Helicobacter Pylori: Acciones Sobre la Bacteria

1. Interfieren con sistemas específicos y necesarios de la bacteria. Inhiben la ureasa, la cual es necesaria para la colonización de la bacteria; bloquean la ATPasa-P, enzima fundamental para la obtención de energía por la bacteria.
2. Tienen actividad antibacteriana directa contra H. pylori. La CIM50 contra H. pylori es de 3,1 µg/ml a 12,5 µg/ml para lanzoprazole, lo cual es comparable a la del bismuto.
3. H. pylori sobrevive en pH entre 4 y 8, mientras la síntesis proteica ocurre entre 6 y 8; de esta manera, con un pH entre 4 y 6, H. pylori no se divide, no se replica ya que, tanto la claritromicina como la amoxicilina requieren para ser efectivos, que la bacteria esté en crecimiento activo, o sea, en su fase replicativa. Las bacterias que están en la fase no replicativa son resistentes a estos antibióticos. Los bloqueadores de la bomba, al elevar el pH, pueden facilitar la fase replicativa e incrementar la acción de los antibióticos.

Acciones sobre los Antibióticos

1. La mayoría de los antibióticos (amoxicilina-claritromicina), son lábiles al ácido; al elevar el pH gástrico, se tornan más estables. Por ejemplo, la concentración mínima de amoxicilina y claritromicina que inhiben el crecimiento de 50% de H. pylori disminuye 10 veces cuando el pH incrementa de 5,5 a 7.
2. Al disminuir el volumen del jugo gástrico, incrementan la concentración intragástrica de los antibióticos.
3. Disminuyen la viscosidad del moco gástrico incrementando el suministro de los antibióticos a la bacteria.

Son muchos los estudios que han comparado las dosis mayores de los bloqueadores de la bomba de protones (lanzoprazole 60 mg, omeprazole 40 mg) con dosis inferiores y recomendadas usualmente. Buda y colaboradores (12) en un estudio aleatorizado encontraron que el lanzoprazole suministrado en dosis de 30 mg cada 12 horas era superior para lograr la erradicación de la bacteria que si se suministraban 15 mg cada 12 horas (88 vs. 76%), en combinación con amoxicilina y claritromicina.

Suministrando los mismos antibióticos, Lamouliatte y colaboradores (13) encontraron que el pantoprazole, suministrado a dosis de 40 mg cada 12 horas, era superior (81%) a cuando se suministró una vez al día (59%). La evidencia está clara y basados en los múltiples estudios realizados hasta el momento, el Consenso de Maastricht (14) recomienda que, en las terapias triples que incluyen dos antibióticos y un bloqueador de la bomba de protones, éstos se deben suministrar en dosis dobles cada doce horas.

¿A mayor tiempo, mejor?

Este es uno de los tópicos que se han estudiado más profundamente en los últimos años. De hecho, es obvio que entre menos dure el tratamiento mejor va a ser el cumplimiento de los pacientes y, por tanto, la respuesta favorable se incrementará. La mayoría de los estudios ha confirmado que una semana de tratamiento es suficiente en la terapia triple que utiliza BBP (15), pero, puede haber algunas excepciones que son potencialmente debidas a diferencias regionales o al tipo de patología por la que se suministra el tratamiento.

Los siguientes estudios no mostraron un beneficio significativo si las drogas se suministraban en forma prolongada: en España (16), con el esquema omeprazole, claritromicina y amoxicilina, 6 vs. 12 en el tratamiento de la úlcera péptica; en Italia (17), con el esquema ranitidina, bismuto citrato y claritromicina, 7 vs. 14 días; en Estados Unidos (18), con lanzoprazole, claritromicina y amoxicilina, 10 vs. 14 días; en Alemania (19), con pantoprazole, claritromicina y amoxicilina, 7 vs. 14 días; en Croacia (20), con omeprazole, claritromicina y metronidazol; y en un estudio preliminar en Colombia (21), utilizando lanzoprazole, claritromicina y amoxicilina por 7 días vs. lo encontrado en este protocolo durante 10 días.

Basados en las evidencias científicas obtenidas después del análisis de muchos trabajos de investigación a través del mundo, nos permitimos sugerir-como lo hizo recientemente Unge (9)- que en los esquemas terapéuticos que emplean un BBP asociado a dos antibióticos, la duración ideal es de 10 días; ni los tratamientos más prolongados (10) ni los más cortos (22) son benéficos para curar la infección.

¿El empleo de mayor número de antimicrobianos es mejor?

Muchos autores se han esforzado por encontrar esquemas terapéuticos que involucren cuatro y hasta cinco agentes antimicrobianos, intentando incrementar la tasa de erradicación, de disminuir el tiempo de suministro, o de establecer un esquema de segunda línea eficaz para cuando falle el esquema primario de elección. Hasta el momento, no existen datos convincentes que soporten la noción que el empleo de más de tres agentes antimicrobianos sea superior como tratamiento de elección de primera línea contra H. pylori (9-11).

