Salud y Paz para un País en Guerra

Saúl Franco**

* Intervención en el VII Simposio de Actualizaciones en Enfermería.
Versión preliminar presentada en el V Congreso de Enfermeras Javerianas y
Simposio Nacional de Salud Pública
** Médico, Profesor Asociado de la Universidad Nacional de Colombia.

Introducción

En Colombia ya no sólo tenemos que hablar de violencia. Ahora tenemos que hablar de guerra. Peor aún: de una guerra degradada. Padecemos muchas violencias y una guerra sin tregua ni fronteras, que no reconoce ningún mínimo ético ni humanitario.

El tema cobra mayor interés e intensidad cuando el abordaje se hace, no desde el campo mismo de los actores armados, sino desde un campo que aparece antagónico a la guerra y las violencias: el de la salud. Y cuando se intenta mirar y analizar desde la salud este país en guerra, surgen tantas preguntas y preocupaciones, que es preciso limitarlas y elegir algunas para profundizar un poco e ir aproximándonos a las múltiples dimensiones del conflicto. ¿Qué salud es posible en un país en guerra? ¿Cómo altera la guerra el ejercicio del derecho ciudadano a la salud? ¿En qué sentido la guerra está afectando el funcionamiento de las instituciones del sector salud y las condiciones de vida y de trabajo del personal dedicado a la salud en el país? ¿Cómo podemos los integrantes del sector salud participar en la negociación política de la guerra y en la construcción de la paz? ¿Qué tipo de políticas sociales, y entre ellas las de salud, son necesarias para fundamentar e impulsar una paz seria y estable que ponga fin a esta guerra?

Obviamente las consideraciones siguientes no pretenden agotar los temas enunciados ni dar respuesta acabada al listado de preguntas. Pero sí invitar a pensarlos con rigor, a incrementar los niveles de conciencia sobre la magnitud de la tragedia que padecemos, y a trabajar con mayor dedicación en la organización y las acciones requeridas por las demandas que las violencias y la guerra nos están planteando con urgencia.

Dentro de la temática propuesta, el material desarrollará cuatro aspectos específicos, a saber: algunas consideraciones teóricas sobre las principales categorías implicadas; una breve síntesis de la situación actual de violencia y de guerra en el país; el impacto que la guerra está teniendo sobre el sector y el personal dedicado a la salud, y algunos enunciados sobre los retos y posibilidades de la salud y del sector salud en un país en guerra.

Breves Consideraciones Conceptuales

Es conveniente iniciar la discusión con una presentación sintética de los principales conceptos utilizados.

Hace ya casi dos siglos que el tratadista de la guerra Karl von Clausewitz la definió como un acto de fuerza para imponer nuestra voluntad al adversario. Y, tratando de diferenciarla de los conflictos interpersonales cotidianos, afirma que la guerra no es más que un duelo a escala ampliada. Obviamente el duelo al cual alude Clausewitz no es el de los sicólogos y sicoanalistas, relacionado con el procesamiento de los sentimientos de pérdida y dolor, sino el derivado del latín duellum, que justamente significa guerra, combate.(2)

No existe una definición única de violencia. He propuesto una que intenta resaltar algunos de sus principales componentes. Entiendo por violencia toda forma de interacción humana en la cual, mediante la fuerza, se produce daño a otro para la consecución de un fin.(3) Es decir que, entre las múltiples formas que hemos desarrollado los humanos para relacionarnos, la violencia es sólo una de ellas. Y es justo aquella que reúne tres características esenciales, a saber: que para la consecución de un fin recurre a la fuerza y le produce daño al otro.

Es una relación de fuerza, en cualquiera de sus modalidades e intensidades y que, por tanto, acalla la palabra y el discurso. Fuerza que daña el funcionamiento orgánico o sico-emocional, que hiere o golpea, mata o presiona, suprime derechos o limita su ejercicio. Y siempre con un fin: sostener o sustituir un poder, un conjunto de intereses específicos, un ordenamiento social, una escala valorativa o un mundo de representaciones. Esta búsqueda programada de finalidad confirma el carácter inteligente, opcional, racional de la violencia. La violencia es entonces una realidad histórica, ontológicamente humana y una actividad socio-culturalmente aprendida.

