Tratamiento en Dispepsia Funcional

Para una enfermedad de la cual no se conoce con claridad su fisiopatología, se dificulta practicar las modificaciones respectivas, haciendo que la aproximación terapéutica sea insatisfactoria.

Desarrollar una relación médico-paciente sólida. Esta se inicia con el simple hecho de escuchar al paciente y hacer una historia clínica y un examen físico completo que incluya evaluar adecuadamente los cambios recientes de dieta y de consumo de medicamentos; explorar los posibles factores estresantes disparadores como estrés laboral, familiar, económico y personal.

• Siempre debe explicársele al paciente que la dispepsia funcional es una entidad reconocida, orientando y aliviando su posible cancerofobia y evitando la sobreinvestigación.
• Educarlo, haciendo una explicación sencilla sobre la patogénesis y tranquilizándolo sobre su no progreso o posible relación con enfermedades orgánicas serias.
• Enfatizar que la mayoría no tiene daño psicológico, a menos que el paciente así lo reconozca.
• Se deben, desde el principio, reconocer las características recurrentes de la enfermedad, aclarando los objetivos y expectativas del tratamiento y enfatizando que el médico no puede curar, puede asistir.
• El médico debe hacer psicoterapia superficial, incluso puede requerirse el concurso de un psicólogo o psiquiatra, consejero familiar o trabajador social, teniendo presente el contar con una buena relación médico-paciente; de lo contrario, él mismo puede interpretarlo como rechazo del terapeuta.
• El paciente debe ser conciente de los controles periódicos, haciéndolo regularmente en busca de cambios en su cuadro clínico.
• Otro objetivo adicional es hacer que se acostumbre a convivir con su enfermedad y modificar su estilo de vida; se debe iniciar con consejos en medidas higiénico-dietéticas, partiendo de la revisión de la dieta y de los medicamentos que puedan actuar como desencadenantes con su respectiva exclusión. “No comer lo que le trastorne” a menos que el paciente demande una dieta específica para irse feliz.
• Aconsejarle que evite el alto consumo de especias, al igual que disminuir el consumo de bebidas no alcohólicas (por ejemplo, café), alcohol y tabaco; aunque no se tienen evidencias objetivas ni hay trabajos científicamente establecidos, suelen ayudar a disminuir sus síntomas.
• En algunos, llevar un diario de alimentación puede ser útil, anotando los alimentos ingeridos, el nivel de síntomas y haciendo un registro de las actividades; esto sugiere que los alimentos o los factores de estrés de vida pueden actuar como precipitantes de los síntomas.
• Dar consejos para disminuir el estrés que van desde un buen comer, hacer ejercicio, retomar algún hobbie abandonado, mejorar los hábitos de sueño e, incluso, terapias de conducta como la meditación.

Terapia Farmacológica:

Su papel no se ha definido en detalle, haciendo que entidades como la F.D.A. no apruebe fácilmente agentes con esta indicación: los estudios terapéuticos dan una mezcla de resultados conflictivos, debido a la alta respuesta a placebos (30-60%), lo cual dificulta la evaluación de los diferentes medicamentos; adicionalmente, por ser su evolución de recurrencia-mejoría, la respuesta se puede deber a su curso normal, sin olvidar que la recuperación completa es inusual (37).

Se recomiendan períodos cortos de medicaciones, desestimando su uso crónico o continuado.

Los medicamentos usados se presentan a continuación:

Antiácidos: medicados o autoprescritos, se usan con mucha frecuencia, especialmente a necesidad; tienen la ventaja de ser seguros y fácilmente disponibles; estudios controlados demuestran pocas evidencias de ser mejor que el placebo (38). Estudios comparativos de antiácidos con bajas dosis de los antagonistas H2 han mostrado que éstos son superiores en el alivio rápido del dolor (39).

Antagonistas de los receptores H2: se han usado la cimetidina, la ranitidina, la famotidina y la nizatidina, los cuales se han recomendado suministrarlos en dosis divididas, a pesar de que los estudios no son concordantes.

Los metaanálisis muestran globalmente ventajas estadísticas sobre el placebo; posiblemente, puede haber un subgrupo que responde mejor. Aún no se ha establecido, ya que la población sometida a estudio no es homogénea (38, 40).

El uso de dosis bajas de famotidina y ranitidina han sido benéficas, en especial, para la profilaxis de la dispepsia principalmente nocturna (39).

Con el uso de la cimetidina, los hallazgos han sido inconsistentes (41).

