Registros del profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado

Resumen

El objeto del estudio es responder: qué registra el profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una institución prestadora de servicios de salud de II nivel.

Se realizó un estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal. Se elaboró y aplicó el instrumento de chequeo de los registros de enfermería, previa prueba piloto. El estudio se basó en parámetros existentes en instituciones de salud, la teoría publicada acerca de la temática y la reglamentación de las historias clínicas (Resolución 1995 de 1999, Minsalud), entre otras.

La recolección de la información fue efectuada por las investigadoras entre el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes, con una muestra de 124 historias clínicas que corresponden a 21,5% del movimiento de historias en ese periodo.

Los resultados muestran que los registros de mayor uso son: la hoja de medicamentos, órdenes de enfermería (pedido de insumos de enfermería) y el chequeo de las órdenes médicas; adicionalmente la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de enfermería, así como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado. Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermería se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento ético-legales.

Palabras clave: registros, enfermera(o), cuidado y continuidad del cuidado.

Summary

The subject of this investigation is to answer: What are the records by professional nurse as an evidence of continuous care in hospitalization services in a second level Health Institution.

One descriptive exploratory and transversal type study was done; one instrument for checking the information records was elaborated and applicated before a pilot proof; this was also taken as a base of existing parameters in health institutions, published theory on thematic and reglamentation in the clinic records (Resolution 1995 of 1999, Health Ministery of Colombia).

The recollection of the information was done by the investigators between 20 of january and to 7th february of 2003 in the afternoon shift from monday to friday with samples of 124 clinic records corresponding to 21.5% percent of the records movement in that period.

The results show that the records of the greatest usage are: the medicament sheet infirmary orders (infirmary supply request) and the medical orders checking; besides the continuity of the care isn’t clear because of the little applications and evidence of the infirmary process, in the same way the absence of formats for the registers wich are importants for the application.

Beside this analizated type registered and made in the sheets notes of infirmary notes system is also reared. Finally there is few belonging with the made registers by the nurse because of the lack in the criteries and ethically legals workings.

Key words: nurse, care and continuity of the care.

Lorena Chaparro Díaz**,
Diana Carolina García Urueña***

* Trabajo de grado para obtener el título de Enfermera, Facultad de Enfermería.
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
** Enfermera, lorenachaparrodiaz@yahoo.es
*** Enfermera, adfoxgillian1@yahoo.com
Actual. Enferm. 2003; 6(4):16-21

Introducción

La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de salud, ya sea que éste se encuentre en el ámbito comunitario u hospitalario, siendo éste último la base para la realización del presente estudio, que busca evidenciar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza en los diferentes servicios de hospitalización.

El profesional de enfermería recibe durante su formación universitaria los componentes teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermería y de cómo estos demuestran la ejecución del cuidado administrado al paciente, así como demostrar el nivel de productividad en la prestación de servicios de enfermería.

La práctica profesional de enfermería en el ámbito hospitalario, dirige su que-hacer al cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realización del correspondiente registro que evidencia la aplicación del proceso de enfermería, garantizando así la continuidad del cuidado. Adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte de este mismo proceso.

Registro de enfermería

Los registros de la (el) enfermera(o) son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la (el) enfermera (o), y finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando enfermería. (Ver: Consulta de enfermería en cuidados paliativos)

Finalmente este estudio buscó demostrar el grado de compromiso de la (el) enfermera (o) con el mantenimiento del estatus de la profesión, los sujetos de cuidado, las instituciones de salud y el sistema de salud del país, además de la reflexión del valor ético y legal de los registros que a diario se realizan y que son la evidencia de cuidado continuado.

Marco teórico

El registro de enfermería “es un documento específico que hace parte de la historia clínica en el cual debe describirse cronológicamente la situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción de la vida prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los profesionales de enfermería brindan a la persona, familia y comunidad”.(1)

Existen tres sistemas de registro en enfermería: sistema narrativo, sistema orientado a problemas (SOIPIE y PIE) y sistema con un área de interés específico (DAR).(2)

Como normas de calidad de los registros de enfermería se debe indagar acerca de:• ¿Qué datos relativos a los resultados del cuidado de enfermería van a ser útiles a las enfermeras y otros profesionales de la salud?

Primero, ¿se vieron resultados positivos del cuidado de enfermería que fue administrado para alcanzar este objetivo?

Segundo, ¿qué actividades de enfermería adicional se requieren para que el paciente experimente resultados positivos?(3)

Marco legal

Inicialmente enfermería se basaba en la ética médica, pero con el surgimiento de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, Colombia establece la normas para el manejo de la historia clínica, y el equipo de salud dentro del que hace parte la enfermera debe cumplir con estándares de diligenciamiento: “la historia clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma”.(4)

Asimismo, esta resolución le da autonomía al prestador de servicios (Institución) para “que adopte formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades”(5)

Adicionalmente a esta normatividad, específica para el área de la salud, existe el Código de Procedimiento Civil, que direcciona el comportamiento como ciudadano.

Tipo de estudio

El estudio se realizó con un diseño de tipo descriptivo exploratorio transversal. Es descriptivo exploratorio por-que permite conocer, describir y analizar la garantía de la continuidad del cuidado evidenciado en el registro, a través de la medición de cada una de las variables independientemente de las otras.

Con el fin de representarlas fueron seleccionadas así:

• Existencia de formatos para el registro de enfermería
• Diligenciamiento y/o chequeo de los mismos
• Frecuencia de registro
• Tipo de registro utilizado (para notas de Enfermería)
• Registro de etapas del proceso de enfermería
• Faltas en el diligenciamiento de los registros de la (el) enfermera (o).

Con este estudio existe la posibilidad de hacer predicciones incipientes aunque sean elementales. Es transversal porque implica la recolección de datos en un determinado tiempo (3 semanas)

Universo y muestra

El universo fue el 100% de las historias clínicas generadas entre el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes, en los servicios de hospitalización de una institución de salud de II nivel.

La muestra se alcanzó con 124 historias (21,5%), lo que permitió ser representativo. Además, el criterio de selección de historias clínicas, fue de manera aleatoria, teniendo en cuenta el registro diario de historias revisadas utilizando la identificación del paciente, con el fin de evitar que se revisara nuevamente una misma historia.

Instrumento

Una vez realizada la revisión teórica, no se encontró ningún instrumento que se acoplara a las necesidades de la pregunta, por lo tanto se diseñó el “Instrumento de chequeo de los registros de enfermería”(Anexo 1), luego fue sometido a una prueba piloto con el fin de ver la funcionalidad del mismo para la respuesta de la pregunta.

Éste incluye una lista de formatos de registro para enfermería que son necesarios para brindar cuidado en el contexto hospitalario, dividido en existencia, diligenciamiento y chequeo de formatos; frecuencia de registro; tipo de registro utilizado; registro de etapas del proceso de enfermería y faltas en el diligenciamiento de los registros. Asimismo, fueron excluidos de esta prueba los registros del personal auxiliar de enfermería.

Resultados

Enfermería debe mantener la relación existente entre la teoría y la práctica generando criterios que den respuesta a las necesidades de mantenimiento y mejoramiento de los registros de enfermería en la práctica profesional.

1. Diligenciamiento de los registros de enfermería

El mayor peso porcentual en el diligenciamiento de los registros por el profesional de enfermería es la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos) con un 81,5%, seguido de órdenes de enfermería (pedido de insumos) con 66,5% y hoja de notas de enfermería 6,5%.

De 13 formatos existentes para brindar cuidado, la enfermera(o) sólo diligencia tres, lo que permite afirmar este resultado, es que aunque el formato de registro de notas de enfermería (hoja de notas de enfermería) existe y que permite dentro del proceso de enfermería conocer la evolución del paciente frente a los cuidados administrados, su diligenciamiento por parte del profesional, es mínimo.

2. Frecuencia del registro

Del total de las historias clínicas revisadas en la muestra, el 81,5% corresponde a la frecuencia de casi siempre en el diligenciamiento por parte del profesional de enfermería en el formato de la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos), ordenes de enfermería (pedido de insumos) tiene un 56,5% ubicada igualmente en la frecuencia anterior.

En la hoja de notas de enfermería la frecuencia de diligenciamiento correspondió a algunas veces, con un porcentaje de 6,5%.

En cuanto a la frecuencia de chequeo del formato de órdenes médicas fue de casi siempre con un 94,4%, la evolución médica obtuvo de una frecuencia de chequeo de algunas veces correspondiente al 33,9%. Esto muestra la concordancia existente con el análisis de la información en lo referente al chequeo de estos formatos por parte del profesional de enfermería.

A partir de lo enunciado anteriormente la frecuencia del diligenciamiento por parte del profesional en los registros usados para este fin no es suficiente para evidenciar el cuidado y la continuidad del mismo.

Sin embargo hay interés del profesional por registrar en la hoja de notas de enfermería, como lo mostró el 6,5% en la frecuencia de diligenciamiento. Esto permite decir que existe la posibilidad de ser diligenciado por la enfermera(o) dando oportunidad a la aplicación del proceso de enfermería como cuidado y registro de éste.

3. Sistema de registro

En el 100% de los registros en la hoja de notas de enfermería realizados por el profesional de enfermería (ocho registros), se encontró como soporte del cuidado administrado por el profesional de enfermería, en el sistema de registro se encontró una aproximación al sistema narrativo ya que los elementos que enuncia Jiménez y Gutiérrez (1997) como lo son: diagnóstico y evaluación no existen, convirtiendo en insuficiente el proceso de enfermería para la continuidad del cuidado como evidencia del mismo. Este sistema se centra en describir datos de ingreso, egreso o problemas administrativos confirmando lo que se enunció anteriormente.

4. Etapas del proceso de enfermería evidenciadas en el registro del profesional de enfermería

Las etapas del proceso de enfermería se evidencian de la siguiente forma: la valoración, en la hoja de enfermería con un 6,5%, la planeación en los formatos de ordenes de enfermería (pedido de insumos) 70% y ejecución en la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos) 81,5%.

La formulación del diagnóstico de enfermería y la evaluación como etapas intermedia y final respectivamente no mostraron ningún peso porcentual. Por último como otros, está el formato de órdenes y evolución médica con un 94,4 y 33,9% respectivamente, que son utilizados como referencia para dar cuidado como se mencionó anteriormente.

A partir de lo anterior se evidencia que el proceso pierde secuencia en sus etapas por falta de un diagnóstico el cual permite elaborar un plan de cuidados centrados en las necesidades del paciente y así mismo con la evolución.

Esto demuestra que las etapas existentes no son suficientes para dar cuidado continuado, porque la valoración es mínima y el tipo de registro es una aproximación al sistema narrativo. Lo que no suministra información pertinente para un diagnóstico de enfermería, trasladándose la planificación de intervenciones a una lista de insumos para procedimientos y a la vez reduciendo la ejecución al cumplimiento de órdenes médicas.

Por último la continuidad del cuidado no se evidencia porque no existen registros correspondientes a la evaluación de las intervenciones realizadas al paciente.

5. Faltas en el diligenciamiento de los registros que realiza el profesional de enfermería

Las faltas de mayor peso porcentual son espacios en blanco 28% y sin nombre 27%, seguidas de sin firma de responsabilidad 14% y sin fecha 14%, letra ilegible y poco clara 14%, por último están el uso de siglas 6%, tachones 5% y enmendaduras 2% siendo estas últimas en las que menos incurre el profesional de enfermería.

Se demuestra que enfermería no da cumplimiento a la Resolución 1995 de 1999 en el Artículo 5, donde se enuncian los parámetros para el correcto diligenciamiento de los registros de enfermería, además de que en algunos casos se aduce el desconocimiento y éste no lo exime de la culpa y por ende el profesional de enfermería debe ser impecable en sus registros. Enfermería debe estar a la vanguardia de lo que sucede en cuanto al área de y asesorarse constantemente por otras disciplinas y entes (Tribunal Ético de Enfermería para profesionales de enfermería).

Conclusiones

1. Los registros de mayor uso son la hoja de medicamentos, órdenes de enfermería y órdenes médicas, que no demuestran la continuidad del cuidado por datos incompletos en la hoja de medicamentos, y no permiten a otros profesionales saber la fecha de inicio y terminación del medicamento, esta deficiencia obstaculiza la planeación del cuidado de enfermería que controle y mitigue posibles complicaciones ya que se pierde la evolución del paciente en cuanto a las respuestas que se pudieran generar frente al tratamiento recibido.

2. El tipo de registro utilizado en las notas de enfermería por el profesional de Enfermería, se acerca al sistema narrativo, ya que el proceso de enfermería en sus etapas de la valoración, planeación y la evaluación, no son suficientes para dejar evidencia del cuidado continuado.

3. La etapa del proceso de enfermería que mayor veces se presenta en los registros del profesional, es la ejecución, con la administración de medicamentos. La planeación se evidencia en las órdenes de enfermería y las órdenes médicas.

4. La ausencia de diligenciamiento de otros registros como el kárdex, recibo y entrega de turno, historia de enfermería, disminuyen la aplicación del proceso de enfermería y por este motivo no se evidencia la continuidad del cuidado, sumándose la disminución de trabajo en equipo.

5. Presenta mayor peso de uso el chequeo de la hoja de órdenes médicas para atender al paciente, dificultando la aplicación del proceso de enfermería que le da autonomía y criterios para brindar el cuidado.

6. La orden de enfermería tan sólo es una lista de los insumos necesarios para realizar procedimientos al paciente.

Desconociendo aspectos importantes como planeación, la valoración, intervención y evaluación para validar la intervención de enfermería en la satisfacción de las necesidades del paciente y mejorar la evolución del mismo.

7. Falta de pertenencia del registro que realiza el profesional de enfermería evidenciado por la ausencia de los criterios legales para el diligenciamiento de los mismos. Por ejemplo, los espacios en blanco, la ausencia de nombre y firma, letra ilegible y poco clara, presentado en proporciones altas.

8. Además, el uso adecuado y oportuno de los registros de enfermería permiten calidad en la atención de enfermería, que se manifiesta en satisfacción del paciente, disminución de estancia, disminución de material medicoquirúrgico y medicamentos, en definitiva control de gastos innecesarios y por tanto ser el garante de la evidencia en la continuidad del cuidado.

Discusión

A la luz de los resultados encontrados, creemos que se hace necesario trascender en la pregunta de saber Qué? al Cómo? registra el profesional de enfermería y evidenciar la evolución de los registros realizados, preferiblemente por iniciativa de las enfermeras que laboran en ámbito hospitalario.

A partir del estudio se puede elaborar un protocolo o manual que establezcan los componentes mínimos de cada uno de los registros de enfermería.

Asimismo, el registro escrito evidencia la evolución del paciente en el proceso de salud-enfermedad dentro de una institución hospitalaria y ésta se convierte en la protección legal. Enfermería “debe dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos humanos, éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no se registra no se realizó” esta frase es un llamado que justifica la importancia de valorar el registro de enfermería.

La dificultad para realizar los registros de enfermería de manera manual, sugiere que se deben formular propuestas tangibles de informatización de los registros de enfermería y así mejorar el uso del tiempo para el cuidado directo del paciente.

Referencias bibliográficas

1. Proyecto de Ley de la Responsabilidad Éticodeontológica de la Enfermería en Colombia 5o versión.
2. Jiménez de Esquenazi E. y Gutiérrez de Reales E. El proceso de enfermería una metodología para la práctica. Orión Editores. Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia, 1997. p 126.
3. Manson E. Normas de calidad de enfermería. Método de elaboración. Ediciones Doyma. Barcelona, España. 1998. p. 214
4. Ministerio de Salud, Colombia. Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.
5. Boletín Nª 8, páginas de ética profesional, Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Notas de Enfermería, 2001.

* Fuente: Instrumento de chequeo de los registros de enfermería,

CONVENCIONES

Siempre: Equivale a que en la Historia Clínica revisada el 100% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). Casi siempre: Equivale a que en la Historia Clínica revisada, entre el 50 al 99% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). Algunas veces: Equivale a que en la Historia Clínica revisada, entre el 1-49% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). Nunca: Equivale a que en la Historia Clínica revisada el 0% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). NE: No se evidencia por la falta de Nombre competo o la Falta de la firma. NA: No aplica, por no existir el formato de registro o por ser un formato que no diligenció el profesional de enfermería.

Instrumento elaborado y diseñado por Lorena Chaparro Díaz y Diana Carolina García Urueña y asesora por Virginia Inés Soto Lesmes, Profesora Asistente, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Este instrumento cuanta con su respectivo instructivo.