Trabajos originales: Descripción de los Errores de Administración de Medicamentos Mediante la Metodología de Incidente Crítico

 

Instituciones de Salud de Bogotá

Use of the Critical Incident Methodology to Describe Errors in Administration of Medications by Health Care Institutions in Bogota

Trabajos Originales

Ilvar José Muñoz Ramírez*, Aura Chaparro Araque**, Andrea Hernández Muñoz**, Edna Paola Ríos**

Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, D.C. Colombia.

Introducción

El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante su utilización clínica.

El problema de la seguridad de la asistencia sanitaria, o de los errores de medicación, es una de las preocupaciones actuales de las autoridades sanitarias de algunos países desarrollados, como EE.UU., Australia, Gran Bretaña y Canadá(1).

En Colombia no se conoce la magnitud real del problema y, como consecuencia, no se ha tomado conciencia de su repercusión en la seguridad de los pacientes esto sucede, en parte, porque aún no se asocia el uso incorrecto del medicamento con el ingreso hospitalario y no se asumen conscientemente los costos del mal manejo.

El sistema de salud es cada vez más complejo, lo cual aumenta la probabilidad de ocurrencia de errores de medicación. A esto se suma que un alto número de personas están involucradas en cada decisión clínica, facilitando eventualmente el error.

Además, existen otros factores que inducen a la equivocación, como el escaso nivel deinformación referente a asistencia sanitaria, disponibilidad de un número creciente de medicamentos y la cultura profesional sanitaria, que no tiende a favorecer la comunicación abierta de los errores asistenciales y de sus causas(1).

Sistema de utilización de los medicamentos

Lo anterior conlleva a que el sistema de utilización de los medicamentos no proporcione a los pacientes una terapéutica segura(2).

Lo ideal para mejorar los sistemas y prevenir errores es analizar los errores de medicación que se producen, para identificar las causas que los originan; desde esta perspectiva, cuando se produce un error, no debe buscarse a la persona implicada, sino analizarlo exhaustivamente para identificar cómo y por qué se ha producido(2).

Para esto, es necesario crear un ambiente profesional libre de castigo, que facilite la comunicación sobre los errores que se producen, las causas y las estrategias para evitarlos(3).

Es muy importante que cada profesional comprenda y asuma sus competencias y funciones, así como la interdependencia de las mismas con las del resto de los implicados en la cadena de la utilización de medicamentos en una organización sanitaria(4).

Con el fin de apoyar las labores de Enfermería y establecer una relación entre el manejo de errores de administración de Medicamentos y los desenlaces más críticos, se presenta este estudio descriptivo, de corte transversal, sobre errores de administración de medicamentos por parte de enfermería, mediante la metodología de incidente crítico en algunas instituciones hospitalarias.

Método

La técnica del incidente crítico, como estrategia de investigación, permite elaborar si un esquema explicativo de las circunstancias y condiciones que rodean un fenómeno particular(5,6).

En este trabajo se utilizó una adaptación de la técnica para la obtención de relatos de errores de administración de Medicamentos. El instrumento de recolección de datos consistió de una encuesta de cuatro preguntas, en términos sencillos; ésta fue sometida a un estudio piloto, con ocho auxiliares en Enfermería y cinco profesionales en Enfermería de los hospitales.

Se excluyeron cuatro encuestas por causas como falta de legibilidad y por relatar eventos adversos propios del medicamento. La propuesta de investigación fue presentada y aprobada por las respectivas Direcciones del Departamento de Enfermería y los comités de investigación y ética de las tres Instituciones de Salud participantes. La participación de las enfermeras encuestadas fue voluntaria.

Una vez finalizada la prueba piloto, se inició la recolección de datos en el período de septiembre a noviembre de 2011. Para aplicar la metodología del incidente crítico, se modificó el instrumento empleado como piloto, La encuesta aplicada fue la siguiente:

Piense en una cosa negativa, mala, que ocurrió en la administración de medicamentos recientemente, con pacientes de su servicio.

Piense en una situación que le llamo la atención y que tuvo como resultado con errores de administración de Medicamentos; cuénteme ¿Cómo fue esa situación?, ¿Cuál fue el medicamento? y ¿por qué causas cree que ocurrió esta situación?

