. (12), y 64,2% para Díaz y col. en Argentina. Esta alta asociación con la litiasis de la vía biliar es la que más contundentemente permite asumir su origen como secundario a un proceso necroinflamatorio producido por los efectos mecánicos combinados de propulsión e hiperpresión, sobre una estructura diseñada para mantener un tono permanentemente elevado como lo es la papila y un conducto que no ha evolucionado con la cualidad de ser un continente, lo que en últimas conduce a inflamación, obstrucción del flujo microvascular, isquemia y necrosis que luego, por contigüidad, se conviene en un evento transmural necrótico que permite la patencia de la comunicación anormal entre los dos conductos, tal como lo describiera magistralmente Glen en 1957 (1).

La dilatación de la vía biliar fue similar a la presencia de coledocolitiasis: 55,5% vs. 58,3%, respectivamente. La estenosis distal al orificio fistuloso proximal, sólo se documentó en 4 casos (11,1%); y tenía un tamaño normal en 6 (16,6%).

Un hallazgo llamativo lo constituye el hecho de que en la mayoría de los casos, 21 de 36:

En que se describió adecuadamente la papila, 12 (57,1%) tuvieron una papila endoscópicamente normal. Pese a lo cual, tan sólo en 5 de los 36 se logró opacificar la vía biliar a través de ella, mientras que en 16 la colangiografía se logró a través del orificio fistuloso.

En 10 no se describió la vía de acceso y en 5 nunca se logró opacificar. Un hecho también muy llamativo y que no se encuentra reportado con anterioridad lo constituye la relación con los divertículos duodenales: en 7 (19,4%) de los 36 casos, la fístula guardaba una relación estrecha con divertículos duodenales: en 3 pacientes, el orificio fistuloso se hallaba en el fondo del divertículo y en 3 a nivel del borde del divertículo.

Esta asociación sumada a la historia natural de los divertículos, con su consabida tendencia a presentar complicaciones del tipo de la inflamación y demás eventos subsiguientes, permite plantear una relación hipotética de causalidad que debería explorarse con estudios más amplios y, si fuera posible, de seguimiento con controles.

Tratamiento

Tan sólo en dos pacientes con orificio fistuloso infundibular se practicó papilotomía como medida terapéutica. Dado que la mayoría de nuestros pacientes fueron admitidos solamente para el estudio endoscópico y luego regresaban a sus centros de tratamiento, no tenemos información acerca de los procedimientos terapéuticos implementados ni de su seguimiento.

Teniendo en cuenta que las fístulas bilioentéricas implican una pérdida de la competencia de la papila como barrera protectora de la esterilidad de la vía biliar, cursan con episodios recurrentes de colangitis. Según Sheu y Shin, en 12 individuos que no aceptaron ningún tipo de tratamiento, todos tuvieron episodios de colangitis recurrente, comparado con 15% de los que aceptaron alguna modalidad de tratamiento endoscópico (12).

Se han descrito múltiples modalidades terapéuticas dependiendo del tipo de fístula y de las condiciones clínicas asociadas, por ejemplo, la presencia de colangitis, así como del grupo clínico tratante, ya sea quirúrgico o médico.

El tratamiento endoscópico está indicado especialmente para pacientes con un elevado riesgo quirúrgico y comprende desde la colocación de drenajes nasobiliares, hasta la papilotomía. Y más recientemente, la colocación de endoprótesis de pequeño calibre y sellantes de fibrina (9, 12).

Teniendo en cuenta que las fístulas peripapilares:

Suelen ser de orificios más pequeños y muchas veces múltiples y con un proceso inflamatorio concomitante, su asociación con obstrucción, ictericia y colangitis es mayor (6, 12). Por tanto, su necesidad terapéutica está claramente indicada. Dado su compromiso puramente local, específicamente del colédoco intramural y de su papila, luce razonable un abordaje endoscópico del tipo de la papilotomía, como primera opción terapéutica.

Sin embargo, muchas veces no se logra canalizar la papila, y se termina haciendo la colangiografía a través del orificio fistuloso, sin evidenciar una comunicación competente entre éste y el orificio papilar. Estos casos, no se logrará alcanzar un éxito terapéutico razonable comparado con los riesgos de practicar una papilotomía sobre un área postinflamatoria, teniendo en cuenta que tendría que recurrir muy seguramente a la técnica de precorte con aguja. En estos casos, estaría indicado un abordaje quirúrgico similar al propuesto para las fístulas proximales.

