Martha Lucía Moreno*
* Enfermera jefe, Clínica Shaio Hospitalización.
Hospital El Tunal, Grupo de Terapia Nutricional..com
Las fracturas de pelvis son producidas por dos mecanismos que determinan la gravedad de las mismas. Cuando son producidas por un mecanismo de baja energía la fractura resultante puede ser tratada en forma conservadora, un ejemplo de éstas, es la que ocurre en los ancianos cuando caen de su propia altura.
Las fracturas ocasionadas por mecanismos de alta energía como choques automovilísticos, atropellamiento a peatones, caídas de considerable altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada, pacientes proyectados fuera de vehículos en movimiento, causan pérdida de la continuidad del anillo pélvico y van generalmente acompañadas de inestabilidad hemodinámica debido a las múltiples lesiones musculoesqueléticas, viscerales, neurológicas y de grandes vasos que se encuentran contenidos o muy cerca, de la cavidad pélvica causando hemorragia local debido a la importante irrigación sanguinea de esa zona, hemorragia masiva retroperitoneal, hemorragia intrabdominal, sepsis, produciendo incapacidades a largo plazo; además de otras lesiones en cráneo, tórax y abdomen, lo que empeora el pronóstico y aumenta la morbimortalidad en estos pacientes.
Para ofrecer una buena atención a pacientes con fractura del anillo pélvico es necesario tener un profundo conocimiento de la anatomía, el tipo de lesión, el mecanismo de la lesión, la inestabilidad resultante, el tratamiento apropiado y las posibles complicaciones.
Anatomía del Anillo Pélvico
El anillo pélvico está compuesto por tres huesos, el ilíaco que es bilateral formado por: el ílium, isquium y pubis, el tercer hueso es el sacrocoxis que cierra el anillo por la parte posterior lo que hace que tenga estabilidad intrínseca.
Los ligamentos del anillo pélvico estabilizan las articulaciones del mismo, ofreciéndole a su vez flexibilidad y capacidad para absorber impactos, por lo que se necesita una desaceleración de 25 km/hora por la parte lateral o 45 km/hora por la parte anteroposterior para provocar fracturas de pelvis.
El ligamento sacroilíaco anterior y el ligamento sacroilíaco posterior dan estabilidad a la articulación sacroilíaca, los ligamentos sacroiliacos posteriores son los más fuertes en el cuerpo y su ruptura es un signo de lesión severa por alta energía.
Los ligamentos iliolumbares conectan la cresta ilíaca al proceso transverso L4 y L5.
El piso pélvico está formado por:
• El ligamento sacroespinoso, que ofrece resistencia a fuerzas rotatorias externas;
• Los ligamento sacrotuberoso, que ofrece resistencia a fuerzas rotatorias de cizallamiento.
Los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos conectan el sacro al isquium.
Dentro de la cavidad pélvica se encuentran estructuras viscerales como: el recto, uretra, vagina, vejiga, próstata y útero.
Las arterias de la pelvis formadas por la bifurcación de la aorta en ilíacas pri-mitivas, que a su vez se dividen en ilíacas internas y externas.
De las ilíacas internas nacen las siguientes arterias: iliolumbar, glútea superior, sacra lateral, glutea inferior, pudenda interna, hemorroidal media y arteria del obturador.
De la ilíaca externa se desprende la ilíaca profunda circunfleja, epigástrica inferior, hemorroidal superior y pudenda externa superficial. También se encuentran la mesentérica inferior y la sacra media.
Dentro de la pelvis se encuentra el origen de los nervios lumbares y sacros que dan origen a los plexos del mismo nombre los cuales proporcionan funciones motoras y sensitivas a las extremidades inferiores.
Clasificación de Fracturas del Anillo Pélvico
Existen muchas clasificaciones, entre ellas se encuentran las basadas en la parte anatómica ósea comprometida que nos ayudan a dilucidar su manejo.
El sistema de Tile clasifica la inestabilidad que causa la fractura al anillo pélvico y el tipo de tratamiento reque-rido, sin tener en cuenta el mecanismo que la produjo agrupando todas las fracturas pélvicas inestables en una misma categoría, las cuales generalmente necesitan ser intervenidas quirúrgicamente y se relacionan con incapacidades prolongadas.
