La Enfermera en los Cuidados Paliativos

La enfermería se preocupa por la persona como un ser totalitario. El cuidado del enfermo debe centrarse en sentido holístico, es decir en forma integral teniendo en cuenta los aspectos, emocional, físicos, intelectuales, sociales, humanísticos, espirituales, y religiosos. Éstos ayudan a mantener la dignidad, su estado de vida, respeto por las creencias, costumbres y filosofía del enfermo hasta el final. El cuidado de enfermería es individualizado, recíproco, es único y lo más importante es que es irrepetible.

El cuidado de enfermería va encaminado a lograr la mayor autonomía posible del paciente y a conservar su dignidad hasta la muerte. Tenemos que cambiar la actitud curativa hacia una actitud paliativa y actuar en este sentido. El fin básico es el alivio y aumento del bienestar del paciente, siendo muy cautos en la valoración de la relación daño/beneficio de nuestros cuidados, y que siempre prime el bien objetivo del enfermo. Por eso es fundamental contar con la opinión de él mismo e integrarlo junto con su familia en la planificación y en la toma de decisiones respecto de los cuidados por seguir.

Los profesionales que trabajan con las familias de los pacientes con enfermedades terminales deben considerar como prioritarios los siguientes objetivos terapéuticos:

• El manejo y expresión de los propios sentimientos
• Establecimiento de buenos y positivos canales de comunicación entre familia – paciente, paciente-equipo, familia-equipo y familiares entre sí
• Entrenamiento a la familia, participación en las tareas y decisiones de cuidado.

Las enfermeras pasamos más tiempo con los pacientes en el hospital. El hecho de compartir con el paciente su proceso hasta la muerte, crea unos lazos de unión con el paciente y la familia. La labor fundamental de la enfermera es CUIDAR y para llevar a cabo esta labor es importante desarrollar un proceso de atención que nos permita identificar necesidades y poder aplicar nuestros conocimientos, experiencia, habilidades, sentido común, empatía y comprensión, capacidad de escucha, y sinceridad. Todo nuestro esfuerzo y dedicación debe ir encaminado a mejorar la calidad de vida de los pacientes, donde se tiene en un extremo un nivel óptimo de salud y en el otro, por el contrario, condiciones precarias de salud. Sólo si entendemos salud enfermedad bajo esta perspectiva podremos introducir el concepto de calidad de vida en cualquier etapa del ciclo vital.

La tendencia de la atención de enfermería va encaminada a lograr la mayor autonomía posible del individuo y a conservar su dignidad hasta la muerte. La labor fundamental de la enfermera es, pues, la de cuidar. Para desarrollar esta labor es indispensable seguir el proceso de atención de enfermería.

Valoración inicial

La valoración inicial del proceso de enfermería comienza cuando la enfermera se reúne con el paciente. Consiste en identificar los parámetros de funcionamiento físico, psicológico y emocional que indiquen la presencia de necesidades asistenciales. La recolección sistemática de datos acerca del estado de salud del enfermo en sentido holístico, nos permite identificar las necesidades reales o potenciales del paciente y la familia. El uso de es-tos datos nos sirve para elaborar los diagnósticos.

Detección de necesidades

Una vez realizada la valoración inicial, la enfermera organiza, analiza, sintetiza y resume los datos recopilados, define las necesidades del paciente y hace los diagnósticos de enfermería, lo más objetivos y completos posibles, tanto del paciente como de la familia.

Planificación del cuidado

Para la elaboración del plan de acción requiere la colaboración de todo el soporte humano de que disponga en ese momento y muy especialmente de la familia, enfocado a brindar educación y apoyo emocional adecuados. La enfermera tiene la labor de coordinar la atención con el resto de los miembros del equipo, las prioridades que el propio paciente haga de sus necesidades es lo que marca la pauta. Es importante crear un clima de confianza que facilite nuestra actuación y poder llegar al paciente y la familia.

Ejecución

Fijar las prioridades diarias de los pacientes es fundamental en la ejecución del plan. Los registros que hagamos sobre la marcha reforzarán los cuidados del enfermo y servirán al resto del equipo para ir en la misma dirección.

Evaluación

¿Qué resultados estamos obteniendo de la aplicación de nuestro cuidado? ¿Qué percepción tiene el paciente de nuestro cuidado?. La evaluación al paciente y la familia nos dará la respuesta. La evaluación tiene que ser continua ya que se trata de un paciente plurisintomático y multicambiante. Hemos de tener una actitud crítica y abierta a otras posibilidades de cuidado, ya que lo que es válido para unos pacientes, no lo es para otros, por lo que hay que individualizar los cuidados y el tratamiento.

La opinión de la enfermera en la toma de decisiones es importante porque conoce mejor al paciente y la familia, por su mayor contacto con ellos y por que es quien ejecuta los cuidados y el tratamiento.

Comunicación con el Paciente y la Familia

Establecer una buena relación con el paciente y la familia sólo se logra a través de buena comunicación. Hoy se está más alerta a las necesidades del ser humano, de ahí la importancia de individualizar la intervención. Si se pretende disminuir el sufrimiento del enfermo e incrementar su bienestar, es importante crear canales de comunicación, con el paciente, la familia y el equipo de salud, respetándose y enriqueciéndose mutuamente aceptando las diferencias inherentes a las distintas funciones de cada uno, con actitud de disponibilidad, delicadeza, accesibilidad y respeto.

No es posible identificar necesidades, problemas si no se pregunta. Sin embargo se plantea la dificultad qué debe preguntarse y cómo deben formularse las preguntas. Preguntar es un arte difícil que se puede aprender. Una serie de claves facilitan este aprendizaje.

Primero que todo, tenemos que aprender a escuchar, no sólo consiste en captar y comprender las palabras que se dicen, sino prestar atención a los sentimientos. Es fundamental seguir el ritmo de las necesidades del paciente, escuchar sus mensajes a través del lenguaje verbal y no verbal, sus gestos, su mirada. La escucha activa implica no interrumpir, mirar a los ojos, tener actitud y postura de disponibilidad, sin sensación de tener prisa, sentarse al lado, dar señales de que está escuchando, no juzgar ni hacer gestos de valoración, aunque las manifestaciones sean de irritabilidad o indiquen una crítica.(6)

Hacer preguntas abiertas dirigidas para identificar necesidades ¿qué es lo que más le preocupa?, ¿a qué lo atribuye?, ¿qué es lo que más lo ayudaría?, ¿qué le molesta?, ¿le gustaría hablar de ello en este momento?

Ser específico: ¿cómo se siente?, me dice que se siente un poco nervioso, ¿ porqué?

Motivar a comunicarse: muy bien, continúe.

Explorar aspectos psicológicos: ¿cómo se siente de ánimo?, ¿qué es lo que más teme?

Pedir opinión: ¿cómo le parece la comida?

Fomentar la expresión de emociones: Dejar expresar sentimientos. La expresión de emociones en la mayoría de las veces y en circunstancias apropiadas es terapéutico. El contacto emocional facilita la comunicación. Es fundamental respetar el llanto, los silencios.

Elegir el lugar donde se habla: debe ser tranquilo, acogedor, en la medida de lo posible, evitar los pasillos y las salas de espera.

Del mismo modo es útil evitar:

1. preguntas que impliquen una respuesta deseada ¿está mejor verdad? ¿está respirando mejor verdad?
2. preguntas múltiples,
3. desviar la atención a lo físico cuando nos habla: mesa de comer, bu-retrol de los medicamentos, bomba de infusión, etc.

Claves para un Relación Eficaz con los Pacientes

• Perder el miedo de hablar a nivel emocional
• El paciente lleva la iniciativa: sólo el paciente puede indicarnos lo que puede o quiere saber en los distintos momentos de la evolución de la enfermedad.
• Respetar los derechos de los pacientes: se tiene derecho a saber la ver-dad, y a no saberla si no se quiere o puede.
• Transmitir siempre esperanza: sin horizontes, sin esperanza no se puede vivir; entendiendo por ésta una expectativa de futuro positiva con relación a un deseo, la del deseo de ayudar a reorganizar sus objetivos, más a corto plazo.
• No negar o desoír la expresión de las emociones y su impacto: cada persona utiliza su estilo personal para manifestar sus necesidades en función de los mecanismos de defensa frente a la situación amenazante.
• Evitar frases que no consuelen: decir que no hay motivo para no preocuparse, cuando el paciente lo está.
• Crear empatía: dar señales de que se pone uno en el lugar del enfermo (entiendo que le sea difícil… comprendo que tiene razón para sentirse así…) detrás del comportamiento del enfermo siempre hay una razón, un miedo, una frustración, una dificultad.
• Ser creíble: no se puede prometer lo que no se ha de cumplir
• Evitar los mensajes impositivos: tiene que… debe … La imposición genera actitudes contrarias a las que se persigue.

Trabajo Interdisciplinario

Plantear una intervención terapéutica coherente, implica la capacidad de intervenir en las diferentes dimensiones. Esto exige la existencia de diferentes profesionales capaces de abarcar la complejidad de la persona y a la capacidad de organizarse para que su intervención sea realmente útil y no caótica. Este grupo de profesionales organizados de esta forma es lo que se llama equipo interdisciplinario. Éste se halla formado por diferentes profesionales quienes deben ser oídos y su opinión ser respetada. Para que el equipo funcione correctamente debe quedar explicita la figura del líder. Un lenguaje común permitirá que el equipo adquiera un mínimo de conocimientos para que la intervención sea real.

Los profesionales que lo integran, serán aquellos que representen la multidimensionalidad de la persona. De todos modos en la práctica existe un equipo que denominamos básico y está compuesto por el médico, la enfermera, el psicólogo y a partir de este núcleo base puede completarse con el trabajador social, psiquiatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, nutricionista, etc. Cada miembro del equipo debe asumir de manera responsable el papel que le ha sido asignado, así el trabajo resultará sencillo si todos los miembros comprenden y asumen las normas.

En conclusión el cuidado paliativo pretende mejorar la calidad de vida y la comodidad de los pacientes antes de su muerte, éstas pueden ser mejoradas considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los Cuidados Paliativos, cuyos instrumentos básicos son:

• Control de los síntomas. Reconociendo, evaluando y tratando adecuadamente los numerosos síntomas que inciden directamente sobre el bienestar del paciente. Mientras algunos se podrán controlar, en otros será preciso promover la adaptación del enfermo a los mismos. Los síntomas que requieren frecuentemente control son: dolor, anorexia e hiporexia, estreñimiento, náuseas y vómito, disnea, cuidados y comodidad del paciente, atención a la familia, y en los últimos días atención y acompañamiento de la agonía y el duelo

• Apoyo emocional y comunicación con el enfermo, la familia y el equipo terapéutico, estableciendo una relación franca y honesta. No olvidar a Derek Doyle: “El paciente terminal teme más a lo desconocido que a lo conocido, al desinterés más que a la ineptitud profesional, y al proceso de fallecer que a la muerte misma”(5)

• Estrategias terapéuticas flexibles

• Trabajo con un equipo interdisciplinario, ya que es muy difícil planear los cuidados paliativos en forma aislada, sin el soporte de un equipo médico especializado que disponga de los conocimientos y la formación específica como apoyo adicional.

Referencias Bibliográficas

1. Academia Nacional de Medicina. Recomendaciones para la atención Ético-Médico del paciente Terminal. Gaceta del Tribunal Nacional de Ética Médica. 2002; 6(1).
2. Hidalgo C. Cuidado Paliativo: Realidad del Presente en enfermería. Cuidado y Práctica de Enfermería. Grupo de Cuidado Facultad de Enfermería. Universidad Nacional de Colombia. Ed. Unibiblos. 2000. p. 221-231
3. Organización Mundial de la Salud (OMS).Cuidados Paliativos.1998. www.gador.com.ar/iyd/onco/cpaliativos
4. Centeno C, Pérez R, Hernansanz S, Sanz A. El dolor en el cáncer avanzado. Conceptos Básicos. En: Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana. 1998. p. 85-91.
5. Sanz ortiz J. Consideraciones actuales sobre el morir. En: López Imedio. Enfermería en Cuidados Paliativos. Interamericana 1998. p. 9-20
6. Barrero MP, Pérez MM. La Comunicación con la familia. Claudicación Familiar. En: López, IE. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana. 1998. p. 227-228.

Bibliografía

1. Lara Solares A. Cuidados Paliativos. Unidad de Medicina del dolor y paliativa. Instituto Nacional de ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Subirán. México. 2002.
www.prodigyweb.net.mx/galaxis/cuidados_paliativos
2. López Imedo E. Perspectivas Históricas sobre la Muerte. Enfermería en cuidados paliativos. Ed. Médica Panamericana. 1998. p. 3-7.
3. Garcia GJ. El Movimiento Hospice y Cuidados paliativos. En: López, I Eulalia. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana; 1998; p. 25-28.
4. Gómez P. La Enfermería en los Cuidados Paliativos. En: López Imedo E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Medica Panamericana, 1998. p. 30-34.
5. Jiménez CM, García RF. Tratamiento farmacológico del dolor canceroso. En: López Imedo E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana 1998. p. 93-101.
6. Orbegoso A, Jaúegui CA, González LR, y cols. Tratamiento no farmacológico del Dolor. En: López Imedo E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana; 1998. p. 103-108.
7. Arranz MP, Salinas IA. Comunicación: El Arte de hacer Preguntas. En: López Imedo E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana1998. p. 221-226.
8. Restrepo MH. Calidad de Vida en el Paciente en Fase Terminal. En: López Imedo E. Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana; 1998. p. 351-354.