Si en lo anterior hay un acuerdo básico, pueden deducirse algunas implicaciones importantes. En primer lugar, no existe una sino múltiples violencias, diferenciadas por los actores y sus fines, por el tipo de víctimas escogidas, y por las modalidades, intensidades, escenarios y contextos en que se desarrolla. En segundo lugar, la violencia es un proceso, un conjunto organizado de pasos hacia la realización de acciones conducentes a fines.

Esto quiere decir que, hacen parte del acto violento tanto la creación de las condiciones que posibilitan la violencia, como las acciones de preparación y ejecución de dicho acto y sus consecuencias inmediatas y mediatas en los niveles individuales y grupales. El concepto de proceso implica la necesidad de analizar sus distintos momentos, de tener una comprensión más dinámica del problema, y abre entre otras posibilidades, la de intervenir simultánea o sucesivamente en sus diversas etapas.

La violencia no obedece ni a un determinismo genético o bioquímico, ni a un determinismo o fatalidad social. No se trata de negar a priori, la posibilidad de que lleguen a encontrarse asociaciones entre ciertas conductas violentas y la presencia o ausencia de determinadas estructuras o componentes del orden bio-natural. Pero sí de sustentar la naturaleza histórica y sociocultural de la violencia. Puede afirmarse que si bien en casi todos los pueblos y períodos históricos ha habido violencia, su intensidad, sus formas y dinámicas han sido muy variables.

Por lo cual si bien resulta una utopía pensar en una sociedad con violencia cero, ya que es una posibilidad permanente de relación interhumana, es perfectamente pensable lograr sociedades con niveles de violencia muy por debajo de los que actualmente tienen países como Colombia.

Es preciso entonces diferenciar la guerra de la violencia. Son realidades distintas pero no contrarias. La guerra es la violencia generalizada, ampliada. La guerra es el imperio de la violencia. Es una situación en la cual la violencia se impone socialmente como la forma de intentar resolver las confrontaciones centrales del poder o de ciertos intereses colectivos.

La guerra tiene un carácter más colectivo, es una acción más sistemática, demanda mayor organización de sus fuerzas y elaboración de sus métodos, estrategias y armas. Puede afirmarse que toda guerra es violencia, pero que no toda violencia es guerra. Aún en medio de la guerra pueden quedar espacios y niveles de relaciones sociales en los cuales no predomine la forma violenta. Es decir, un país en guerra no necesariamente tiene que presentar mayores niveles de violencia familiar, o de maltrato contra los ancianos, o de violencia callejera.

El concepto de salud se considera aquí en el sentido de bienestar, de vida digna y buena, de adecuada calidad de vida para las personas y los diferentes colectivos de una determinada sociedad. Es decir: el concepto de salud no se reduce a la atención médica de las enfermedades y al consiguiente suministro de medicamentos y servicios clínico-hospitalarios, como generalmente se entiende y se practica.

Los incluye, pero los trasciende. Además: el logro de tales condiciones de vida y bienestar es el producto combinado de decisiones y acciones de los individuos, la sociedad y el Estado. Se toma así distancia tanto de los planteamientos que pretenden atribuir la responsabilidad exclusiva de la salud a las acciones estatales, como de quienes en la actualidad pretenden dejarla en manos de las opciones de la conducta individual o de las regulaciones y altibajos del mercado. Resulta entonces que la salud tiene afinidad con la tranquilidad en la vida cotidiana, producto de la garantía efectiva de los principales derechos, en especial el derecho a la vida, y con tener satisfechas las necesidades fundamentales mediante el acceso a las oportunidades y servicios socialmente construidos.

La salud se ubica así en el territorio de los derechos y en el de las necesidades. Es decir: la salud es en sí un derecho social, en íntima relación con el derecho fundamental a la vida. Y la salud es en sí una necesidad humana, esencialmente relacionada con la satisfacción de otras necesidades del ser humano y de la sociedad.

Entendida así la salud, resulta un concepto diferente pero con bastante proximidad al de paz. Aún etimológicamente el concepto de paz se relaciona con tranquilidad, con buen funcionamiento, con relaciones armónicas, con resolución negociada de las diferencias inevitables en la convivencia colectiva, con condiciones propicias para que todos los miembros de una sociedad determinada puedan sentirse igualmente protegidos, respetados y tenidos en cuenta.

La diferencia está en que la paz se refiere principalmente al equilibrio y funcionamiento de tales relaciones en el orden político, en las intersecciones Estado-individuo, Estado-organizaciones sociales y políticas, individuo-individuo, individuoorganizaciones político-sociales.(4) Y para que tales dimensiones políticas funcionen, deben estar respaldadas por normas y reglas consensuales y un ordenamiento económico equitativo y estable. Podría decirse que la paz es la salud política, producto de pactos humanizados, de normas y valores compartidos y de condiciones de equidad en la riqueza y las oportunidades.