Otros antisecretorios, como la pirenzepina, ha dado resultados dispares; algunos estudios muestran respuesta y otros no. En el caso de los inhibidores de la bomba de protones, algunos estudios sugieren una mejoría sintomática de los pacientes con dispepsia tipo úlcera, comparado con la ranitidina, como en el caso de lanzoprazol (42).

Otros medicamentos como el sucralfato, al igual que con los anteriores, muestran discordancia en sus resultados.

Terapia anti-H. pylori: como nos referimos anteriormente, el papel de H. pylori en la dispepsia funcional está por aclararse: en consecuencia, la efectividad de la erradicación del mismo también se ve cuestionada. Las personas que cuestionan el mismo, además, opinan que el costo en un país pobre como el nuestro, que tiene una alta tasa de infección debe ser evaluada más aún con el riesgo de los posibles efectos adversos.

En la Semana Americana de las Enfermedades Digestivas llevada a cabo en mayo de 1997, se revisó el consenso del Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de 1994; asumieron que partiendo de la base de que la mitad de la población del mundo está infectada por H. pylori, se recomienda solamente tratar a los pacientes con úlcera duodenal o gástrica activa o documentada, complicada o no.

El grupo europeo de estudio de H. pylori, en su informe del consenso de Maastricht (36), estableció guías sobre el manejo del mismo por parte del médico general y del especialista; los pacientes con enfermedad ulcerosa-péptica con infección deben ser tratados. Adicionalmente, en el ámbito de cuidado primario, el paciente dispéptico menor de 45 años, sin síntomas de alarma, se recomiendan estudios no invasores (serología o pruebas respiratorias) y si es positivo debe ser tratado.

Un estudio reciente indica que los pacientes con dispepsia, H. pylori-positivos, que fuman más de diez cigarrillos al día o tienen antecedentes familiares de úlcera péptica, presentan una mayor probabilidad para su desarrollo futuro; por tanto, se podrían beneficiar de su erradicación de manera empírica (43).

En el ámbito del especialista, las indicaciones se amplía a los pacientes con dispepsia funcional en quienes ninguna otra posible causa de sus síntomas se haya identificado luego de una investigación completa, incluida endoscopia, ultrasonido y otros exámenes de ser necesarios, los pacientes con linfoma MALT de bajo grado y aquéllos con gastritis con severa anormalidad macro o microscópica, requieren también su erradicación.

Se recomienda que el manejo debe ser simple, bien tolerado y con tasas de erradicación mayores de 80%, con terapia triple por siete días basada en inhibidor de bomba de protones y dos de los siguientes medicamentos: claritromicina, amoxicilina y nitroimidazol (metronidazol y tinidazol).

El Consenso del Pacífico Asiático, área donde los servicios de salud son limitados, reunido en agosto de 1997, recomienda su erradicación ante enfermedad ulcerosa-péptica demostrada, uso prolongado de AINES, cáncer gástrico y pacientes con dispepsia sin signos de alarma que, luego de 2-4 semanas con tratamiento empírico (antisecretorio o procinético), no han respondido o recurren precozmente y en los que luego de pruebas no invasoras se ha informado positivo para H. pylori; pero, nuevamente falta evaluar su eficacia y costo-beneficio (44-45).

Los procinéticos-antagonistas dopaminérgicos tienen la ventaja de aumentar la presión del esfínter inferior del esófago y mejorar la motilidad del tracto gastrointestinal superior, la cual se ha demostrado estar alterada en la dispepsia funcional. La metoclopramida y las otras ortopramidas tienen la desventaja de sus efectos adversos, principalmente, del sistema nervioso central lo que motiva su manejo con precaución. Esto no ocurre con la domperidona, la cual ha sido usada con más seguridad en la evaluación llevada a cabo por Talley et al. Encontró sólo mejoría significativa en 1 de 11 estudios (38).

La cisaprida, por su efecto agonista de serotonina 5 HT 4 y liberación local de acetilcolina en todo el tracto gastrointestinal, puede generar mejoría sintomática sin menospreciar la posible coexistencia de la dispepsia funcional y el síndrome de intestino irritable entre 30 y 90% de los pacientes. Este medicamento haría un aporte adicional. Los estudios han mostrado una ventaja significativa frente al placebo de 60-90% vs. 5-60% (38), independiente de la presencia o no de gastritis histológicamente demostrada (46).

