Intervención de Enfermería en los Cuidados Paliativos

Luz Stella Avellaneda Fonseca*

* Enfermera Jefe Hospitalización, 4o Piso Fundación Santa Fe de Bogotá.
Especialista en Cardiología y Rehabilitación Cardiaca. Luzavella@yahoo.com
Actual. Enferm. 2003; 6(3):22-28

La palabra paliar viene del latín Palliare que significa mitigar, tapar, encubrir, disimular la violencia de ciertos procesos, mitigar y moderar el rigor o la violencia. En nuestro trabajo cotidiano la expresión paliativa la utilizamos como alivio integral cuando ya no es posible ofrecerle al paciente un esquema de intervención donde el objetivo principal sea curar.

Durante los 10 primeros siglos de la era Cristiana y en la Alta edad media, la muerte era percibida como algo natural y familiar, todos tenían el tiempo suficiente para prepararse para morir y conocer que su fin estaba próximo. Hasta el siglo XI, la actitud ante la muerte implicaba una concepción colectiva del destino. Los seres humanos admitían sin reservas las leyes de la naturaleza y la muerte era considerada una de éstas. Nadie se preocupaba por la suerte de un agonizante, puesto que a todos les pasaría lo mismo.

La medicina paliativa surgió en Inglaterra en las últimas décadas del siglo XX en respuesta a la inminente necesidad de atención que demandan los enfermos terminales. Esta nueva especialidad médica surgió y creció con el denominado movimiento británico conocido como “hospice”que culmina con la creación del San Christopher´s Hospice (Londres) en 1967, bajo la dirección de Dame Cicely Saunders. Al final de la década de los 80 (1987) la Medicina Paliativa fue reconocida como una especialidad médica. Esta filosofía del cuidado del paciente terminal se extiendió posteriormente por el mundo.

En la actual cultura occidental se ha experimentado un cambio en el aspecto espiritual de la vida y de la muerte. El proceso de morir se ha desplazado desde la familia y el hogar hasta los profesionales de la salud y los hospitales. El alto nivel científico alcanzado con las técnicas de reanimación para mantener vivas a las personas, ha hecho que la muerte deje de contemplarse como un fenómeno natural para convertirse en un “accidente” que de alguna forma puede ser controlada por el hombre. La muerte no está en nuestros proyectos y se considera de mal gusto hablar de ella.

La expectativa de vida en los países desarrollados es de 75 años y en nuestro país de 72 años. Esta prolongación de la vida trae consigo enfermedades crónicas incapacitantes, cáncer, enfermedades degenerativas del sistema nervioso, arteriosclerosis, osteoporosis, etc. por lo que nos preguntamos ¿está preparado el hospital y su personal para cuidar al enfermo que no puede curar?.

La Academia Nacional de Medicina define:(1)

Paciente terminal. Es la persona que presumiblemente fallecerá en un futuro cercano, como consecuencia de en-fermedad o lesión grave con diagnóstico cierto y sin posibilidad de tratamiento curativo. Tal circunstancia puede presentarse en pacientes de cualquier edad.

Atención ético-médica. «Atención» implica todo cuidado que se le prodigue al paciente, bien sea con ánimo curativo o con propósito de aliviar o suprimir los síntomas producidos por la enfermedad. En el paciente en estado terminal estará encaminada a esto último, y podrá suministrarse en su domicilio o en una institución asistencial. Será, por lo tanto, un tratamiento sintomático a cargo de un equipo asistencial conformado y encabezado por un médico, quien actuará como responsable frente al paciente y a sus familiares, dentro del marco de los principios éticos que regulan el ejercicio profesional y de los que son específicos para el cuidado de este tipo de enfermos.

Los cuidados paliativos. Consisten en la atención activa, global e integral de las personas y sus familias que padecen una enfermedad, avanzada progresiva e incurable, con síntomas múltiples, intensos y cambiantes, que provocan gran impacto emocional en el enfermo, la familia o en el entorno afectivo y en el propio equipo, y con pronóstico de vida limitado.

Sus objetivos básicos consisten en el control del dolor y los demás síntomas, el apoyo emocional del enfermo y su familia, y su bienestar y calidad de vida.

La medicina paliativa considera que el proceso de morir es un hecho natural, afirma y promueve la vida y no pretende prolongarla innecesariamente ni acortarla, sino promover su calidad, siendo aplicable desde fases iniciales de la evolución de la enfermedad hasta el proceso de morir.(2)

Criterios para definir “Paciente Terminal”

• Diagnóstico de enfermedad avanzada, progresiva e incurable
• Falta de respuesta al tratamiento específico
• Pronóstico de vida no mayor a seis meses
• Síntomas intensos multifactoriales y cambiantes
• Gran impacto emocional en el paciente y la familia

Objetivos del cuidado paliativo

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los Cuidados Paliativos como: “… el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias.”