Daskalopous y colaboradores (24) usando cinco drogas (BBP, bismuto, metronidazol, tetraciclina y roxitromicina) encontraron una tasa alta de erradicación (92%) que no fue superior a lo obtenido con terapias triples con algunos de los mismos constituyentes del esquema. Hosking y colaboradores (25) introdujeron el esquema cuádruple con BBP, bismuto, metronidazol y tetraciclina y demostraron que era altamente eficaz utilizado como terapia de primera línea, pero los pacientes tenían que tomar un gran número de tabletas al día durante una semana. De hecho, entre más agentes antimicrobianos se empleen, mayores van a ser los efectos adversos y menor el cumplimiento del tratamiento.

¿Es el tratamiento costo/efectivo en la práctica diaria?

Quizás uno de los estudios más representativos que se han realizado para responder este interrogante fue el elaborado por Vakil y colaboradores (26). Encontraron que el costo es dominado por los casos que fallan en erradicar la bacteria, pero no por el costo inicial del tratamiento. De esta manera, los esquemas terapéuticos altamente eficaces como los que utilizan BBP, claritromicina y amoxicilina generan una relación costo/beneficio muy favorable y, en términos generales, los regímenes terapéuticos que se asocien con tasas de erradicación de menos de 90% no son costo/efectivos en la práctica diaria.

En Colombia, en nuestro criterio, los esquemas terapéuticos que han demostrado ser eficaces son bastante costosos para la población general y creemos que son muy pocas las personas que tienen la capacidad económica suficiente para poder adquirir este tipo de tratamiento; por eso, son tan significativos los esfuerzos informados por Otero y colaboradores (27) que, empleando drogas económicamente más favorables, obtuvieron adecuadas -aunque no ideales- tasas de erradicación.

¿La eficacia del tratamiento depende del tipo de enfermedad?

Se han realizado análisis bien fundamentados de varios estudios publicados, comparando la eficacia del tratamiento en los pacientes con úlcera duodenal, úlcera gástrica y dispepsia no ulcerosa (11). Nuestro grupo encontró que los pacientes con dispepsia no ulcerosa tenían tasas de erradicación inferior a los pacientes con úlcera duodenal, 83,6% vs. 93,2% (23). Haciendo un análisis de 8 estudios realizados en el mundo (11), podemos concluir que los pacientes con úlcera péptica y, primordialmente, con úlcera duodenal tienen tasas superiores de curación que los pacientes con dispepsia no ulcerosa y, entre éstos, los pacientes con gastritis folicular también responden peor.

Finalmente, como lo anotamos en la introducción, a pesar de la enorme investigación sobre esta curiosa bacteria, son las incertidumbres más que las certezas, lo que se tiene sobre la realidad de este peculiar micro-organismo.

Para comenzar y a pesar de ser la infestación crónica más prevalente en el mundo, sigue siendo una incertidumbre el modo exacto de transmisión tanto para la primoinfección como para la reinfección; si no conocemos la manera de transmisión, tampoco podemos diseñar las maniobras epidemiológicas eficaces que nos permitan ejecutar estrategias adecuadas para prevenir el desarrollo de las temibles consecuencias clínicas de la infección.

Además, si no conocemos la manera de transmisión de la bacteria, no poseemos el mecanismo ideal reconocido en todo el universo para el control de las enfermedades infecciosas, ya que ni la vacunación más segura y efectiva, ni ningún esquema antimicrobiano supera desde todos los puntos de vista (costo/beneficio, efectos adversos, etc.) a las medidas epidemiológicas preventivas contra los agentes infecciosos para evitar el desarrollo de los procesos mórbidos que eventualmente inducen.

Otra incertidumbre bastante preocupante es conocer realmente el impacto que sobre la historia natural de la úlcera duodenal ejerce la erradicación de la bacteria ya que, basados en el entusiasmo inicial y haciendo seguimientos no muy prolongados, nos atrevimos a decir que “erradicar la bacteria era erradicar la enfermedad”.

Sin embargo, un estudio publicado recientemente por un verdadero grupo de expertos en la materia como Laine y colaboradores (28), donde analizaron con todo el rigor científico y metodológico a través de la técnica estadística del metaanálisis todos los estudios adecuadamente diseñados publicados en Estados Unidos sobre la recidiva de la úlcera duodenal en pacientes a quienes se les había erradicado eficazmente la bacteria y se había logrado la cicatrización de la úlcera, una recurrencia de la enfermedad en 20% de los pacientes, experiencia que estoy seguro muchos de nosotros en la práctica diaria estamos viendo cada día en forma cada vez más frecuente, evidencia que nos presiona a buscar otros eventos aún no descritos que nos ayuden a entender el carácter recidivante de esta enfermedad.

Otra incertidumbre bastante representativa es que no conocemos cuál sería el impacto que sobre la incidencia del cáncer gástrico tendría la erradicación de la bacteria; el diseño y ejecución de este protocolo en grandes poblaciones tendría tantas dificultades para su desarrollo que es casi un imposible.

Para terminar, no menos complejo es el hecho de que científicos como Blasser (1) le reconocen a la bacteria efectos benéficos para la salud de los individuos; por ejemplo, protección contra el reflujo gastroesofágico, el desarrollo de epitelio de Barrett y del desarrollo de cáncer gastroesofágico. Es indudable que la identificación y solución de estas incertidumbres y muchas otras no enunciadas acá van a contribuir significativamente a entender más eficazmente la razón de existir de esta innovadora y peculiar bacteria.

Referencias

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