Las entrevistas se realizaron durante el período de trabajo, con una duración promedio de 10 a 15 minutos. Se mantuvo la confidencialidad en la información obtenida y el anonimato de los participantes.

Situaciones que condujeron a los profesionales a los errores en la administración de medicamentos.

El análisis de las encuestas se generó a partir de la lectura de los relatos y la identificación de las situaciones que condujeron a los profesionales a los errores de administración de Medicamentos

Los datos fueron agrupados por semejan za de contenido, con un total de 110 situaciones agrupadas en 4 categorías.

1. Falta de cumplimiento – procedimiento.
2. Falla de conocimiento
3. Falla en distribución y preparación de medicamentos.
4. Falla de comunicación.

Resultados

Las 110 situaciones fueron agrupadas en la tabla 1.

Discusión

Al revisar las diferentes categorías, se encontró que en la categoría Falla en el cumplimiento de protocolos se agruparon 13 relatos, clasificados según el tipo de error al que corresponden: Error de horario 5, Error de dosis 6 y Error de omisión en la administración de un medicamento 2.

Los siguientes relatos ilustran estas situaciones(se transcriben en la forma textual como fueron escritos, con errores de ortografía, por ejemplo):

“Ha ocurrido administración de diferentes medicamentos al mismo tiempo, ya que el personal de enfermería se ocupa en diferentes cosas a la vez y al notar que es tarde para laadministración de algunos medicamentos, han decidido en varias ocasiones administrarlos todos a la vez.” (Error de horario).

“Con el medicamento Oxitocina genérico se han presentado en las pacientes postparto y poscesárea mayor sangrado genital de lo habitual.

Cuando utilizábamos el medicamento NO genérico normalmente utilizábamos 3 o 4 ampollas por paciente. Con este medicamento actual requerimos en algunas pacientes hasta 10 ampollas.” (Error de dosis).

“Un error que cometí fue no administrar un antibiótico el mismo día que fue formulado, se aclaraba en la prescripción que era importante empezarlo ese día pero no lo hice porque lo olvide y se administro al día siguiente. La preocupación fue inmensa.” (Error de omisión).

Según los reportes generados, este tipo de error se clasificó como error sin daño, ya que el error sucedió, pero no le causó daño al paciente.

Las fallas se originan por el incumplimientoo la inexistencia de procedimientos que son seguros para la administración de los medicamentos.

Falta de conocimiento de los profesionales de la salud

Estas fallas se pueden atribuir a que los protocolos no existen, o no están estructurados de manera clara ni suficientemente divulgados y socializados, para que todo el equipo de salud los incorpore a su trabajo y lo aplique de forma efectiva y adecuada, o por ejemplo, la falta de conocimiento de los profesionales de la salud en cuanto a la dosificación apropiada de los medicamentos.

La falta de experiencia y de conocimiento contribuyen en gran medida a que se presenten diversos tipos de errores con los medicamentos; es así como el cumplimiento de horario bajo protocolos ya establecidos, y según la orden médica impartida, resulta en tratamientos inadecuados inseguros e inefectivos. Por otro lado, es importante considerar la carga de trabajo del personal de enfermería.

Esta situación es de particular importancia en un sistema de salud con las característicasdel sistema colombiano, en el que la contratación del personal se hace con un tercero; las características del contrato de trabajo hacen que este sea eventual e inestable y la remuneración es baja, obligandoa estos trabajadores a ejercer su profesión en más de una institución y en jornadas laborales extensas que afectan su estado físico y mental, indispensables en una función que exige concentración, estado de alerta y permanecer muchas horas de pie, como es el acto profesional de administrar un medicamento a un paciente garantizando la obtención de farmacoterapias efectivas y seguras.

Condiciones laborales en las cuales ejercen los profesionales de enfermería

Las precarias condiciones laborales en las cuales ejercen los profesionales de enfermería, manifiestas en la pérdida de estabilidad laboral, prestaciones sociales, y pago de recargos nocturnos y festivos, en el incremento de la jornada laboral y el escaso tiempo de dedicación al cuidado directo, entre otros, expresan los efectos del modelo neoliberal aplicado al sector salud, e impactan negativamente el cuidadoy la calidad de vida personal y familiar de los profesionales, porque restringen poderosamente la realización de necesidades para el pleno desarrollo humano(12).

“Porque los pacientes tienen muchos medicamentos al mismo tiempo y esto hace que al administrarlos de afan las personas hagan los famosos cocteles”.

Por otra parte, los errores son los más frecuentes en la categoría de Falla en el cumplimiento; esto se presenta por faltade conocimiento y experiencia.

La falta de cumplimiento de lo establecido conduce a que se presenten errores y a que se ponga en riesgo la seguridad del paciente, ya que, asuntos como el incrementar una dosis, aumenta potencialmente los riesgos para la vida del paciente.

Un punto muy importante a tener en cuenta y a solucionar es la preocupación permanente del personal de la salud cuando nota que ha cometido de errores de administración de Medicamentos. Preocupación que se acompaña de silencio y de más errores.

Por ello, se hace necesario crear un espacio libre de castigos, donde se le permita al personal de la salud describir con libertad los errores ocurridos o potenciales; sólo así será posible identificar el escenario real de la seguridad de los medicamentos en la institución, identificar las causas de errores y elaborar e implementar las estrategias para gestionar el riesgo.

En la categoría Falla en el conocimiento se agruparon cuarenta y cinco relatos, distribuidos así:

Error de prescripción 8, Error en la administración de medicamento no autorizado 17, Error en la técnica de administración 14, Error en la vía de administración 5 y Error en la Forma farmacéutica 1.

Varios de estos relatos, se mencionan a continuación:

“Administré Dipirona a un paciente que presentaba antecedentes de aler gia a este medicamento, sin embargo el paciente no lo dijo y el médico no indago más en el asunto y así lo prescribió, y yo simplemente lo administré”.

(Error de prescripción). “Cambio de Captopril por un antidepresivo en tabletas ambos. La enfermera confundió las tabletas por la similitud entre éstas y administró el antidepresivo al paciente equivocado, se dio cuenta cuando otra enfermera le paso el Captopril”. (Administración de medicamento no autorizado).

“Fui a aplicar Daltaparina subcutánea en brazo, la apliqué, no lleve bandeja porque estaba ocupada, luego de la administración cogi la jeringa y al votar en la caneca roja los algodones me puncioné con la aguja. El paciente tenía HB (hepatitis B). Ahora tengo que hacerme controles cada 3 meses, aunque mi examen para HB salió negativo y tengo la vacuna”. (Error en la técnica).

“Una madre de familia le administró Amoxacilina vía IV a su hijo, tras haberle dado de alta en el hospital y no haberle explicado que su administración era vía oral. Esto le ocasiono la muerte inmediata al niño.” (Error en la vía y conocimiento de la forma farmacéutica).

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Metronidazol a un paciente masculino por vía oral

“Se le administró Metronidazol a un paciente masculino por vía oral, siendo éste para uso vaginal. Al cambiar de turno, le iba a administrar el Metronidazol al mismo paciente, pero noté que la forma de la tableta no era la habitual, sino que era más alargada y pensé en la similitud con la que se emplea por vía vaginal, al observar detalladamente el empaque se pudo evidenciar el error.” (Error en la Forma farmacéutica).

La Falla en el conocimiento fue definida como la que agrupa los errores relacionados con la falta de preparación teórico práctica de los profesionales de la salud, incluyendo medicina, enfermería y farmacia, en relación con los medicamentos y sus propiedades farmacológicas.

En las fallas sobre prescripción se describe el deficiente conocimiento de los profesionales de la salud implicados en los errores. La prescripción a un paciente con antecedentes de alergias a un medicamento es no solo la clara evidencia de falta de conocimiento del prescriptor, sino el poco tiempo e interés sobre los antecedentes en temas de medicamento por parte de los profesionales de la salud que diligencian la historia clínica.

La prescripción de medicamentos a una dosis equivocada es otro tipo de error que se presenta en la categoría de Falla en el conocimiento.

Enfermera profesional, 24 años:

“un paciente alérgico a la dipirona le administraron 1 ampolla 2,5 g y el paciente inmediatamente presento reacción alérgica se edematiso, se torno todo el cuerpo rojo. La persona encargada de administrar el medicamento.

Regreso a la habitación del pte porque olvido algo y encuentra al pte con evidencia de reacción adversa en este periodo no transcurrió mas de 5 minutos, se realizo informe médico y medidas de choque.” (Error de prescripción)

Se han presentado casos en los que el médico realiza una prescripción errónea de la dosis de un medicamento y la enfermera simplemente sigue protocolos y administra la dosis prescrita, lo cual ha llevado a consecuencias graves. En este punto es importante enfatizar que el acto de administrar medicamentos debe considerarse como un acto de profesionales en Enfermería.

La enfermera o enfermero debe tener el criterio que le da su conocimiento, la práctica y su formación, para decidir si la condición clínica del paciente es la adecuada para recibir un medicamento y si el diagnóstico es coherente con el medicamento prescrito. Estas situaciones cuestionan la autonomía de enfermería para la administración de medicamentos.

Enfermera jefe, 2004:

“una reacción alérgica a una dipirona que le administre a mi papa, formulada por el médico urgenciologo, ya que se encontraba con un estado gripal y tenía fiebre, teniendo conocimiento de las posible reacción decide canalizar a mí papa y diluir la ampolla de dipirona 2,5gr en 500 cc de solución salina a los 5 minutos de estar pasando empezó con, rash generalizado, edema en parpados, labios y lengua así como enrojecimiento en todo el cuerpo.” (Error de prescripción).

En cuanto a los errores de administración de Medicamentos no autorizados, se encontraron varios casos reportados donde se administran medicamentos equivocados por la similitud de las presentaciones; sin embargo, las causas también pueden atribuirse a la entrega errónea del medicamento por parte de la farmacia.

Esta situación también permite reflexionar sobre la función asistencial y clínica de los servicios farmacéuticos; con el personal suficiente y calificado para asumir su corresponsabilidad en estos desenlaces de actos inseguros en la farmacoterapia.

Enfermera profesional, 46 años, 1986, 1:

“infusión de agua destilada en lugar de solución salina balanceada en una cirugía ocular, ocasionándole gran edema de cornea, habiendo que suspender el procedimiento con las consecuencias correspondientes la no verificación por parte del equipo del nombre del medicamento; lo despacho farmacia, lo recibió la auxiliar, lo recibió el anestesiólogo lo administro el residente y no correspondía al medicamento.”

El error en la ejecución de la técnica se define como la falla del profesional de enfermería en la ejecución correcta de un procedimiento durante la preparación y administración del medicamento.

En los relatos se encontraron varias fallas en la técnica, tales como una inadecuada manipulación de material médico-quirúrgico, lo cual se presta para la posible ocurrencia de accidentes; ya que la manipulación de material corto punzante debe hacerse bajo las condiciones apropiadas.

Por otro lado, se encontraron también fa llas en la velocidad de infusión de varios medicamentos, conllevando a problemas de traumatismo sobre la pared de los vasos sanguíneos (flebitis); lo cual se convierte en un factor de riesgo para la generación de posibles eventos negativos (infecciones, por ejemplo).

Se encontraron varios reportes sobre la confusión entre las vías de administración, conllevando en muchas ocasiones a la propia muerte del paciente.

En el ejemplo descrito sobre el error en la vía de administración se pueden observar varios errores en el proceder de los profesionales de la salud; ya que se presentó falta de información a la madre de familia por parte del médico tratante, de las enfermeras y del farmacéutico sobrela correcta administración del medicamento.

La madre de familia decidió administrarlo vía IV, ya que durante la hospitalización del niño, la mayoría de medicamentos eran suministrados por esta vía; además, uno de los errores más graves, fue el haberle dejado el catéter disponible al paciente, conllevando a que la madre lo administrara por esa vía.

Es evidente la ausencia de comunicación e información suficiente y adecuada al paciente y su cuidador, por parte de los profesionales en Enfermería y de la farmacia.

Por otra parte, es necesario que el personal de Enfermería verifique la vía de administración correcta y hago caso omiso a los recuerdos adquiridos según la experiencia sobre la presentación del medicamento, ya que estos han conllevando a que se presenten muchos errores en la medicación.

Además de lo ya mencionado, se reportó un caso donde el personal de Enfermería se equivocó al identificar la formafarmacéutica y le administró un medicamento para uso vaginal a un paciente masculino por vía oral.

Con esto, se evidencia una vez más la falta de verificaciónde los etiquetas de los medicamentos por parte del personal de Enfermería encargado de la administración, además,la falta de experiencia contribuye en gran medida a que se den los errores de forma farmacéutica.

Los errores de preparación de medicamentos:

Pertenecientes a la categoría de Falla en la distribución y preparación, son el tipo de error más frecuente encontrado en los reportes obtenidos mediante la encuesta realizada al personal de Enfermería.

Este tipo de error muestra claramente la deficiencia que se presenta en la formación de los profesionales de la salud, ya que se observó que frecuentemente se presentaban errores con los cálculos para realizar las diluciones correctas de los medicamentos, siendo esto un claro reflejo de la falta de conocimiento y de la deficiente formación académica de los profesionales de la salud.

A esto se suma además la inadecuada mezcla de medicamentos que generan problemas de estabilidad, y pueden generar, desde el daño de equipos, hasta reacciones indeseadas en el paciente.

En la categoría Falla en la comunicación, se encuentran los errores potenciales.

Estos tipos de errores se presentan con alta frecuencia, así, al observar los reportes generados se evidenciaron varios casos en los que en la dispensación por parte de farmacia se presentó equivocación en la entrega del medicamento, lo que se atribuyó a la similitud de las presentaciones, exceso de trabajo y estrés del farmacéutico, localización inadecuada de medicamentos cuya presentación es similar, falta de verificación de las enfermeras en la misma farmacia ya que se presentaron casos en los que la enfermera, frente al paciente, estuvo a punto de administrarle el medicamento, además se presentan casos que empiezan con el error desde la prescripción médica.

Este tipo de errores son aquellos detectados y corregidos antes de la administración del medicamento,lo cual indica que es este tipo de error el que se espera que ocurra, ya que lo ideal en referencia a los diferentes tipos de errores es que se reporten las cosas antes de que sucedan y comprometan la salud o la vida del paciente.

Una de las instituciones involucradas en este trabajo es un Hospital de oncología y tratamiento del cáncer.

Los relatos del personal de enfermería que participó en este estudio merecen un análisis especial, por el significado de los errores de administración de Medicamentos en la quimioterapia del cáncer.

Los errores con esta categoría de medicamentos tienen consecuencias graves en los pacientes, entre otras causas, por lo estrecho del intervalo terapéutico de estos fármacos.

Es frecuente que la dosis terapéutica esté determinada por el límite de toxicidad que se acepta para cada paciente en particular. Por consecuencia, aumentos mínimos en la dosis conducen a graves consecuencias tóxicas(7-10).

Por errores de administración de Medicamentos un paciente puede no recibir su tratamiento de quimioterapia oportunamente, privándolo de aliviar sus síntomas, sobrevivir o curar. El desconocimiento de las características fisicoquímicas de estos fármacos conduce al deterioro del medicamento o a lesiones en las vías parenterales de acceso(11).

El conocimiento del personal de enfermería, en cuanto al manejo de los equipos, es vital, pues a partir de esto, se generan errores en la técnica, aumentando o disminuyendo la velocidad de goteo, que quede abierto o cerrado el paso, que se confundan las bombas cuando un paciente tiene bombas para más de un medicamento. Otro factor importante a tener en cuenta es la baja disponibilidad de personal de enfermería para realizar un seguimiento adecuado a todos los pacientes de su servicio.

Los pacientes, a veces sin darse cuenta, pierden la venopunción y se presentan derrames o extravasación de los medicamentos; o el paciente no los recibe adecuadamente; esta situación depende de si el personal de enfermería pueda pasar o se da cuenta de lo que ocurre, porque muchas veces el paciente no percibe la magnitud del riesgo y no avisa.

A continuación, algunos de los relatos en esta institución de tratamientos antineoplásicos:

“…servicio de pediatría un niño está pendiente de una quimioterapia con dexrazoxane y daunorubicina.

Como no llego a tiempo fui en busca de ella y no la habían preparado, cuando la tenia fui administrársela al niño pero la vena no retornaba y estaba de varios días canalizada, se volvió a ca nalizar pero no fue posible y al dejarla para el día siguiente se perdió la quimioterapia porque la estabilidad del dexrazoxane era solamente de 3 horas…”

“…..una jefe le suministro una quimioterapia intravenosa a un paciente, la que no se hizo correctamente porque no se verifico que el acceso venoso estuviera permeable, por lo que al poco tiempo se enrojeció el sitio de acceso venoso, se tuvo que suspender la quimioterapia y descanalizar la venopunción, luego de varios días se necroso la región afectada por lo que se hicieron lavados y al final quedo bien…”

“…al pasar el antibiótico con el Lactato de Ringer, se precipito el medicamento y se perdió, tanto el medicamento con el equipo…”

“… se estaba haciendo premedicación se le aviso a la jefe que había ondansetron en bolsa y buretrol, aun así aplico el otro medicamento y el ondansetron se precipito, se necesito cambiar de nuevo el equipo para continuar el tratamiento…”

Administración de Epamin

“…en la administración de Epamin, se observo que el medicamento estaba cristalizado y por ende no se pudo administrar y se daño la venopunción…” “…una ampolla de medicamento sin etiqueta la cual fue devuelta a la farmacia…” “…Casi se coloca el polínico al paciente equivocado, juntos lo tenían ordenado en dosis diferentes, gracias a Dios antes de administrarlos me di cuenta…”

El desconocimiento entre Denominación Común Internacional (DCI) y nombre comercial, Halopidol® y Haloperidol son la misma sustancia activa:

“…Confusión de un medicamento Halopidol, Haloperidol ya que…. en su empaque tienen muchas similitudes, afortunadamente nos dimos cuenta a tiempo y no se alcanzo administrar…”

Los errores de administración de Medicamentos son una situación de la atención en salud que enel plano de lo personal debe ocasionar dolor y muerte no solo a las personas que necesitan y solicitan atención en salud, también los profesionales de la salud describen dolor y sentimientos de culpa. “Se encuestaron 218 enfermeras y enfermeros. El 73 % refiere que en el actual sistema de salud colombiano, la calidad del cuidado ha empeorado; 49 % refiere agotamiento y cansancio psíquico.

La posibilidad de realizar otras necesidades como la del entretenimiento, se da solo en 22 %; el ocio en 14 % y el afecto en escaso 5 %”(12).

Una de las entrevistadas diligenció la encuesta con esta respuesta, que puede no solo expresar el dolor por el recuerdo de las experiencias vividas alrededor de los errores de administración de Medicamentos, sino también el reflejo de la situación que viven los profesionales en Enfermería que ejercen su profesión en un escenario con las características del sistema de salud colombiano:

“no quiero pensar”

Conclusión

Este estudio permitió identificar cuatro categorías de riesgo que conducen a cometer errores de administración de Medicamentos.

La falta de conocimiento es la condición que con mayor frecuencia se describió como causa de errores de administración de Medicamentos en el personal de Enfermería que participó eneste trabajo de investigación.

Corrección de estilo: Juan Sebastián Muñoz S. cinemalangue@hotmail.com

Conflicto de Intereses

Los autores informan que no tienen ningún conflicto de intereses

Referencias Bibliográficas

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* Químico Farmacéutico de la Universidad Nacional de Colombia, Magíster en Salud Pública de la Universidad Nacional de Colombia, Máster en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada – España, Profesor Asociado, Departamento de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia.
Correspondencia: ijmunozr@unal.edu.co
** Química Farmacéutica Universidad Nacional de Colombia.

Recibido: julio de 2014
Aceptado para publicación: agosto de 2014
Actual. Enferm. 2014; 17(4):20-25