Cuidados de Enfermería a la Gestante en Hemodiálisis

Carmen Benavides de Díaz*, Katherine Rosas**, Diana Soto***, Wilson Munevar.o

* Profesora Asociada. Facultad de Enfermería Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud
**,***,o Estudiantes de VII Semestre. Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud
Actual. Enferm. 2003; 6(3):8-15.

Resumen

El profesional de enfermería de la unidad de hemodiálisis al recibir a una gestante, a quien se le realizará tratamiento dialítico, tiene bajo su responsabilidad el cuidado y manejo libre de riesgo; esto exige de la enfermera proporcionar cuidados basados en el conocimiento científico y técnico que asegure el procedimiento de óptima calidad, alta tecnología y una gran dosis de sensibilidad humana dada la vulnerabilidad patológica y el horizonte clínico incierto para ella y el bebé. Es por esto que el grupo investigador se propone ofrecer una guía de cuidados de enfermería basada en la evidencia científica, a los profesionales y al personal que está en formación, en los diferentes centros asistenciales donde se atienden pacientes sometidas a esta terapia de sustitución renal, como es la hemodiálisis.

Palabras clave: hemodiálisis, cuidados de Enfermería, gestante, enfermería basada en la evidencia (EBE)

Summary

The professional nurse in charge of hemodialysis units upon receiving a pregnant patient for dialysis acquires the responsibility of secure care and risk-free management.

This means care based upon scientific and technical knowledge, oriented towards treatment of optimum quality, proper use of high technology processes, and a high dose of humanitarism considering the vulnerable condition of both mother and baby. For this reason the research group aims to provide a guideline for nursing care based on the best scientific evidence, intended for the use by health professionals and students that attend the centers where dialysis, a form of renal substitution, is performed.

Key words: hemodialysis, nursing care, nursing based in evidence.

Introducción

El cuidado es considerado como la esencia de la Enfermería, que a su vez debe estar fundamentado en el conocimiento científico, técnico, social y humano, dándole validez profesional a la ejecución del mismo.(1)

La realización de este proyecto de investigación basado en la evidencia científica, surge a partir de la necesidad de brindar cuidados específicos de enfermería a la madre gestante en hemodiálisis, por ser ésta una situación de riesgo especial de morbi-mortalidad materno-fetal, que requiere una especificidad en el desempeño del quehacer del profesional cuando atiende a este tipo de pacientes.

Cuando se hace referencia a los cuidados específicos que se deben prestar a la madre gestante en hemodiálisis, es necesario actuar con pulso y seguridad, el de hablar y obrar con acierto, el de realizar las actividades con suavidad, dulzura, lentitud moderada y sutil, en forma apacible; es decir tener la capacidad de cuidar, considerando a la paciente merecedora de toda la atención dadas las condiciones particulares de vulnerabilidad en que se encuentra.

Sabemos que la hemodiálisis es un procedimiento invasivo de alta tecnología y complejidad, que demanda del profesional de enfermería, conocimiento científico, habilidad manual proporcionada por el entrenamiento y experiencia en el área; así como también una gran dosis de compromiso social, humano y ético, que va en pro de la calidad de vida de la madre y el hijo, que requieren sus cuidados durante el procedimiento.

Las madres gestantes llegan a esta instancia de terapia dialítica por las siguientes causas:

1. La Insufiencia Renal Aguda disfuncional se produce en presencia de factores que disminuyen la perfusión renal tales como: depleción del volumen intravascular por hipertensión arterial no detectada ni manejada a tiempo en los controles prenatales, siendo éste uno de los factores de riesgo más importantes para desencadenar eclampsia. La hiperemesis gravídica no controlada y el Síndrome de Hellp traen como consecuencia daño renal y por consiguiente, el acúmulo de productos de desechos tóxicos y letales, en algunos casos para la madre y el niño.(2)

2. La mayoría de las mujeres en edad fértil que padecen de Insuficiencia Renal Crónica presentan alteraciones del eje hipotálamo-hipófisisgónadas.

Los niveles plasmáticos de prolactina y de hormona luteinizante se encuentran aumentados por disminución de su degradación. Estas alteraciones se acentúan a medida que el deterioro de la función renal aumenta y conducen inexorablemente a disfunción gonadal. Los ciclos menstruales se hacen irregulares y anovulatorios o bien desaparecen, 50% de estas mujeres en edad de concebir presentan amenorrea.