De lo anterior puede concluirse que existe una relación de complementariedad y doble vía entre salud y paz. La paz es precondición para la salud y la salud es prerrequisito para la paz. En otros términos: sin paz no hay salud y sin salud no puede haber paz.

Si salud y paz son realidades afines y de igual signo, salud y violencia – y más aún salud y guerra – son realidades de signo contrario. Violencia y guerra tienen que ver con intento de resolución mediante la fuerza de desacuerdos y diferencias. La violencia es entonces negación del bienestar.

Algunos Hechos y Cifras de la Violencia Colombiana Actual

Conviene precisar previamente que Colombia, como muchos otros países, ha tenido diferentes ciclos de violencia en su historia. La más reciente tiene sus comienzos a mitad de la década de los setenta, alcanza su mayor incremento a partir de la mitad de los ochenta, y persiste en la actualidad con las complejidades e intensidades que se enunciarán más adelante. Pero no es una violencia nueva u original. Hunde sus raíces en otros momentos y acontecimientos de la historia del país, tanto en el campo económico y político, como en la conformación cultural y en la conflictividad social.

Posiblemente el mejor y más preocupante indicador actual de la magnitud de la violencia que vivimos sea el de los homicidios. En los últimos veinticinco años del siglo pasado el país casi llegó a un total de medio millón de homicidios. En la última década se registró un promedio anual de 25.000 homicidios.

En el año 2000 el país superó dicho promedio y alcanzó un total de 25.655 homicidios, para una tasa de 61 homicidios por cien mil habitantes, según los datos del Centro Nacional de Referencia sobre Violencia del Instituto de Medicina Legal. Como la tasa media mundial es de 5 por cien mil, puede apreciarse la magnitud de la tragedia: Colombia tiene en la actualidad una tasa de homicidios doce veces superior a la mundial. (5)

Pero si las cifras totales causan alarma, su desagregación por edades, sexos, regiones y sectores sociales y la mirada detallada de algunos de los hechos deberían producir una inmediata respuesta nacional e internacional. Sólo tres ejemplos.

Primero: en el departamento de Antioquia, en 1994, 88% del total de las defunciones de los hombres adolescentes entre 15 y 19 años se debió a una sola causa: los homicidios.(6) En las mujeres de la misma región y del mismo grupo de edad el porcentaje alcanzó 46%. La mitad de los niños de 10-14 años del mismo departamento que murieron en ese año, murieron también de homicidio.

Segundo: en el año 2000, según el Centro de Investigaciones Criminológicas de la Policía Nacional, hubo en el país un total de 236 masacres, con un total de 1403 víctimas fatales. El 45% de ellas fueron cometidas por las denominadas “autodefensas”- organizaciones paramilitares- y tuvieron sus principales escenarios en los departamentos de Antioquia y Cesar.

Y tercero: durante la semana santa de 2001, los paramilitares incursionaron en la región del Naya, al sur del país. El balance incompleto incluye más de 40 personas asesinadas entre campesinos e indígenas. Y no ahorraron crueldad los autores de la masacre: recurrieron a las sierras eléctricas y al descuartizamiento de sus víctimas. Todo ello en “semana santa”.

No sólo los homicidios denuncian los niveles de barbarie. El secuestro se ha convertido en una amenaza permanente y casi indiscriminada para toda la población. El promedio diario actual es de aproximadamente cinco, incluyendo las diferentes modalidades: individual, colectivo, extorsivo, político, delincuencial.

Sin alcanzar las magnitudes del homicidio y el secuestro, el país padece muchas otras formas de violencia. El maltrato infantil en los distintos escenarios de la vida social, el maltrato contra las mujeres y contra los ancianos en la familia y en otras instituciones, los asaltos en las calles e inclusive el suicidio constituyen otras formas de violencia registradas en el país,(7)pero con frecuencia e intensidad comparables e inclusive inferiores a las de otros países.

Impacto de la Guerra y la Violencia sobre la Vida, la Salud y el Sector Salud en Colombia

Resulta evidente el enorme impacto negativo que la situación esbozada tiene tanto sobre la vida como sobre el bienestar de la población y sobre el sector de la salud.