Estudios comparativos con ranitidina han arrojado resultados similares, pero, con la cisaprida algunos trabajos han mostrado mayor reducción del dolor epigástrico y la distensión abdominal con una menor recurrencia de los síntomas (47).

Con la ventaja de presentar menores efectos adversos, la hace una de las terapias de primera línea sin olvidar que el mecanismo de mejoría no es claro y no está confinado a los pacientes con gastroparesia o dispepsia de tipo dismotilidad, ni hay correlación entre la mejoría sintomática y la mejoría del vaciamiento gástrico.

Otros procinéticos, como la eritromicina (agonista de la motilina) y los agonistas colinérgicos (como el betanecol) no han sido completamente evaluados para esta indicación. Estudios recientes han mostrado las bondades del antagonista de la 5-hidroxitriptamina ondasetron y, por su efecto procinético, (ortopramida) también la levosulpirida (48).

Adicionalmente, se han usado otros medicamentos para mejorar las condiciones concomitantes, como la amitripilina y la imipramina en caso de depresión coincidente o insomnio, y los ansiolíticos (49).

Existe un grupo misceláneo de medicamentos que se han usado con resultados contradictorios unos y otros con buena respuesta frente al placebo, como son: trinitrato de glicerilo por su efecto inhibitorio de óxido nítrico sintetasa, el agonista periférico kappa fedotozina y la mianserina (50-52).

Partiendo de la base de que pocas drogas han establecido su beneficio, la elección depende de cuáles síntomas son predominantes para el manejo de los mismos. En el caso de presentar incomodidad epigástrica (antes que dolor), distensión y náuseas, los procinéticos han demostrado una mayor utilidad; pero, si el dolor epigástrico es el síntoma predominante, se recomienda el uso de antisecretorios (53) pues, son seguros y han mostrado ventajas sobre el placebo en los metaanálisis disponibles.

Queda por aclarar, en el futuro, sobre el H. pylori: su papel causal o casual en la dispepsia funcional.

Si nos encontramos ante una enfermedad cuyo pronóstico se sabe que, al cabo de los cinco años después de la primera consulta, todavía 70% permanece sintomáticos, engendra una atmósfera de oscurantismo que no nos puede abatir.

Debemos hacer énfasis ante el paciente que el médico no puede curar pero sí puede ayudar, y que el objetivo del paciente y del médico debe estar en cambiar el estilo de vida, antes que buscar una panacea farmacológica.

Esperamos todos que, en el futuro, este panorama todavía en penumbras en poco tiempo sea más claro, así como ocurrió en la enfermedad ácido-péptica con el descubrimiento del papel etiológico de H. pylori.

DR. EMIRO ALFONSO MEISEL CH.

Gastroenterólogo Clínico. Universidad de Caldas. Médico Coordinador. Unidad de Endoscopias. Hospital Universitario San Jorge. Pereira.

Bibliografía

• 1. Talley NJ. Non-ulcer dyspepsia. In: Yamada T. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: JB Lippincott Company 1995: p1446-55.
• 2. Talley NJ, Phillips SF. Non-ulcer dyspepsia: potential causes and pathophysiology. Ann Intern Med 1988;108: 865-77.
• 3. Severens JL, Laheij RJF, Jansen JBMJ, Van Der Lisdonk EH. Estimating the cost of lost productivity in dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 919-23.
• 4. Richter JE. Dyspepsia: organic causes and differential characteristics from functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1991; 26 (Suppl. 182): 43-54.
• 5. Talley NJ, Colins-Jones D, Koch KL, Koch M, Nyrén O, Stanghellini V. Functional dyspepsia: a classification with guidelines for management. Gastroenterol Int 1991; 4:145-60.
• 6. Armstrong D. Helicobacter pylori infection and dispepsia. Scand J Gastroenterol 1996;31(Suppl 215):38-47.
• 7. Ceballos J, Gutiérrez O, Angel A, Cienfuegos A. Trastornos funcionales del tracto digestivo. Rev Colomb Gastroenterol 1997; XII: 114.
• 8. Agreus L, Svardsudd K, Nyren O, Tibblin G. Irritable bowel syndrome and dyspepsia in the general population: overlap and lack of stability over time. Gastroenterology 1995; 109(3): 671-80.
• 9. Knill-Jones RP. Geographical difference in the prevalence of dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1991; 26(Suppl) 182: 17-24.
• 10. Son HJ, Rhee PL, Kim JJ, Koh KC, Paik SW, Rhee JC. Hypersensitivity to acid in ulcer-like functional dyspepsia. Korean J Intern Med 1997; 12(2): 188-92.
• 11. Mertz H, Fullerton S, Naliboff B, Mayer EA. Symptoms and visceral perception in severe functional and organic dyspepsia. Gut 1998; 42(6): 814-22.
• 12. Bonapace ES, Parkman HP, Fisher RS. Edrophonium provocative testing during electrogastrography (E.G.G.): effects on dyspeptic symptoms and the E.G.G. Dig Dis Sci 1998; 43(7): 1494-500.
• 13. Salet GA, Samson M, Roelofs JM, Van Berge Henegouwen GP, Smout AJ, Akkermans LM. Responses to gastric distension in functional dyspepsia. Gut 1998; 42(6): 823-29.
• 14. Gorard DA, Dewsnap PA, Medbak SH, Perry LA, Libby GW, Farthing MJ. Central 5-hydroxytryptaminergic function in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 1995; 30(10): 994-9.
• 15. Jorgensen CS, Bach FW, Christiansen PM, Raundhal V, Ostgaard SE, Ekman R. Reduced concentration of beta-endorphin in cerebrospinal fluid and reduced pain tolerance in patients with functional dyspepsia. Ugeskr 1995; 157(2): 166-9.
• 16. Jonsson BH, Uvnas-Moberg K, Theorell T, Gotthard R. Gastrin, cholecystokinin, and somatostatin in a laboratory experiment of patients with functional dyspepsia. Psychosom Med 1998; 60(3): 331-7.
• 17. Barbera R, Feinle C, Read NW. Abnormal sensitivity to duodenal lipid infusion in patients with functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7(11): 1051-57.
• 18. Quartero AO, De Wit NJ, Lodder AC, Numans ME, Smout AJ, Hoes AW. Disturbed solid-phase gastric emptying in functional dyspepsia: a meta-analysis. Dig Dis Sci 1998; 43(9): 2028-33.
• 19. Hveem K, Svedak S, Hausken T, Berstad A. Effect of mental stress and cisapride on autonomic nerve functions in functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1998; 33(2): 123-7.
• 20. Pfaffenbach B, Adamek RJ, Bartholomaus G, Wegener M. Gastric dysrytmias and delayed gastric emptying in patients with functional dyspepsia. Dig Dis Sci 1997; 42: 2094-3099.
• 21. Marshall BJ. Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994; 89 s: 116-28.
• 22. Ching CK, Wong BCY, Lam SK, Ong LY, Coracci A. Non-ulcer dyspepsia and cytotoxin-producing Helicobacter pylori (HP) strains: are they related? Gastroenterology 1995; 108: A 70.
• 23. Fock KM, Khoo TK, Chia KS, Sim CS. Helicobacter pylori infection and gastric emptying of indigestible solids in patients with dysmotolity-like dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl 7): 676-80.
• 24. Stanghelli V, Tosetti C, Paternico A et al. Risk indicators of delayed gastric emptying of solids in patients with functional dyspepsia. Gastroenterology 1997; 110: 1036-42.
• 25. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR. Smoking, alcohol and nonsteroidal anti-inflamatory drugs in outpatients with functional dyspepsia and among dyspepsia groups. Am J Gastroenterol 1994; 89(4): 524-28.
• 26. Tebaldi M, Heading RC. Clinical economics review: functional (non-ulcer) dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 11-9.
• 27. Talley NJ. Functional gastroduodenal disorders. In: Drossman D.E. The functional gastrointestinal disorders. Little, Brown Co; 1994. p77-113.
• 28. Fass R, Fullerton S, Naliboff B, Hirsch T, Mayer EA. Sexual dysfunction in patients with irritable bowel syndrome and non-ulcer, dyspepsia. Digestion 1998; 59: 79-85.
• 29. Wilhemsen I, Haug TT, Ursin H, Berstad A. Discriminant analysis of factors distinguishing patients with functional dyspepsia from patients with duodenal ulcer. Dig Dis Sci 1995; 40(5): 1105-11.
• 30. Peters JH, De Meester TR. Gastroesophageal reflux. Surg Clin North Am 1993; 73: 1119-43.
• 31. Koch M, Capurso G. Functional dyspepsia: should a biliary dyspepsia subgroup be recognized asa methodological approach? Ital J Gastroenterol 1996; 28(5): 261-8.
• 32. Talley NJ. Dyspepsia and heartburn: a clinical challenge. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11: 1-8.
• 33. Soll AH. Duodenal ulcers and drug therapy. In: Sleisenger M, Fordtran J. Gastrointestinal diseases. W. Saunders Co., 1989; p.814.
• 34. Malaty HM, Kim JG, El-Zimaity HMT, Graham DY. High prevalence of duodenal ulcer gastric cancer in dispeptic patients in Korea. Scand J Gastroenterol 1997; 32(Suppl 8): 751-4.
• 35. Wiklund J, Glise H, Jernald P, Carlsson J, Talley NJ. Does endoscopy have a positive impact on quality of life in dyspepsia? Gastrointest Endosc 1998; 47: 449-54.
• 36. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection the Maastricht concensus. Report of The European Helicobacter pylori Study Group. Gut 1997; 41(1): 8-13.
• 37. Hallas J, Bytzer P. Screening for drug related dyspepsia: an analysis of prescription symmetry. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 27-32.
• 38. Talley NJ. Drug treatment of functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1991; 26(Suppl 182): 47-56.
• 39. Netzer P, Brabetz-Hofliger A, Brundler R, Flogerzi B, Husler J, Halter F. Comparison of the effect of the antiacid rennie vs. low-dose H2-receptor antagonist (ranitidine, famotidine) on intragastric acidity. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12(4): 337-42.
• 40. Farup PG, Wetterhus S, Osnes M, Ulshagen K. Ranitidine effectively relieves symptoms in a subset of patients with functional dyspepsia. Scand J Gastroenterol 1997; 32 (Suppl 8): 755-59.
• 41. Finney JS, Kinnersley N, Hughes M. O’Bryan-Tear CG, Lothian J. Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetics compounds in functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 1998; 26(4): 312-20.
• 42. Jones RH, Baxter G. Lanzoprazole 30 mg daily versus ranitidine 150 mg b.d. in the treatment of acid-related dyspepsia in general practice. Aliment Pharmacol Ther 1997; 11(3): 541-6.
• 43. Asante MA, Mendall MA, Northfield TC. Which Helicobacter pylori positive dyspeptics are likely to respond syntomatically to empirical H. pylori erradication? Eur J Gastroenterol Hepatol 1998; 10: 265-78.
• 44. Lee J, O’Morain C. Who should be treated for Helicobacter pylori infection? A review of concensus conferences and guidelines. Gastroenterology 1997; 113(6 Suppl.): S99-106.
• 45. Talley NJ, Lam SK, Goh KL, Fock KM. Management guidelines for uninvestigated and functional dyspepsia in the Asian-pacific region: first Asian Pacific working party on functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 1998; 13(4): 335-53.
• 46. Yeoh KG et al. Effect of cisapride on functional dyspepsia in patients with and without hystological gastritis: a double-blind placebo-controled trial. J Gastroenterol Hepatol 1997; 12: 13-8.
• 47. Carvalhinhos A, Fidalgo P, Freire A, Matos L. Cisapride compared with ranitidine in the treatment of functional dyspepsia. Eur J Gastroenterol Hepatol 1995; 7(5): 411-7.
• 48. Song CW, Chun HJ, Kim CD, Ryu HS, Choe JG, Hyun JH. Effects of levosulpiride in patients with functional dyspepsia acompanied by delayed gastric emptying. Korean J Intern Med 1998; 13(1): 15-21.
• 49. Mertz H, Fass R, Kodner A, Yan-Go F, Fullerton S, Mayer EA. Effect of amytryptiline on symptoms, sleep, and visceral perception in patients with functional dyspepsia. Amer J Gastroenterol 1998; 93(2): 160-5.
• 50. Tanum I, Malt UF. A new pharmacologic treatment of functional gastrointestinal disorder. A double-blind placebo-controled study with mianserin. Scand J Gastroenterol 1996; 31(4): 318-25.
• 51. Read NW, Abitbol JL, Bardham KD, Whorwell PJ, Fraitag B. Efficacy and safety of the peripheral kappa agonist fedotozine versus placebo in the treatment of functional dyspepsia. Gut 1997; 41(5): 664-8.
• 52. Gilja OH, Hauken T, Bang CJ, Bertad A. Effect of glyceryl trinitrate on gastric accomodation and symptoms in functional dyspepsia. Dig Dis Sci 1997; 42(10): 2094-9.
• 53. Hu WH, Talley NJ- Functional (non-ulcer) dyspepsia: unexplained but no unmanageable. Med J Aust 1998; 168(10): 507-12.