Por otra parte, a medida que progresa la enfermedad disminuye la líbido y el apetito sexual, siendo este decremento directamente proporcional a la disminución de la producción de la eritropoyetina.(2)

En el concierto internacional, no es evidente un consenso claro, detallado y unificado en el cuidado de las madres gestantes en diálisis; sin embargo, un estudio realizado en 1998, por el Health Care Finance Administration en 2299 unidades de diálisis, los cuales atendieron 6230 mujeres entre los 14 y 44 años, 1699 en diálisis peritoneal y 4531 en hemodiálisis y 0,5% de ellas eran gestantes, en ese estudio se resaltó la importancia del manejo de los controles de tensión arterial durante todo el embarazo, así como la administración de eritropoyetina para minimizar la anemia.(3)

En nuestro país aproximadamente 89% de las unidades manejan pacientes crónicos y 11% de estas unidades atienden pacientes con Insuficiencia Renal Aguda que van a diálisis por diferentes patologías.(4)

En la revisión bibliográfica nacional de enfermería, sobre cuidados para gestantes en hemodiálisis, no se encontraron registros de estudios, protocolos o guías de manejo al respecto, posiblemente porque estos casos no son frecuentes o porque las profesionales que han tenido la oportunidad de atender a estas gestantes no han documentado su experiencia. En Bogotá, se revisó la base de datos de pacientes atendidos en la Clínica San Pedro Claver del Instituto de Seguros Sociales de la Unidad de Nefrología, y la estadística muestra que en el año 2000 se atendieron 341 pacientes quienes requirieron hemodiálisis agudas, 1% correspondió a madres gestantes; en 1999 se atendieron 393, el 2,2% para la misma patología y en los años 96 a 98 sobre un total de 1227 pacientes atendidos, 2% fue para pacientes con Síndrome de Hellp y toxemia.(5) Con el fin de conocer las experiencias que tienen las enfermeras que trabajan en Bogotá en las diferentes unidades de diálisis, el grupo investigador diseñó un instrumento, donde se recogieron datos importantes para identificar cuáles son los cuidados que proveen los profesionales a estas pacientes cuando llegan a sus servicios.

Metodología, Material y Métodos

La enfermera posee y desarrolla funciones asistenciales, de investigación, gestoras y docentes en diferentes ámbitos. Si se pretende desarrollar cada una de estas facetas de manera ética, eficaz, efectiva y eficiente, se debe incorporar la evidencia científica disponible hasta el momento a cada una de estas actividades.

Rosemberg y Donald definen la investigación basada en la evidencia, como un enfoque dirigido a la solución de problemas surgidos en la práctica diaria.

Este proceso ofrece una alternativa clara a otras formas de actuación que se basa exclusivamente en la opinión, experiencia o tradición frecuentes en Enfermería.

Por tanto, se debe utilizar tanto la competencia clínica individual como la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de las dos por separado es suficiente.

Normas Relativas a la Evidencia

La siguiente clasificación se tomó del documento, “Guías de intervención en Enfermería basada en la Evidencia Científica” elaborado por el convenio Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería y el Instituto de los Seguros Sociales de Bogotá en 1998.(6)

Los cuatro niveles de evidencia provienen de experimentos y observaciones que poseen un nivel metodológico en términos de cantidad de casos, del azar y de la calidad del instrumento utilizado, hasta de opiniones de autoridades respetadas y basadas en experiencias no cuantificadas o en informes de comités de expertos. El análisis de los artículos con esta clasificación, le permite al autor o autores de las guías o a cualquier profesional que aplique esta metodología el análisis de la literatura, proveer recomendaciones en pro o en contra de determinada práctica clínica las cuales basadas en el nivel de evidencia encontrada en los artículos se clasifica en cinco grados.

Los grados A, B y C recomiendan su intervención. Los grados D y E recomiendan su no realización.

En la elaboración del presente trabajo, se consideró aplicar la evidencia descrita anteriormente así: en un primer momento, se investigó en la literatura médica la orientación sobre el cuidado a la gestante durante el procedimiento de la hemodiálisis.

Luego basados en la experiencia de expertos, se identificaron los cuidados de enfermería y se clasificaron en los niveles: físico-biológico, socio-emocional y técnico con base en los postulados de diferentes teoristas.

En tercera instancia el grupo investigador consideró establecer los cuidados de enfermería que brindan las enfermeras (130), que laboran en las 26 unidades renales de Bogotá, a las gestantes en hemodiálisis. Para esta investigación se diseñó un instrumento de entrevista semi-estructurada, aplicándose personalmente y obteniendo respuesta de 15%, por ser quienes han atendido a este tipo de pacientes en una o dos oportunidades.