En los casos en que se logra canular la comunicación entre el orificio fistuloso y el orificio papilar, el practicar una tractotomía del puente de tejido interpuesto permitirá ampliar el estoma e instrumentar la vía biliar, a menos que se haya producido una densa reacción fibrótica postinflamatoria que impida este abordaje terapéutico (12, 14).

Teniendo en cuenta que las fístulas proximales:

Han sido causadas por el compromiso transmural suprapapilar de un cálculo de gran tamaño, su orificio suele ser amplio y, en consecuencia, tienen una menor asociación con ictericia y colangitis. Sin embargo, dada la colonización de la vía biliar con organismos enterales, sí se aumenta la predisposición a desarrollar colelitiasis primaria coledociana y con ella obstrucción y colangitis (12, 14). En cuyo caso, estará indicado una exploración quirúrgica de la vía biliar que permita remover el cálculo y derivarla más eficientemente, por ejemplo mediante una coledocoduodenostomía o una hepático o coledocoyeyunostomía en Y de Roux (14-16).

Bibliografía

• 1. Glenn F, Mannix H. Biliary enteric fistula. Surg Gyn Obst 1957; 105: 693.
• 2. Kourias B, Chouliaras A. Spontaneous gastrointestinal bilary fistula complicating duodenal ulcer. Surg Gyn Obst 1964; 119: 1013.
• 3. Constant E, Turcotte J. Choleochoduodenal fistula: the natural history and management of an unusual complication of peptic ulcer disease. Ann Surg 1968; 167, (2): 220.
• 4. Ikeda S, Okada Y. Classification of choledochoduodenal fistula diagnosed by duodenal fiberoscopy and its etiological significance. Gastroenterology 1975; 69: 130.
• 5. Glenn F, Reed C, and Grafe W. Biliary enteric fistula. Surg Gyn Obst 1981; 153: 527.
• 6. Tanaka M, Ikeda S. Parapapilary choledochoduodenal fistula: an analysis of 83 consecutive patients diagnosed at ERCP. Gastroint Endoscopy 1983; 9 (2): 89.
• 7. Michowitz M, Farago C, Lazarovici I. Choledochoduodenal fistula: a rare complication of duodenal ulcer. Am J Gastroenterol 1984; 79 (5): 416.
• 8. Martin D, Tweedle D. The aetiology and significance of distal choledochoduodenal fistula. Br J Surg 1984; 71: 632.
• 9. Hoffman B, Cunningham J, Marsh W. Endoscopic management of biliary fistulas with small caliber stentes. Am J Gastroenterol 1990; 85 (6): 705.

Referencias

• 10. Jorge A, Díaz M, Lorenzo J. Choledochoduodenal fistulas. Endoscopy 1991; 23: 76.
• 11. Naga M, Mogawer M. Choledochoduodenal fistula: a rate sequel of duodenal ulcer. Endoscopy 1991; 23: 307.
• 12. Nakano T, Yabuta I. Clinical evaluation of choledochoduodenal fistula near the duodenal papilla association with separate openings of the pancreatic and biliary ducts. Nippon -Shokakibyo-Gakkai-Zasshi 1994; 91 (1): 57.
• 13. Sheu B, Shin J, Lin X. Clinical analysis of choledochoduodenal fistula with cholelithiasis in Taiwan: assessment by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Am J Gastroenterol 1996; 91: 122.
• 14. Blumgart LH. Cirugía del hígado y de las vías biliares. 1ª ed. Buenos Aires: Panamericana; 1990; p. 905.
• 15. Schwartz SI, Ellis H. Maingot’s abdominal operations. 5ª ed. Englewood Cliffs: Prentice Hall; 1990; p. 1463.
• 16. Nyhus LL, Baker R. Mastery of surgery. 2ª ed. Boston: Little, Brown and Company; 1992, p. 920, 968.
• 17.Yamada T, Alpers D. Textbook of gastroenterology. 2ª ed. Philadelphia: JB. Lippincot Company; 1994; 2212.

Autores

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JUAN CARLOS ADRADA. Cirujano; residente de Cirugía Gastrointestinal, Instituto Nacional de Cancerología.
JAIME ALVARADO BESTENE. Profesor Titular de Medicina Interna y Gastroenterología; Decano Académico,. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.
ALBIS CECILIA HANI DE ARDILA. Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterología, Pontificia Universidad Javeriana; Jefe, Unidad de Gastroenterología, Hospital de San Ignacio.
ALBERTO RODRIGUEZ VARON. Profesor Asociado de Medicina Interna y Gastroenterología, Hospital de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana.