Complicaciones de la cateterización venosa central según la vía de inserción
Resumen
Objetivos: comparar el riesgo de presentar complicaciones mecánicas e infecciosas entre las vías superiores (subclavias y yugulares internas) y las vías inferiores (femoral) en la cateterización venosa central
Materiales y métodos: estudio analítico de cohortes. En forma prospectiva se recolectó la información correspondiente.
Población de estudio: pacientes menores de 16 años hospitalizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá (FSFB) entre 01/01/91 y 31/12/02 con catéter venoso central (CVC) por vías yugular, subclavia y femoral.
Resultados: se estudiaron en total 1475 CVC, 535 a través de las venas superiores, 134 (25%) insertados por vena subclavia (VS) y 401 (75%) por vena yugular interna (VYI).
El riesgo de desarrollar Bacteriemia relacionada con el CVC (BRC) fue 1,8% (18/996) para los insertados por vía superior y 3,13% (15/479) para los insertados por vía inferior, (p=0,10). La incidencia de trombosis fue 0% en los catéteres superiores (0/996) en contraste con 1,2% (6/479) de los catéteres inferiores (P=0,00 04).
Conclusiones: el riesgo de presentar complicaciones mecánicas fue similar en nuestro estudio entre las vías yugular y subclavia, el riesgo de presentar BRC no difirió entre los abordajes superior e inferior, el riesgo de trombosis venosa fu e estadísticamente más alto con los catéteres femorales aun que la relevancia clínica de esta diferencia es discreta.
Palabras clave: catéter venoso central, complicaciones mecánicas y bacteriemia, vías de inserción, neumotórax, trombosis, niños.
Abstract
Objectives: to compare the risk of mechanical complications of the upper access (subclabvian and internal jugular veins) versus the lower access (femoral vein).
Materials and methods: cohort analytical study information was prospectively collected.
Population: patients younger than 16 years old admitted to the University Hospital of Fundación Santa Fe de Bogotá between January 1, 1991, and December 31, 2002 who received a central venous catheter (CVC) inserted through the internal jugular, subclavian, or femoral veins.
Results: we studied a total of 1475 CVC. 535 was inserted through the upper veins: 134 (25%) subclavian vein (SV) and 401 (75%) internal jugular vein (IJV). Risk of developing catheter-related bacteremia (CRB) was 1.8% (18/996) for CVCs when the upper access was utilized, and 3.13% (15/479) when the lower access was utilized (p=0.10). Incidence of thrombosis was 0% when the upper access was utilized (0/996) and 1.2% (6/479) when the lower access was utilized.
Conclusions: the risk of developing mechanical complications was not statiscally significantly between CVC inserted through SV and IJV. The risk of developing CRB was not statiscally different between the upper and lower access, although the risk of thrombosis was statiscally significantly higher with the femoral catheters, albeit the clinical relevance of this difference is minor.
Key words: central venous catheter, mechanical and bacteremic complications, sites of access, pneumetorax, thrombosis, children.
Sonia Echeverri de Pimiento*, Santiago Ucrós**, Javier Castañeda***, Armando Rojas****, Blanca C. Díaz‡, Alejandra Valencia₤, Juan Gabriel Piñeros§.
• Trabajo presentado en el XXIII Congreso Nacional de Pediatría. Car tagena, 2003.
* Enfermera jefe del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional.
Magíster en Bioética. pimiento@cable.net.co . FSFB.
** Neumólogo pediatra. Jefe del departamento de Pediatría de la FSFB.
*** Estadístico, Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística. Pontifi cia Universidad Javeriana de Bogotá.
****Cirujano Pediatra. FSFB.
‡ Enfermera, jefe de la Unidad Cuidado Intensivo Neonatal.
FSFB. Enfermeria@fsfb.org.co .
₤ Pediatra intensivista. FSFB.
§ Pediatra intensivista. Jefe de la Unidad Cuidado Intensivo
Neonatal. FSFB.
Recibido: Agosto de 2003
Aceptado para publicación: Marzo de 2004
Actual. Enferm. 2004; 7(3):8-14
Introducción al estudio sobre las complicaciones de la cateterización venosa central
La cateterización de las venas centrales forma parte de las medidas terapéuticas de la práctica clínica diaria tanto en las unidades de cuidado intensivo como en los servicios de hospitalización y ambulatorio, de pediatría y adultos.
La introducción del catéter venoso central (CVC) ha significado un gran avance en la medicina moderna y su uso generalizado ha permitido el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y tratamientos especializados. Se utiliza para la monitoria hemodinámica, hemodiálisis, el soporte metabólico y nutricional, la administración de líquidos, sangre y derivados, quimioterapia y antibióticoterapia prolongada, entre otros.(1-3)
Impacto en la salud pública del catéter venoso central (CVC)
En los Estados Unidos se utilizan anualmente más de 150 millones de catéteres intravasculares y en las unidades de cuidado intensivo (UCI) se registran al año 15 millones días catéter. Partiendo de que el promedio de bacteriemia relacionada con catéter (BRC) es 5,3 por mil días catéter en las UCI, ocurren aproximadamente 80.000 BRC al año en ese país y 250.000 casos en el total de pacientes con CVC.
La mortalidad atribuida a esta complicación puede llegar a ser 35% y el costo estimado por BRC alcanza los US $56.000, puesto que incide en la estancia y en los costos de hospitalización y terapia antibiótica. Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con CVC (OR 4,6; 96% IC = 3,1 – 6,8).(1,3-8)
Riesgos y complicaciones del catéter venoso central (CVC)
Al igual que en los adultos, la mayoría de las infecciones sanguíneas están asociadas con catéteres intravasculares, venosos y arteriales. Según los Centers for Disease Control and Prevention, CDC, datos recopilados entre 1995 y 2000 muestran cifras de BRC de 7,7 por mil días catéter en las unidades pediátricas de cuidado intensivo.(1) La mayoría de BRC son causadas por el S. coagulasa negativo 37,7%, mientras que las bacterias por gran negativas alcanzaron cifras de 25%, enterococos 0% y Candida spp. 9% en las UCI pediátricas.
Pese a que la experiencia con estos catéteres vasculares, cumple casi 50 años, aún se buscan y aplican nuevos métodos que permitan prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones relacionadas. Se sabe que la inserción de accesos venosos centrales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.), e infecciosas, locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia, entre otras.
Factores de riesgo y prevención del catéter venoso central (CVC)
Collin et al, en un estudio reciente enumeró 38 complicaciones de CVC y se podrían adicionar algunas más.(1,3-8) Múltiples factores influyen en la incidencia de complicaciones como la experiencia del personal médico y de enfermería que puede estar inversamente correlacionada con la frecuencia de complicaciones secundarias a la inserción percutánea del CVC.
Otros factores como la indicación para la inserción de un CVC, la técnica y vía de inserción, la ubicación y el tiempo de permanencia del CVC juegan un papel importante en la presencia de complicaciones.(6-9)
Tipos de catéteres y sus usos
Catéter central de inserción periférica (PICC, por su sigla en inglés)
Se utiliza especialmente en las unidades de recién nacidos. Es un catéter de silicona diseñado para ser insertado por el personal de enfermería con capacitación especial. (Figura 1)
Figura 1. PICC en un Recién Nacido Pretérmino.
Los catéteres multilumen (dos y tres vías)
Tienen gran aceptación debido a que permiten la administración simultánea de líquidos, medicamentos y la monitoria hemodinámica en pacientes críticamente enfermos o con accesos venosos difíciles.
Sin embargo, varios estudios demuestran que la utilización de catéteres de tres vías incrementa el riesgo de infección debido posiblemente a la manipulación de las conexiones y líneas de infusión.(1,2,10-12).
A pesar de que los pacientes con catéteres multilumen tienden a estar más críticamente enfermos que aquellos que requieren catéteres unilumen, el riesgo de infección observado con el uso de estos parece ser independiente de la severidad de la enfermedad (Figura 2). Un análisis de CVC en pacientes con trauma múltiple reportó una tasa de infección de 2,09 por 1000 días catéter, no encontrándose diferencia estadística con otro tipo de patologías.(13)
Figura 2. Catéter Venoso Central, Femoral Derecho, Bilumen.
Catéter venoso central tunelizado
Entre los catéteres a largo plazo o permanentes están el catéter venoso central tunelizado: técnica que tiene como finalidad alejar el sitio de inserción a la vena del sitio de salida del catéter; en general son insertados quirúrgicamente y se usan para administrar terapia intravenosa a largo plazo como quimioterapia, nutrición parenteral ambu latoria y hemodiálisis.
Los más comunes son el Hickman y Broviac. Es un catéter de silicona o poliuretano, una de sus características es que tiene un anillo o porción de dacrón, el cual queda ubicado cerca al sitio de salida del catéter, permite su fijación al promover la formación de tejido fibroso alrededor del dacrón, lo que impide el desplazamiento del catéter y la migración de micro organismos.
Sin embargo, estudios recientes, uno de ellos randomizado, no encontró diferencia entre estos y los CVC no tunelizados.(1)
Catéter venoso central implantable
Consta de un catéter de silicona o poliuretano tunelizado y un reservorio, generalmente de Titanio, con una membrana de silicona, la cu al permite múltiples punciones. Implantado en el tejido celular subcutáneo por medio de un bolsillo que impide su desplazamiento requiere la punción con una aguja especial a través de la piel.
Tiene una larga permanencia (en nuestra experiencia aproximadamente cinco años). Está asociado con una tasa baja de BRC (0,21 por 1000 días catéter) comparado con catéteres tunelizados (2,77 por 1000 días catéter, p<0,001).(14)
El sitio anatómico de inserción influye en el riesgo de BRC y de flebitis, debido especialmente a la densidad de la flora local de la piel (Figura 3). Estudios sugieren, que en adultos, se debe optar, en primera instancia por las venas superiores, subclavias y yugulares, debido a la colonización relativa mente alta de la zona inguinal y a que los catéteres femorales presentan mayor riesgo de trombosis venosa profunda que las vías superiores.
Sin embargo, se ha demostrado que en pacientes pediátricos los catéteres femorales tienen una baja incidencia de complicaciones mecánicas y podrían tener una frecuencia equivalente de infección que los CVC insertados en las yugulares y subclavias.
Consideraciones especiales
A pesar del incremento del riesgo de complicaciones mecánicas con la utilización de la vía subclavia, el CDC recomienda su elección aunque sugieren que su inserción se haga bajo visión fluoroscópica con el fin de brindar mayor seguridad en el procedimiento y disminuir los factores de riesgo.(1)
Figura 3. Sitios Anatómicos para Punción Venosa
Se consideran complicaciones mecánicas o técnicas aquellas ocurridas por lo general en el momento de la inserción, y suelen estar relacionadas con la pericia del profesional que realiza el procedimiento y las características del paciente.
Las complicaciones mayores principalmente comprometen la vida del paciente y por ende incrementan los costos y la estancia hospitalaria. Las menores pueden presentarse o no en el momento de la inserción, a pesar de ser una complicación leve o moderada no suelen comprometer la vida del paciente, pero sí incrementar los costos y estancia hospitalaria. Las complicaciones infecciosas se clasificaron de acuerdo con la recomendación de los CDC.(1)
Objetivos del estudio sobre las complicaciones de la cateterización venosa central
1. Comparar el riesgo de presentar complicaciones mecánicas (neumo, hemo, hidro y quilotórax) entre la vía subclavia y la vía yugular interna.
2. Comparar el riesgo de desarrollar bacteriemia relacionada con catéter (BRC) entre los catéteres puestos por las vías superiores (yugulares y subclavia) y vías inferiores (femoral).
3. Comparar el riesgo de desarrollar trombosis venosa entre los catéteres puestos a través de las vías superiores e inferiores.
Materiales y métodos
Población y muestra
Se estudiaron los pacientes pediátricos, menores de 16 años, sometidos a cateterización venosa central en la Institución.
Entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 2002 se insertaron en la Institución 14.407 catéteres venosos centrales a pacientes adultos y pediátricos. Se conformó una cohorte de 2477 catéteres venosos centrales insertados a 1366 pacientes pediátricos, durante el periodo de tiempo mencionado.
Para el análisis de las complicaciones relacionadas con la punción (neumotórax, hemotórax, hidro y quilotórax) se conformó una nueva cohorte de 535 CVC. Se excluyeron los catéteres insertados por venodisección e inserción a través de la técnica de “cambio con guía”. En vía subclavia: 134; y en vía yugular interna: 401.
Para el análisis de las complicaciones relacionadas, entre o tras, con el tiempo de permanencia del catéter (BRC y trombosis venosa) se conformó una cohorte de 1475 CVC. En vías superiores (yugulares internas y externas, y subclavias): 996 y en vías inferiores (femorales): 479.
Metodología estudio sobre complicaciones de la cateterización venosa central
Posterior al diseño del instrumento de recolección de datos (anexo), se establecieron las pautas que se encuentran consignadas en la guía de manejo para la prevención de la infección intravascular y que se sigue en la Institución.
Dicha guía tiene en cuenta todo lo relacionado con la inserción: las prerrogativas para la ejecución del procedimiento, el entrenamiento del personal médico y de enfermería y la exigencia de una estricta técnica aséptica:
1. Evite la inserción del CVC en condiciones de emergencia especialmente en los servicios de urgencias
2. Insertar el CVC en el sitio que se requiera siempre y cuando se utilice estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de barrera
3. Evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter
4. Utilización de las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del CVC a menos que esté médicamente contraindicado
5. Utilización de catéteres de poliuretano o silicona
6. De catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen se a esencial para el manejo del paciente
7. De apósito transparente
8. Registro en la historia clínica del procedimiento realizado y diligenciamiento del instrumento
9. Solicitud de una radiografía del tórax con el fin de observar la ubicación del catéter, verificar que no se presentaron complicaciones relacionadas con la punción y autorizar la utilización del mismo
10. Uso de la técnica de cambio con guía para reemplazar un catéter que no funciona o que no esté indicado y sólo si no hay evidencia de infección en el sitio de inserción.
Pautas para la vigilancia de la infección relacionada con el catéter
La guía contempla también las pautas para la vigilancia de la infección relacionada con el catéter:
Establecimiento de un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el catéter.
Expresar las cifras de bacteriemia relacionada con catéter en infección por 1000 días catéter con el objetivo de facilitar su comparación con la tendencia internacional. De igual forma determina la manera de realizar la curación y el cuidado rutinario de los CVC, la administración de infusiones y nutrición parenteral, la toma de muestras y cultivos, y el retiro del catéter.
El diagnóstico de las complicaciones mecánicas o técnicas se hizo a través de radiografía de tórax para los CVC insertados en el área superior, o de abdomen para los CVC puestos en miembros inferiores (safena o femoral), del examen físico del paciente y de la observación directa del paciente. Según el caso se utilizaron otras ayudas de imágenes diagnósticas.
El diagnóstico de las complicaciones infecciosas se hizo a través de hemocultivos, cultivos del catéter, de secreción en el sitio de inserción, del examen físico del paciente y de la observación directa del sitio de inserción del catéter.
Análisis estadístico
Se llevaron a cabo inferencias (cálculo de intervalos de confianza para el RR), pruebas de hipótesis paramétricas (comparación de los riesgos) y manejo de la base de datos mediante el sistema SAS® 8,2. Los cálculos del tamaño de la muestra y el cálculo del poder estadístico se desarrollaron en el software Tamaño de la Muestra® (programa de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, PUJ, Bogotá).
Complicaciones mecánicas entre las vías subclavia y la vía yugular interna
Para la comparación del riesgo de presentar complicaciones mecánicas entre las vías subclavia y la vía yugular interna se calcularon las respectivas incidencias para cada vía y se llevó a cabo una prueba paramétrica de hipótesis de igualdad de las incidencias, la cual fue probada a un nivel de significación del 5%.
De igual forma se calculó el intervalo del 95% de confianza para el riesgo relativo, RR=0,43 (0,02-3,44), que respalda el hecho del no aumento o disminución del riesgo de complicaciones mecánicas según la vía. El tamaño de muestra para este caso (n =535) garantiza un poder estadístico de 80%.
Comparación del riesgo de desarrollar bacteremia y trombosis
Para la comparación del riesgo de desarrollar bacteremia y trombosis entre los catéteres puestos por vías superiores y vías inferiores los procedimientos de comparación (prueba de hipótesis) y estimación (Intervalos de confianza para el RR) fueron los mismos que para el caso anterior.
Comparación del riesgo de trombosis
Para la comparación del riesgo de trombosis desde el punto de vista de los días de catéter entre las vías superiores e inferiores se calculó el intervalo de confianza del 95% para la razón de las densidades de incidencia de los respectivos grupos. Asimismo, este intervalo de confianza refleja la disminución estadísticamente significativa (95%) del riesgo de trombosis mediante los catéteres superiores, pero resulta ser de modesta importancia en términos clínicos.
El tamaño de la muestra (n=1475), para la comparación del riesgo de desarrollar bacteriemia y trombosis entre los catéteres puestos por vías superiores y vías inferiores, garantiza un poder estadístico de 85%.
Se analizaron un total de 2477 catéteres venosos centrales, insertados a 1460 pacientes pediátricos, a razón de 1,7 catéteres por paciente. Menores de 1 año: 1601; 1 año: 137; 2 – 5 años: 275; 6-10 años: 212; entre 11 y 15 años: 252. 57% de
Estos CVC se insertó a niños y 43% a niñas. La principal indicación para insertar el catéter venoso central fue la administración de medicamentos (45,7%), seguida de la administración de nutrición parenteral 28,7%.
La mayoría de los CVC fue de una vía (50,8%) y dos vías (41,6%). 39,1% de los CVC fueron insertados a través de venas periféricas (PICC), 33,2% a través de las yugulares, 19,3 de la femoral, 7,0% de la subclavia y 1,3% de la vena umbilical. 38,9% utilizó la técnica de Seldinger, 38,6% la punción percutánea, 11,4% la venodisección, 9,9% la técnica de cambio con guía y 1,2% la tunelización. Los CVC estudiados tuvieron una permanencia de 18598 días, para un promedio de 7,5 días/ CVC (DE 6,0) y me diana y moda de 6,0.
Complicaciones encontradas
La mayoría (88,2%) de los catéteres venosos centrales analizados estuvo libre de complicaciones mecánicas e infecciosas.
La principal complicación mecánica encontrada fue la punción fallida (no punción venosa y no paso del catéter) 2,2% y salida accidental del catéter (2,1%).
La bacteriemia relacionada con catéter se presentó en 2,4% de los CVC estudiados, correspondiente a 3,2 por 1000 días catéter. El promedio de permanencia de los catéteres comprometidos en la bacteriemia fue 10,36 días (DE: 6,06). En 51,7% de los casos el CVC se retiró debido a que se sospechó la complicación infecciosa.
Respecto a la cohorte del presente estudio, se analizaron en total 535 CVC, 134 (25%) insertados por vía subclavia (VS) y 401 (75%) por vía yugular interna (VYI). En los insertados por VS se presentó un caso de complicaciones mecánicas (0,74%) mientras que en los insertados por VYI se presentaron siete casos (1,74%), esta diferencia no alcanza significancia es tadística (p=0,4092). (Tabla 1)
El riesgo de desarrollar BRC fue 1,80% (18/996) para los insertados por vía superior y 3,13% (15/479) para los insertados por vía inferior, diferencia que no alcanzó significancia estadística (p=0,10). (Tabla 2)
La incidencia de trombosis fue 0% en los catéteres superiores (0/996) en contraste con 1,2% (6/479) de los catéteres inferiores diferencia estadísticamente significativa (p=0,0004), aunque de una importancia modesta en términos clínicos. (Tabla 3)
Discusión complicaciones de la cateterización venosa central CVC
La instauración del control de la cateterización venosa central como parte de una línea de investigación definida nos ha permitido, a través de los años del estudio, determinar umbrales propios permitidos de la incidencia de complicaciones, toda vez que ha sido posible estandarizar y universalizar todo lo relacionado con la inserción y el cuidado de los catéteres venosos centrales.
Los resultados obtenidos, basados en el análisis estadístico, permite hacer recomendaciones en los procedimientos relacionados con la cateterización venosa central, soportadas en evidencia científica que puedan ser adoptadas por otras Instituciones de Salud.
Conclusiones
1. En nuestro estudio, el riesgo de presentar complicaciones mecánicas (neumo, hemo, hidro, quilotórax) fue similar entre las vías yugular interna y subclavia
2. El riesgo de presentar bacteriemia relacionada con catéter no difirió entre los abordajes superior (yugulares internas y externas, y subclavia) y el abordaje inferior (femoral)
3. El riesgo de trombosis venosa fue estadísticamente más alto con los catéteres femorales aunque la relevancia clínica de esta diferencia es discreta
4. Estos hallazgos nos indican que en el grupo de pacientes estudiados por nosotros no hay diferencias importantes según el sitio de inserción del catéter (yugular, subclavio o femoral) en cuanto a complicaciones infecciosas mecánicas y de trombosis.
Agradecimientos
Agradecemos especialmente la colaboración del doctor José Félix Patiño y Edgar Celis. A la Dirección General y División Médica y a Elsa Yolanda Carvajal, Jefe del Departamento de Enfermería, al doctor Gabriel Carrasquilla, Centro de Estudios e Investigación en Salud (CEIS). A los doctores Gabriel Llano y Javier Muñoz, Sandra Beltrán y Guillermo Prada. Nuestros agradecimientos también al personal médico y de enfermería de las Unidades de Cuidado Intensivo, Servicios de hospitalización, al Comité de Investigaciones y al Comité de Infecciones Intra hospitalarias, y a la Sección de Microbiología de la Institución.
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