En el cuarto paso se revisaron 30 artículos y estudios realizados por médicos y enfermeras en otras unidades renales del mundo, de las cuales 77% corresponde a documentación norteamericana, 13% europea, 3% asiáticas y 7% latinoamericanas; en ellos se buscó compatibilidad de los cuidados con los establecidos en la guía, fortaleciendo la evidencia basada fortaleciendo la evidencia basada en la experiencia de los expertos.(8)

Posteriormente se realizó el foro nefrológico, cuyo objetivo fue someter al análisis y juicio de expertos, la guía basada en la evidencia para gestantes en hemodiálisis.

Los criterios para la selección de expertos fueron: enfermeras de unidades renales de hemodiálisis con experiencia en el manejo y atención de gestantes en hemodiálisis y que estuvieran dispuestas a la retroalimentación.

Se presentó la guía al debate, se recopilaron las recomendaciones, posteriormente se sopesaron los aportes con tres expertas en el área, haciendo los ajustes a la guía.

Resultados

El grupo investigador, adoptó los conceptos fenomenológicos de cuidado para para elaborar la guía. La teoría clasifica el cuidado, según la subjetividad del paciente y la enfermera, de donde deriva el nivel psico-emocional. Así mismo, ella en su planteamiento, tiene en cuenta la respuesta física-biológica de la paciente ante la intervención terapéutica, -nivel físico-biológico- donde juega un papel importante el avance científico de la tecnología obteniéndose el nivel técnico. Como resultado de este proceso de investigación, se obtiene la guía en los niveles: emocional, físico-biológico y técnico.

Nivel Socio – Emocional

La mujer en gestación está dotada de una profunda sensibilidad y en este momento de dificultad recibe una serie de estímulos externos, ante las cuales responde con emociones, percepciones y sensaciones para ser captadas e interpretadas por la enfermera, es por esto que se tendrá en cuenta:

• Crear un ambiente adecuado que promueva la empatía, la confianza y expresión de sentimientos, dudas e inquietudes, además de tener una actividad de escucha humana positiva. Evidencia IV Recomendación C.
• Brindar educación a la paciente y su familia sobre su autocuidado, en forma segura, eficaz, coherente, sin vacilaciones, teniendo en cuenta las normas protocolizadas en la institución.(5) Evidencia IV Recomendación C.
• Permitir la expresión de sus sentimientos y emociones.

En estudios realizados en 1994, 57% de las enfermeras nefrólogas respondió que las relaciones con los pacientes constituían el aspecto más importante de la especialidad, esto dentro del marco de trabajo y de la larga relación enfermera-paciente, escuchando sus esperanzas y deseos, sin embargo, con el tiempo la conversación cambia y evalúa las necesidades de los pacientes ayudándoles a clarificar lo que ellos desean, en busca de un balance carga-beneficio.(9)

Nivel Técnico

La hemodiálisis es un procedimiento en el cual la tecnología ha avanzado a pasos agigantados, debido al constante estudio e investigación de los laboratorios fabricantes de los insumos que se requieren durante el procedimiento; es por esto que los riñones artificiales, la manipulación de las máquinas y la eficiencia técnica del procedimiento es de suma importancia.

La escogencia del filtro, exige tener en cuenta las siguientes características:biocompatibilidad de la membrana, el KoA (coeficiente de transferencia de masa) efectivo que corresponda a la superficie corporal de la paciente y al volumen de distribución de urea, superficie de la membrana acorde con la superficie corporal de la paciente.(8) Evidencia III2 Recomendación B.

La ultrafiltración de la sesión de hemodiálisis está determinada por la ganancia de peso interdialítico teniendo en cuenta la ganancia de peso gestacional y el peso seco de la paciente.(9) Evidencia IV Recomendación C.

El tiempo de duración de la sesión de hemodiálisis dependerá del tipo de insuficiencia renal que presenta la gestante así:

• En caso de Insuficiencia Renal Aguda, se recomienda iniciar la terapia dialítica, con tiempos cortos de una hora y media a dos horas diarias, e ir incrementando el tiempo en horas hasta lograr estabilizar los nitrogenados logrando un KT/V de 2
• En pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, la duración y periodicidad de las sesiones de hemodiálisis deben lograr un KT/V de 2.(10)Evidencia III3 Recomendación C.

Se sugieren controles de nitrogenados semanales para determinar la eficacia de la diálisis.