Filosóficamente, el alivio del sufrimiento es el objetivo dominante de los cuidados paliativos.

Los objetivos mencionados se sustentan en tres pilares fundamentales: comunicación, control de los síntomas, y apoyo familiar. (Tabla 1)

Síntomas más frecuentes

El enfrentamiento del ser humano con la enfermedad terminal conlleva a una serie de cambios radicales para él y su familia.

Para el paciente es un enfrentamiento con su enfermedad y múltiples síntomas, además de una adaptación difícil de su nueva situación, tanto laboral como social, familiar y espiritual. El paciente se enfrenta a una sintomatología que día a día cambia, a un deterioro progresivo, a una incapacidad física que aumenta diariamente y por tanto una dependencia cada día mayores de familiares y cuidadores.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los Cuidados Paliativos como la atención activa e integral de los pacientes portadores de una enfermedad terminal y de su familia. Según la OMS los cuidados paliativos están encaminados al control de los síntomas físicos como dolor, astenia, disnea, anorexia, constipación, tos, náuseas, vómito, trastornos en las evacuaciones intestinales, etc. así como de los aspectos psicosociales y espirituales del paciente y la familia. Para ello requiere un equipo asistencial transdisciplinario integrado por médico, enfermero, especialista del área de salud mental y trabajador social.

Los síntomas más frecuentes son:

1. Dolor
2. Síntomas digestivos

a. Boca seca (xerostomía)
b. Candidiasis oro faríngea
c. Anorexia-adelgazamiento
d. Náuseas-vómitos
e. Disfagia
f. Estreñimiento
g. Obstrucción intestinal

3. Síntomas respiratorios

a. Disnea
b. Respiración estertorosa

4. Aspectos neuropsiquiátricos y psicológicos

a. Ansiedad
b. Depresión
c. Insomnio
d. Trastornos mentales orgánicos.

El dolor no sólo es un síntoma físico. Según la definición de la Asociación Internacional para el estudio del dolor, se trata de “una experiencia sensorial y emocional asociada a lesiones tisulares reales o posibles o expresada como si esas lesiones existiesen”.(4)

El dolor está presente en el 65-85% de los pacientes con cáncer en la fase terminal. El dolor es el síntoma más frecuente y el que produce mayor ansiedad, influyendo en otros síntomas. El dolor es uno de los síntomas principales que aborda el personal de salud, el cual debe solucionar.

Control del Dolor

El dolor es el que el paciente dice tener. Nuestra misión es aliviar el dolor del paciente, nunca juzgarlo. Tenemos que buscar la causa generadora del dolor y aplicar el tratamiento siempre que sea posible. El uso de placebos no es éticamente aceptado. El placebo terminará fracasando, agravará el dolor y generará desconfianza por parte del paciente. Explicar llanamente la causa del dolor al paciente y la familia disminuye la ansiedad dando seguridad sobre el tratamiento.

Evaluación del dolor

Inicialmente hay que buscar la causar y determinar el tipo de dolor y luego intentar medir su intensidad mediante las distintas escalas existentes, la evaluación incorrecta del dolor es una de las principales causas de fracaso terapéutico.

La selección de un tratamiento adecuado, tendrá en cuenta el tipo de dolor:

• Dolor somático: es constante, intenso, bien localizado, opresivo y/o punzante como el producido por las metástasis óseas.
• Dolor visceral: es constante, sordo y mal localizado como el dolor secundario a infiltración pancreática o hepática.
• Dolor neuropático: es de naturaleza disestésica, constante y a veces con paroxismos lancinantes, punzantes o eléctricos (generalmente por lesión del sistema nervioso central o periférico).

La guía de la OMS para el tratamiento del dolor, recomienda una pauta escalonada de tratamiento, según su intensidad.

Escalera analgésica para el control del dolor (según la OMS)

La escalera analgésica de la OMS consta de los siguientes escalones, los cuales hay que ascender progresivamente.
Fármacos coadyuvantes (antidepresivos/ antiepilépticos /corticoides/ etc): su administración es muy importante, especialmente en el tratamiento del dolor neuropático, y está autorizada en cualquiera de los peldaños de la escalera analgésica de la OMS. (Tabla 2)

Tratamiento no farmacológico del dolor

El dolor es un concepto subjetivo y se percibe como una sensación somato-psíquica modulada por diversos elementos físicos y emocionales. El dolor tiene dos componentes el estímulo físico y la respuesta emocional. Es importante por ello prestar atención tanto al tratamiento farmacológico, como al no farmacológico.
Medidas físicas: entre las más comunes están el contacto con las manos como es el caso del masaje y de la movilización de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas.

Aplicación de calor o frío: es una técnica antigua para calmar o disminuir el dolor y su utilización es universal. Probablemente es más eficaz para el dolor bien localizado.

La aplicación de calor local produce vaso dilatación refleja, aumenta la permeabilidad capilar de la región tratada y mejora sus condiciones metabólicas. Los baños calientes, los rayos infrarrojos, las compresas calientes, y las bolsas de agua caliente, entre otras son las más utilizadas.

La aplicación local de frío produce vasoconstricción seguida de vasodilatación. La disminución inicial de flujo sanguíneo se acompaña de un descenso de la velocidad de conducción nerviosa y de relajación muscular, enlentenciendo la conducción de los impulsos nerviosos al cerebro, y así mismo de los estímulos motores cerebrales a los músculos de la zona dolorosa.

Al aplicar frío, llega el momento en que el tejido se hace isquémico, lo cual provoca una vasodilatación refleja para conservar la viabilidad del tejido y después una vasoconstricción para evitar la caída de la temperatura cerebral. La aplicación de frío se hace a través de la utilización directa de una bolsa sobre la zona por tratar.

En general, los dolores asociados a los procesos oncológicos, como los posturales y contracturas musculares responden bien al calor. Un dolor localizado en la zona tumoral o en zonas inflamatorias responden mejor al frío. El frío presenta a veces más ventajas y menos efectos secundarios que el calor, aunque hay que ser prudentes en pacientes con patología vascular. El calor está contraindicado en quemaduras, inflamaciones y hemorragias.

Las compresas frías proporcionan un alivio del dolor más rápido y prolongado que las calientes.

Aplicación de mentol: el mentol aplicado en la zona del dolor o próxima altera la sensibilidad de la piel y produce sensación de calor y frío por evaporación proporcionando una estimulación continua. Su uso durante la noche facilita el descanso y el sueño.

Masajes: es uno de los procedimientos más antiguos para tratar estados dolorosos. Se describe como la manipulación de los tejidos blandos del cuerpo, más efectivos cuando son realizados con las manos y se administran con el fin de provocar efectos sobre la circulación local. El efecto es similar al del calor, aumentando la circulación sanguínea de la zona y acelerando la eliminación de productos de desecho del metabolismo celular. Por otro lado el contacto físico con la persona es positivo produce un efecto placentero y los efectos secundarios son mínimos. El sencillo y único contacto de las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce a distensión corporal. El masaje se debe administrar en aquellas zonas corporales propensas a la contractura corporal.

El masaje está contraindicado en problemas de coagulación, ya que podrían aparecer hemorragias o hematomas si no se realiza con la suavidad suficiente.
También están contraindicados cuando existen en sitios donde la piel se encuentra lesionada, en metástasis en huesos largos ya que el riesgo de fractura patológica es patente.

Movimientos activos y pasivos: los ejercicios físicos basados en principios de flexibilidad, fuerza y actividad general, no deben ser olvidados en el tratamiento conjunto en el manejo del dolor.

El deterioro lento, progresivo y acumulativo de la estabilidad de los tejidos blandos, de la fuerza muscular, y de las condiciones circulatorias generales, conducen a un desequilibrio corporal y a una isquemia hística relativa que terminan produciendo dolor y disminuyendo la capacidad funcional.

Es importante ayudar al paciente a mantener una correcta alineación corporal. Los ejercicios deben ser realizados de manera progresiva y suave, no traumática e indolora y con una frecuencia variable de acuerdo con lo que el paciente tolere.

Actitud del Profesional de la Salud

El paciente dice:” me dijeron que tenía cáncer y después el médico se fue”. No vino nadie a mi habitación para decirme cómo vivir con el cáncer”.
El médico y la enfermera piensan y se interrogan ¿Qué digo yo? ¿Qué voy a hacer?. Siento gran impotencia y frustración. No se cómo ayudarle. Tengo que protegerme frente a todo este sufrimiento, la única salida es desaparecer.

Alguien podría ir a ver al paciente, sentarse y preguntarle: ¿cómo está? ¿Hay algo que quisiera preguntar? ¿cómo se siente?. Decirle, estamos dispuestos a ayudarle cuando lo necesite.(5)

Establecer procesos de comunicación permite transformar la acción de cuidar en un proceso dinámico y único. El hombre por naturaleza es un ser gregario, necesita del otro. En este sentido le permite llegar al otro e interactuar. La relación interpersonal no es la información, el saludo y las acciones que permiten cuidar es fundamentalmente la transmisión del afecto, el respeto, y ésta no debe darse como un proceso frío, mecánico y carente de intencionalidad. Las intervenciones de enfermería, permiten establecer relaciones de afecto, confianza y seguridad. En este orden de ideas, el contacto físico como abrazar, apretar la mano y acoger al otro amorosamente, se convierte en manifestación de afecto, intencionalidad y ternura. El contacto físico es una forma de comunicación amorosa, la persona percibe sentimientos de apoyo, seguridad y confianza que le hacen posible afrontar la crisis del momento.