En primer lugar, el país está perdiendo una enorme cantidad de vidas humanas. Pero, además, son vidas de altísimo costo social pues dadas la juventud de la mayoría de las víctimas y el liderazgo de muchas de ellas en diferentes campos, resultan pérdidas afectivas, económicas y políticas muy grandes e imposibles de recuperar.

El indicador del número de años de vida potencial perdidos es categórico: si la edad promedio de las víctimas es de 30 años, la esperanza de vida al nacer es aproximadamente de 70 años y se producen 25.000 homicidios al año, el país está perdiendo anualmente 1.000.000 de años de vida potencial. Y cómo medir el impacto de la orfandad, la viudez, la tristeza y la descomposición familiar producida por la violencia?

No cabe duda de que la calidad de vida de los colombianos y colombianas en lugar de mejorar se viene deteriorando en las últimas décadas. Y el principal factor de deterioro es la violencia. Tanto por sus consecuencias directas como por su capacidad para generar miedo, incertidumbre, inseguridad e impotencia, la guerra y las violencias destruyen el tejido social, desconfiguran los valores socialmente pautados, desestructuran psicológica y afectivamente a las personas y a los grupos y crean un clima de desesperanza y tristeza.

A nivel individual son ya observables el incremento de problemas sicológicos como la depresión y el estrés postraumático ( 8) y los consiguientes trastornos de ansiedad, insomnio, depresión, alteraciones del apetito y de los ritmos vitales básicos y disminución de la alegría y de la sonrisa. La situación de violencia ha llevado, además, a modificaciones importantes en nuestros estilos de vida.

Hemos modificado los horarios de ciertas actividades sociales, hemos reducido los espacios de movilización y recreación, y un número cada vez mayor de personas se ha visto forzada a recurrir a complejos mecanismos de seguridad, con la consiguiente pérdida de privacidad y el incremento de tensiones.

El desplazamiento forzoso se ha convertido en Colombia en una de las peores consecuencias de la violencia actual.(9)No se dispone de cifras exactas, pero hay estimaciones de que ya son cerca de dos millones las víctimas del desplazamiento interno por la violencia.

Y es preciso señalar que aún la denominación de desplazado es inadecuada dado que no expresa la magnitud y complejidad de la tragedia que esconde. Más que desplazados son exiliados dentro de su propio país, son desarraigados por la fuerza del miedo y la intimidación de su entorno afectivo, geográfico, laboral y cultural y obligados a estar como nómadas y marginales en los cinturones de miseria de las ciudades y pueblos, carentes de casi todo y mirados con desconfianza e incomprensión.

Agrava la situación el hecho de que la mayor parte de la población desplazada son mujeres jefes de familia y niños y niñas desprotegidos, con serias limitaciones para enfrentar las nuevas condiciones y emprender una nueva vida.(10).

Con argumentos más que suficientes, la comunidad internacional por intermedio de la delegación en el país del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados – ACNUR – está planteando que el problema actual del desplazamiento forzado por la violencia en Colombia debe considerarse como una tragedia humanitaria.

Infracciones al Derecho Internacional Humanitario (DIH) y a la Misión Sanitaria. Colombia es ya reconocida a nivel internacional como uno de los países que con mayor frecuencia, intensidad y variedad viola el DIH.(11-14)

El deterioro de la imagen internacional del país por la gravedad de las violaciones se empeora aún más con la evidencia de la impunidad generalizada y la demostrada falta de decisión de las autoridades nacionales por investigar, sancionar y frenar el proceso.(15) A pesar de los esfuerzos para proyectar los logros positivos del país, va primando en el imaginario internacional la idea de un país violento, bárbaro, inseguro e impune.

Con frecuencia también creciente y con formas y modalidades cada vez más graves, el personal que trabaja en el sector salud, las instalaciones, equipos y medios de transporte, y las actividades médico-asistenciales son víctimas de los ataques y las acciones de las diferentes organizaciones armadas en conflicto.(16)

Aún con grandes limitaciones en la información se pudo registrar que en los cuatro años comprendidos entre 1995 y 1998, 341 personas vinculadas al sector fueron víctimas directas del conflicto, 56 de ellas asesinadas.(15)Sólo en el departamento de Antioquia se registraron entre enero de 1995 y octubre de 1999 un total de 239 infracciones, atentados o violaciones contra la misión médica y sanitaria.(17)Y a nivel nacional, en 1998 se registraron 220 infracciones a la misión médica, con un promedio de una cada 1,6 días(18) y que incluyen desde asesinatos al personal en servicio hasta toma de instalaciones, ataques a la infraestructura, utilización indebida de ambulancias y otros vehículos de transporte de heridos y enfermos, atentados contra la práctica y el secreto profesionales y actos de perfidia.