Los flujos de bomba de sangre al inicio de la hemodiálisis deben estar entre 50 a 100 ml/min e ir incrementándolos

100 ml/min e ir incrementándolos paulatinamentev hasta 200 ml/min en caso de tener un catéter de hemodiálisis. Si el acceso vascular es una fístula arteriovenosa se llevará hasta 300 ml/min.(8) Evidencia IV Recomendación C.

Durante la sesión de hemodiálisis, la anticoagulación juega un papel importante, para esto se recomienda:

• Mantener infusión continua en la administración
• Emplear heparinas de bajo peso molecular
• Administrar 1000 UI de heparina dosis mínima durante todo el procedimiento
• En pacientes gestantes con síndrome de Hellp o con alteraciones en las pruebas de coagulación, no utilizar heparina y vigilar continuamente el filtro, realizando lavados con bolos de 50mL de Solución Salina
• Realizar pruebas de coagulación semanales en donde el PTT se mantenga de 15-20 segundos y el KPTT en 35 segundos(11)
• Valorar signos de alteraciones de anticoagulación como epistaxis, sangrado bucal o vaginal, petequias, hematomas y zonas equimóticas. Evidencia IV Recomendación C.

La adecuación de diálisis para la paciente gestante es un factor determinante en la eficiencia y eficacia del tratamiento dialítico, por tanto se recomienda:

• Cumplir la meta del KT/V para la sesión; y la evaluación del KT/V dado con el KT/V esperado
• Determinar la función renal residual. Evidencia III3 Recomendación C.

Evaluar los exámenes de laboratorio paraclínicos de prediálisis y posdiálisis: urea, creatinina, nitrógeno ureico, hematocrito y hemoglobina.(12) Evidencia IV Recomendación C.

Nivel Físico – Biológico

La hemodiálisis en la gestante es un procedimiento invasivo que trae como consecuencia alteraciones multisistémicas para la madre y el bebé.

Las gestantes con Insuficiencia Renal Aguda se deben proteger de estímulos visuales y auditivos, por ser factores predisponentes a la aparición de convulsiones.(12) Evidencia IV Recomendación La posición recomendada durante el procedimiento es la de semi-fowler o decúbito lateral izquierdo posiciones que favorecen el funcionamiento óptimo de irrigación de los órganos, por la elevación del flujo renal y placentario. Evidencia IV Recomendación

El bienestar y la tranquilidad de la paciente reduce la irritabilidad neuromuscular y la posibilidad de convulsiones.

La respuesta de irritación extrema infiere convulsión inminente.

La tensión arterial es un parámetro clínico determinante en la madre y el feto:

• Debe controlarse regularmente cada 15 minutos y en condiciones especiales cada 5 minutos
• En condiciones extremas informar al médico para la formulación de medicación antihipertensiva. Evidencia III3 Recomendación C.

El manejo de los accesos vasculares debe realizarse con estricta técnica La oxigenación es otro de los cuidados específicos en la atención a este tipo de pacientes:

• Se sugiere administrar oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, durante todo el procedimiento
• El hematocrito debe estar por encima de 25% y la hemoglobina de g
• La administración de eritropoyetina y de suplementos de hierro disminuye la frecuencia de trasfusiones sanguíneas.(15)

Evidencia III3 Recomendación C.

El dolor en la gestante en hemodiálisis es un síntoma de alarma y como tal debe brindarse atención inmediata a través de:

• Aviso al médico especificando las características del dolor en cuanto a la intensidad, frecuencia, localización, si está o no acompañada de hemorragia
• La finalización del procedimiento hemodialítico si se presentan complicaciones
• La valoración de la aparición de dolor hipogástrico asociado con sangrado vaginal.(16) Evidencia III3 Recomendación C.

Para mantener el bienestar fetal se recomienda:

• Durante el procedimiento, evalúe la frecuencia cardiaca fetal, la cual debe estar entre 120-160 por minuto e informar al médico en caso de variaciones en estos valores
• Valore los movimientos fetales a través de la palpación
• Determine si existe sufrimiento fetal indicado por la bradicardia fetal o la disminución marcada de los movimientos fetales.(13)

Evidencia III3 Recomendación C.

Es necesario dializar a la paciente antes de que vaya a la cesárea.

En el posparto, recomendarle a la enfermera perinatóloga la valoración de signos de deshidratación en el neonato, ya que éste va a tener los mismos niveles de urea sérica de la madre y por tanto va a presentar poliuria. Evidencia IV Recomendación C.

Discusión y Análisis

En la entrevista semi – estructurada realizada a las enfermeras que atendieron a las gestantes (20 profesionales) que laboran en las unidades renales de Bogotá, se encontró que 60% de ellas tiene en cuenta los cuidados a nivel técnico científico, sin embargo, cabe anotar que en relación con la anticoagulación existen conceptos diferentes, cada grupo administra la heparina en bolo, infusión o intermitente.