Tipo A: Estable
• A1 Fracturas que no afectan el anillo pélvico; lesiones por avulsión
• A2 Fractura estable con desplazamiento mínimo
• A3 Fracturas transversas del sacro y el coxis.
Tipo B: Inestables con rotación; pero estables en dirección vertical y posterior
• B1 Inestabilidad con rotación externa; lesión en libro abierto
• B2 Inestabilidad con rotación interna; causada por compresión lateral
• B3 Lesión inestable con rotación bilateral.
Tipo C: Inestables con rotación en dirección vertical y posterior
• C1 Lesión unilateral
• C2 Lesión bilateral, un lado con inestabilidad rotacional y el otro lado con inestabilidad vertical
• C3 Lesión bilateral, con inestabilidad completa en ambos lados.
Las fracturas estables pueden presentar un desplazamiento muy pequeño en el anillo pélvico, son causadas por mecanismo de baja energía y la fractura se presenta en las ramas del pubis, manteniéndose sin ninguna alteración la parte posterior del anillo.
Las fracturas con inestabilidad rotacional presentan diástasis en la sínfisis púbica acompañadas de pérdida de la continuidad del ligamento sacroilíaco anterior o también puede haber lesión de las ramas del pubis y de las articulaciones sacras o sacroilíacas.
Las fracturas que presentan inestabilidad rotacional y vertical son las que causan una pérdida de la continuidad de la parte posterior y anterior del anillo y hay un desplazamiento vertical unilateral o bilateral con o sin fracturas del acetábulo.
Otra clasificación de las fracturas es la de Young basada en la dirección y severidad de las fuerzas aplicadas a la pelvis y pueden ser:
Fracturas causadas por compresión lateral: (LC, por su sigla en inglés) en la que la fuerza que causa la lesión es dirigida desde el lado, se afecta tanto la parte posterior como la anterior y la severidad va de acuerdo con el grado de disrupción que se sufra en la parte posterior.
• LC I: se presenta en pacientes ancianos que sufren caídas en donde se lesiona el sacro sin pérdida de la continuidad del anillo ni lesión de los ligamentos.
• LC II: cuando hay fractura de una ala del ilium cerca de la articulación sacroilíaca del mismo lado del trauma tanto en la parte posterior como anterior; es una fractura estable pues no hay disrupción de los ligamentos sacrotuberosos y sacro-espinosos.
• LC III: fracturas producidas por una fuerza mayor que rompe el ligamento sacrotuberoso contralateral y los ligamentos sacroespinosos así como el eje posterior llevando a una inestabilidad rotacional y vertical del lado contrario del trauma.
Fracturas causadas por compresión anteroposterior: (APC, por su sigla en inglés) son causadas por aplastamiento, fuerzas que hacen rotar las piernas externamente y se transmiten a la pelvis y fuerzas en plano anteroposterior ocurren en accidente por motocicleta o peatones atropellados por un vehículo; la severidad de la fractura está dada por el grado de ruptura de la sínfisis del pubis, de los ligamentos sacrotuberosos, sacroespinosos, sacroilíacos anteriores y posteriores causando en casos severos hasta una discontinuidad completa del anillo pélvico sin fractura ósea.
• APC I: se produce una diástasis de la sínfisis del pubis menor de 2,5 cm por un alargamiento de los ligamentos posteriores, se conserva la estabilidad pélvica, presentándose hematoma retroperitoneal y lesiones genitourinarias.
• APC II: es una lesión inestable producto de una fuerza rotacional. También reciben el nombre de lesiones en libro abierto y son el resultado de la ruptura de ligamen-tos sacrotuberosos, sacroespinosos, sacroilíacos anteriores y de la sínfisis del pubis.
• APC III: son fracturas que causan inestabilidad rotacional y vertical, acompañadas de un alto índice de mortalidad ya que son asociadas con importantes sangrados retroperitoneales y se dan por el rompimiento de los ligamentos sacroilíacos anteriores y posteriores.
Fracturas causadas por sección vertical: (VS, por su sigla en inglés) son el resultado de fuerzas longitudinales que pueden ser indirectas en una pierna y que se transmiten a la hemipelvis ipsilateral, como ocurre en las caídas de gran altura causando inestabilidad rotacional y vertical.
Fracturas causadas por combinación de mecanismos anteriores: (CM, por su sigla en inglés) fracturas asociadas a traumas complejos acompañadas generalmente de shock y sepsis.
