Editorial: A Propósito de la Humanización de la Atención en Salud

Humanización de Atención en Salud

With Regard to the Humanization of Health Care

Con este escrito pretendo incitar a la reflexión acerca de crear conciencia y hacer visible la necesidad de humanizar la atención en salud, independiente de la profesión que se ejerza: medicina, enfermería, odontología, nutrición, y farmacia entre otras.

A continuación cito algunos apartes del libro “La Medicina como Institución entre la voracidad y el suicidio” de mi autoría y publicado por la Academia Nacional de Medicina de Colombia, pero que a pesar de haber sido publicado en 2005 continúa siendo de la mayor actualidad.

La atención y el cuidado de la salud, sin hacer referencia solo a la práctica médica, están sufriendo los embates de la globalización, la comercialización, la exigencia de productividad y la deshumanización.

Teniendo ésta que ver con la atención  en salud de quien sufre, del paciente, del ser humano, no puede permitir dejarse arrastrar por políticas, por intereses económicos, por la desesperanza, y por la pérdida de la virtud y de lo que originariamente debiera ser su razón de ser. Nos encontramos así ante una situación de degeneración del papel que desempeña el médico en la comunidad. Pasa de ser quien cura, quien atiende, consuela, a ser quien genera dividendos.

Se desdibuja, entonces, la figura del médico caritativo, con gran sentido de humanitarismo, del médico íntegro, del que hace lo mejor por su paciente, para encontrarnos con una figura manipulada, obligada a velar por los intereses de otros y no precisamente por el interés médico de sus pacientes, lo que significa un costo muy alto, social y ético para la medicina.

¿Qué se ha perdido cuando el paciente apela a la ley para sentirse protegido?

Quiero plantear en este editorial una serie de interrogantes a manera de reflexión acerca de la razón por la cual el médico se ha visto abocado a ejercer, además de una medicina defensiva, una medicina cuya finalidad, que no la única, es la protección del paciente, potencial enemigo? ¿Qué se ha perdido cuando el paciente apela a la ley para sentirse protegido? ¿Lo hace para defenderse del médico a quien percibe como posible enemigo? ¿Es normal y sana esta relación? ¿La relación que se ventila en la actualidad significa sólo una relación comercial, un contrato de prestación de servicios?

Si es así, el “cliente” compra un producto – la atención médica y el “proveedor” vende un servicio – la atención médica.

En esa transacción comercial, en esa compraventa, no caben sentimientos, ni humanitarismo, caridad, ni comprensión de quien vende el servicio, esto es, el médico. Pero en el otro extremo, tampoco es posible que se generen sentimientos de confianza, de respeto, de admiración y de gratitud.

Dado que el “cliente” no está pagando caridad, ni confianza, entonces el proveedor podría estar obligado a brindar una atención en salud correspondiente a lo estrictamente comprado. Porque si estamos hablando de transacciones comerciales recordemos que éstas son frías, calculadoras y por supuesto, rentables.

Al introducirle exigencia de rentabilidad a una relación tradicionalmente de confianza, de humanitarismo, se está perdiendo el principio que debe primar en la relación médico – paciente sin intermediarios, sin desconfianza.

Se está olvidando que la medicina es un servicio, no una mercancía y por consiguiente no es susceptible de ejercerse como un comercio, porque no se vende salud, se cuida la salud, se vela por la salud.

¿Pero qué origina el deterioro de la relación médico – paciente?

¿Por qué se percibe la figura del médico desde otra óptica? ¿Por qué se convirtió en proveedor, en contratista?, Y, si es consciente de ese cambio, ¿por qué lo ha permitido? Podría proponer aquí que esa modificación pudiera deberse a la evolución misma de la medicina y esto, a pesar de ser preocupante, no tendría implicaciones tan severas como sí las tendría en el caso de que este cambio fuese consecuencia de o tuviese que ver, con el actuar del médico.

Éste parece haber perdido su norte, sus valores, sus principios, es decir, sus virtudes, y por lo tanto, habría dejado de cumplir las expectativas de sus pacientes en detrimento de la credibilidad, de la confianza que éste les transmite.

Por otro lado, se podría pensar que este cambio se debe a que la sociedad evoluciona, a que estamos en la era de la globalización del conocimiento, una época que favorece la disminución de las barreras entre un pueblo que había sido por tradición médicamente ignorante y uno con más capacidad de informarse, de consultar, conocedor de sus derechos y cada vez más exigente.