En el nivel emocional, se observa un consenso entre las encuestadas, se resalta que el alto número de actividades de enfermería que desempeña durante el turno laboral, no dan tiempo suficiente para poner en práctica este cuidado. Se cumplen con las normas de la institución.

En el nivel físico-biológico se atiende a las gestantes como a los demás pacientes que se encuentran en la sala de hemodiálisis, no existen salas especiales ni protocolos para este tipo de pacientes.

Los cuidados con el feto se realizan en 10% de las encuestadas.

El embarazo en pacientes nefrópatas tiene un alto grado de susceptibilidad de presentar complicaciones, tanto para ellas como para el feto. Los estudios muestran que un alto porcentaje de pacientes que ingresan con insuficiencia renal aguda a hemodiálisis en el posparto desarrollan insuficiencia renal crónica.

Conclusiones

En este estudio, 85% de las enfermeras que laboran en las unidades renales de Bogotá, no han atendido a gestantes durante el procedimiento de hemodiálisis. 15% de ellas cuidó a estas pacientes en una o dos ocasiones; ninguna de ellas documentó su experiencia y en las unidades donde laboran no existen protocolos, ni guías para el manejo de enfermería.

La mayoría de los artículos revisados corresponde a estudios de caso y trabajos multicéntricos elaborados por médicos de las unidades renales.

La literatura muestra un bajo porcentaje en la incidencia de madres gestantes en hemodiálisis con insuficiencia renal aguda y aún menor con insuficiencia renal crónica, con relación a otras patologías como la hipertensión, diabetes o glomerulopatías.

Los artículos de estudios encontrados se refieren, en su mayoría, a las diálisis en gestantes con insuficiencia renal aguda. Los casos de gestantes con insuficiencia renal crónica son menores.

Los cuidados que se brindan a las gestantes en hemodiálisis en nuestro medio son similares a los dados a los demás pacientes de la unidad renal.

La mayoría de estudios y artículos revisados provienen del exterior y tienen calificación de evidencia III2, III3 y IV con recomendación C.

Las complicaciones de la gestación que llevan a la eclampsia y síndrome de Hellp, son frecuentes en los países del tercer mundo, en los cuales no se encuentra documentación elaborada por parte de los profesionales de enfermería.

Las situaciones de estrés sufridas, tanto por las madres gestantes en hemodiálisis como por su entorno familiar son diversas. Comprobando y explorando sus actitudes y sentimientos frente a su invalidez, al establecer la valoración antes de la diálisis se ha observado que ellas presentan incertidumbre, miedo a la muerte, a lo desconocido y dudas acerca del futuro.

Para las pacientes con insuficiencia renal, el embarazo sin complicaciones es difícil de alcanzar, en el caso de lograrlo, probablemente represente para ellas una oportunidad única.

Por lo tanto, para los profesionales de enfermería que laboran en estas unidades y para el grupo interdisciplinario, es una situación de difícil manejo, ya que en general aparece en forma imprevista y con múltiples complicaciones de gran severidad que obligan una estrecha vigilancia en los servicios de obstetricia y nefrología, situación que implica un verdadero desafío en el accionar profesional.

Recomendaciones

Se recomienda a los profesionales enfermería que laboran en las unidades de Hemodiálisis, poner en práctica la guía propuesta para efectuar mo dificaciones y hacer ajustes a la mis ma, procurando con el tiempo óptimos cuidados y la satisfacción de las madres gestantes atendidas durante el procedimiento hemodialítico. Elaborar protocolos para el manejo de pacientes con base en las guías basadas en la evidencia científica, con el fin de avalar las guías para generar nuevos co nocimientos y cambios en el manejo de los mismas.

Motivar a las enfermeras a documentar sus experiencias del quehacer diario en diálisis y establecer discusiones de expertas, con el fin de enriquecer el acerbo de conocimientos.

En las conferencias de mejoramiento de calidad de servicio en hemodiálisis o de actualización para enfermeras, se debe abordar el tema de la gestante en hemodiálisis, buscando profundizar en el mismo y proponer nuevas alternativas de cuidado.

Realizar investigaciones sobre la atención en enfermería en el embarazo en pacientes trasplantadas que aporten recomendaciones para el cuidado.

Realizar estudios conjuntos entre enfermeras de nefrología y obstetricia, para hacer seguimiento de las pacientes y de los neonatos.

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