¿El problema nace intrínsecamente de la evolución de la ética y de la sociedad, o es la forma como el médico aprende comportamientos que son propios de esa sociedad que ha evolucionado?

Entonces ¿el problema nace intrínsecamente de la evolución de la ética y de la sociedad, o es la forma como el médico aprende comportamientos que son propios de esa sociedad que ha evolucionado? Porque no podemos perder de vista que el médico forma parte de esa comunidad.

Este cambio, que en su formación y acción, está dando (o mejor ha dado el médico), las modificaciones que se observan en la percepción que del médico y de la medicina tienen el paciente y la sociedad, así como la pérdida de control del médico en la toma de decisiones en lo particular y en el desarrollo de la medicina en lo general, son algunos de los innumerables factores que están llevando a la Medicina a esa difícil situación.

Múltiples factores, intrínsecos y extrínsecos, como son las presiones económicas, la Ley 100 reflejo de una tendencia política neoliberal, la proliferación de médicos y de facultades de medicina, entre otros.

Pero ¿por qué el médico permite, acepta y asume como “normal” esa situación? Por un lado, ¿qué lo ha llevado a entrar en un juego que resiente y que lo deja tan mal posicionado ante la sociedad? De otro lado, ¿qué le ha robado la posibilidad de protestar, de ejercer sus derechos, de hacer respetar sus valores e imponer su interés de hacer el bien, de anteponer el interés del paciente? ¿Qué lo ha debilitado? Y más grave aún, ¿qué lo ha hecho tan vulnerable?

¿qué ha llevado al médico a modificar su actuar en detrimento de su moralidad o de lo que deontológicamente está obligado a hacer?

Si la práctica médica histórica y universalmente ha sido guiada por Hipócrates y regulada por la Estado y por la Sociedad, ¿qué ha llevado al médico a modificar su actuar en detrimento de su moralidad o de lo que deontológicamente está obligado a hacer? ¿Lo hace en forma voluntaria o involuntaria? ¿El ofrecimiento de un incentivo económico es suficiente para modificar su comportamiento, para actuar de manera diferente? Más aún, ¿se atiende en forma indiscriminada a todos los pacientes? ¿Recibe la misma atención en Salud un paciente de pago directo y un paciente del POS? ¿O del régimen subsidiado? ¿Es el dinero que paga “el cliente” lo que hace la diferencia? ¿Se trata solo de una diferencia técnica, logística y no en la atención médica?

Si bien es cierto que no todos los problemas que enfrenta la medicina en Colombia se originan en la Ley 100 de 1993 si es claro que la profundización de los mismos se ha hecho más evidente a partir del establecimiento de ésta, la cual debilita el papel del Estado como proveedor de servicios sociales, en este caso de salud y bienestar, al objetivo perseguido de hacer rentable la atención en salud, de la venta de servicios de salud y la producción de ganancias.

Einstein escribió en su libro “Mi visión del mundo” acerca del Estado y la conciencia individual: “Es una pregunta antigua: ¿cómo debe comportarse el hombre si el Estado lo obliga a ciertas acciones, si la sociedad espera de él cierta actitud que su conciencia considera injusta? La respuesta es fácil: dependes por completo de la sociedad en que vives.

Así que debes someterte a sus leyes.

No tienes responsabilidad por esas acciones, cumplidas bajo coacción irresistible”. Pero, agrega: “Basta decirlo con tanta claridad para comprender cuánto choca una interpretación de este tipo con la conciencia de rectitud.

La coacción exterior puede atenuar en cierto grado la responsabilidad del individuo, pero nunca disculparla del todo”. Y es que Einstein le otorga un valor intrínseco a las instituciones, leyes y costumbres puesto que las reformas morales (las acciones) son el resultado de la conciencia recta de muchos individuos.

Sin embargo, el valor de la reforma se anula si ésta no la asumen a su vez individuos vivos responsables.

¿Hasta dónde va su responsabilidad?

Parafraseando a Einstein, si me lo permiten: ¿puede una Ley (Estado) obligar a un médico a realizar ciertas acciones que, de hecho, su conciencia considera injustas y que podrían ir contra lo que estima ético y moral? ¿Hasta dónde va su responsabilidad? ¿Y hasta dónde puede aceptarse una ley que no está siendo asumida por individuos responsables, y que lo obliga a actuar de un modo diferente? Para eso es importante tener la certeza de que el médico posee las herramientas para conocer y reconocer lo que su conciencia considera justo, injusto, moral o inmoral.

En verdad, la ética como tal recibe una modesta consideración en la mayoría de los casos, al final del pregrado, cuando ya el estudiante ha recibido durante su formación una fuerte influencia de individuos (modelos) vivos responsables –algunos, e irresponsables –otros-, envueltos en una situación a todas luces asfixiante, cuyo entorno se encuentra manipulado por terceros que sólo buscan enriquecerse.

De suerte que estos modelos vivos, actúan acorralados y en medio de un ambiente totalmente contaminado. Un Estado desdibujado en un modelo perverso, una red hospitalaria agonizante y desvencijada; y en el centro un paciente cada vez más desconfiado y exigente.

Es común observar cierto dolor, percibir sentimientos de impotencia, de tristeza, de preocupación e insatisfacción por la forma como se está enseñando y ejerciendo la medicina hoy.

Una pregunta se pasea en todos los escenarios posibles ¿hacia dónde va la medicina? Arriesgo aquí una hipótesis: el estudiante de medicina crece éticamente débil, ya que la medicina en su afán de estudiar el hombre en su complejidad, ha dejado de lado el estudio y enriquecimiento de su espiritualidad. Ha subestimado el estudio de las humanidades.

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Teniendo en cuenta el poco interés que muestran los estudiantes de medicina por la ética, enseñada tradicionalmente:

Es válido proponer que la Bioética se aprenda pensándola desde la educación contemporánea, donde el estudiante desde sus inicios pueda tener en su imaginario su relación con la comunidad, con la sociedad de la cual forma parte.

De otro lado, no se puede desconocer que todo ser racional (también organización, institución, sistema de salud, etc.) aspira a maximizar sus beneficios y reducir sus costos, por lo que el enfoque económico de las relaciones de poder tiene que centrarse justamente en este cálculo de utilidades, además sin que le importe la posible lesión de la autonomía de los demás.

De suerte que entre más racional sea el agente más tenderá a comportamientos parasitarios, y por ende a aumentar y mantener su posición de poder.

Sin duda, uno de los problemas actuales del sistema de salud es que la atención en Salud del paciente está íntimamente relacionada con el margen de rentabilidad que ésta produzca.

Entonces, si tenemos de un lado la presión de convertir la institución de salud en un medio para obtener dividendos, para sí o para terceros, el mercado entra a jugar un papel importante.

La competencia, muchas veces desleal, y la exigencia de otros actores, no del todo ética, obliga a que se modifiquen las reglas del juego, hace que la institución tenga que ser rentable, a toda costa, obliga a que se trabaje, en la mayoría de las instituciones, con los mínimos recursos y estándares de calidad, puesto que lo importante es reducir costos, producir dividendos para sobrevivir como institución.

Visto así pareciera que este cambio fuese bueno para las instituciones de salud.

Aparentemente sí, si olvidamos que nuestra razón de ser es atender a nuestro paciente con lo mejor, con calidad, con prestadores de servicios de salud justamente remunerados. Sin embargo, la realidad es otra, médicos utilizados para generar ganancias.

A pesar del comportamiento de las instituciones, es perentorio no perder de vista que la salud es un derecho fundamental, por conexidad, y una exigencia social, y que por lo tanto no es posible hacer de la salud un negocio rentable, porque por encima de todo está el bienestar del paciente, y el médico deberá velar por corresponder a la fe y confianza que éste deposita en su médico, ya sea asignado por azar o elegido con razón.

El ejercicio de la práctica médica exige respeto, consideración, solidaridad, lealtad y honestidad. Si partimos de la base que la dinámica de la relación médicopaciente ha sufrido una transformación, a todas luces, palpable e irreversible. Es pertinente entonces, aceptar que el cambio ha ocurrido desde la esencia misma de esta relación. En la metáfora paternalista, que duró miles de años, el deber de los médicos frente a los pacientes débiles y vulnerables fue considerado análogo alde un padre frente a un niño débil y vulnerable.

Se esperaba que el médico hiciera lo mejor por su paciente como un padre hace lo mejor por un niño. Pero, aún a pesar de la exigencia de informar al paciente y de tener su consentimiento para actuar, algo de la antigua metáfora permanece: su componente fiduciario.

Una relación fiduciara es aquella que se basa en la fe y la confianza:

Es una relación que requiere que una persona actúe en beneficio de otra más que en su beneficio propio. En la actualidad, la metáfora paternalista es rechazada por la sociedad, aunque mantiene todavía grandes influencias en la forma como interactúan médicos y pacientes.

La metáfora económica

–¿La metáfora neoliberal capitalista?- ha tomado el lugar de la clásica relación paternalista. De tal suerte que cuando la metáfora económica, entra en acción, es el cliente quien tiene el poder, quien exige las explicaciones y quien toma las decisiones.

En el trasfondo de la mayoría de las normas éticas y pronunciamientos legales en materias relacionadas con la medicina, aún se encuentra presente la metáfora fiduciaria.

La metáfora fiduciaria es el supuesto de fondo en los códigos de la ética médica, en las decisiones legales, y en la literatura tanto de la bioética como del bio-derecho. Según las leyes, se espera de los médicos un estándar moral más elevado, dado que son fiduciarios.

El derecho responsabiliza a los médicos por su forma de relacionarse y tratar a sus pacientes. Es posible que ya no se considere al médico como a un padre ni a los pacientes como niños, pero se espera que el médico haga lo mejor para cada uno de sus pacientes.

Tanto la legislación y los pronunciamientos judiciales como los códigos médicos y las normas bioéticas dan testimonio del hecho que siempre se espera que un médico privilegie los intereses de sus pacientes por sobre sus propios intereses. La metáfora profesional y la relación fiduciaria también están vinculadas.

Aceptar que el actuar médico pueda ser guiado no por los valores éticos y principios inherentes a la profesión sino por intereses económicos propios o de terceros y creer utópicamente que esta conducta no lesiona y deteriora su integridad moral y su concepto que de él tiene la sociedad es, a todas luces, negarse a aceptar una realidad aplastante.

Ética moderna, contemporáne

De otro lado, se podría cuestionar, si más que una influencia, que bien podría tildarse de perversa, sería más bien el resultado de una ética moderna, contemporánea, propia de la evolución cultural, que se compadece con los tiempos que vivimos y con toda su problemática actual.

La evolución de los valores morales, de los principios éticos, las modificaciones conductuales y su aceptación por los individuos y las sociedades terminan siendo propias de la comunidad y normas morales aceptadas universalmente.

En consecuencia, el altruismo sería una virtud pasada de moda, mientras que la productividad y la utilidad y ganancia a la hora de administrarsalud, sería lo actual y principalmente aceptado.

Finalmente, pienso que la medicina como ciencia, con todo su esplendor, sus grandes avances científicos y tecnológicos, el poder yla fuerza para manejar la vida y aplazar, o aún vencer, la muerte se ha olvidado de la esencia, ha dejado de lado la razón última: el individuo, el paciente. Visos de soberbia y arrogancia, algunas veces observados, no le han dejado ver el sentido poético de la vida y expresar la metáfora de la medicina, le han impedido ver que puede estar avanzando inexorablemente hacia un abismo profundo, hacia la decadencia, hacia una época oscura, y que ésta comenzó cuando ese individuo, parte de una comunidad y de una sociedad empezó a deslegitimar al médico, como respuesta posiblemente a su falta de humanitarismo, de caridad, de conocimientos aplicados con sabiduría, y de humildad y respeto, desconociéndolo como persona, líder y profesional de gran valor.

Alguien en quien ha venido perdiendo la confianza y el respeto. Un médico a quien reconoce motivado por intereses personales y económicos, moviéndose desgraciadamente en un ambiente voraz del cual ha sido incapaz de liberarse, por las razones que sea.

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Sonia Echeverri De Pimiento
Enfermera de la Universidad Industrial de Santander, Magíster en Bioética, Magistrada del Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Editora de Actualizaciones en Enfermería, Directora Ejecutiva de la Fundación Conocimiento. Miembro honorario de la FELANPE, Miembro Asociado de la Academia Nacional de Medicina.

Correspondencia: echeverrisonia@hotmail.com
Recibido: noviembre de 2014
Aceptado para publicación: noviembre de 2014
Actual.Enferm. 2014;17(4):6-8