Si bien el Consejo Internacional de Enfermería considera que de todo el personal de salud, el de enfermería es el más expuesto al riesgo de las distintas formas de violencia en el lugar de trabajo,(19)en el conflicto armado colombiano el personal auxiliar de enfermería ocupa el segundo lugar como víctima fatal dentro del personal del sector, precedido por los promotores y promotoras de salud.

Ambos grupos de trabajadores del sector – promotores de salud y auxiliares de enfermería – son los que tienen mayor presencia en poblaciones pequeñas y en el sector rural. Según los datos del estudio del CICR ya citados, del total de 56 trabajadores del sector asesinados en el período estudiado, 17 (30%) eran promotores de salud y 14 (25%) auxiliares de enfermería.(16)Según el estudio de Antioquia, de los 22 funcionarios del sector asesinados entre 1995 y 1999, 7 (32%) eran promotores de salud y 4 (18%) auxiliares de enfermería.( 16) A pesar de los problemas de subregistro de esta problemática y del desinterés de las propias autoridades sanitarias por divulgarlo e intervenir, es preocupante el incremento de graves violaciones a la Misión Sanitaria en el primer semestre del presente año. Con mayor frecuencia cada vez, tales hechos incluyen el asesinato o la desaparición de los profesionales y trabajadores de la salud.

El conjunto, la frecuencia y la gravedad creciente de las infracciones a la Misión Sanitaria están produciendo consecuencias negativas tanto para el personal de salud, como para la población civil y para los propios actores del conflicto.

La pérdida de la seguridad en las instituciones del sector hace que ni el personal sanitario esté en condiciones de prestar sus servicios ni la población sienta la confianza requerida para solicitar atención. Además, un número aún no cuantificado, pero cada vez mayor de médicos, enfermeras y personal técnico y administrativo del sector ha tenido que salir forzosamente de sus lugares de trabajo convirtiéndose en algunos casos en desplazados y desempleados.

A más de las violaciones al DIH y a la Misión Sanitaria, el sector salud padece otras graves consecuencias de la actual situación de guerra que padece el país.(20)De un lado, se ha visto sobrecargado por la demanda asistencial a las víctimas directas e indirectas del conflicto armado, tanto en la fase aguda de los problemas – atención de urgencias, remisión inmediata, necropsias – como en el manejo de las secuelas físicas y sico-sociales, individuales y colectivas.

Por el tipo de armas empleadas y por los incrementos de la crueldad, la atención de urgencias requiere niveles cada vez mayores de complejidad, con el consiguiente incremento de costos y recursos. De otro lado, el carácter generalmente urgente de la demanda asistencial por violencia hace que se desplace la atención de otras patologías y de otro tipo de pacientes, generándose una postergación de problemas de alta prevalencia, de gran importancia social y, en ocasiones, de mal pronóstico.

Y finalmente, la violencia está cuestionando tanto los contenidos transmitidos en el proceso de formación del personal de salud, como los métodos de formación, las destrezas adquiridas, los valores cultivados y las prácticas del ejercicio profesional. Especial cuestionamiento está recibiendo el secreto profesional, valor celosamente cuidado por la medicina occidental, y negado en la práctica en las áreas de conflicto ante la presión armada y el imperio de la fuerza.

Retos y Posibilidades de la Salud y del Sector Salud en un País en Guerra

Antes de enunciar algunos de los retos y de las posibilidades que la situación de guerra y de incremento de muchas formas de violencia le están planteando al sector salud, conviene señalar dos de los errores más frecuentes en el abordaje de la violencia desde la salud.

Una de las respuestas más inadecuadas del sector consiste en tratar de medicalizar la violencia. Es decir: pretender transferir al abordaje, comprensión y enfrentamiento de la violencia, la lógica del saber médico y, por consiguiente, las estrategias, mecanismos y métodos de intervención dominantes del sector.

Se pretende así entender la violencia como una enfermedad, con su historia natural, sus factores de riesgo, sus síntomas y signos. Y, peor aún, se procede entonces a enfrentarla como tal – como una enfermedad – señalando los agentes patógenos y las víctimas inocentes y aplicando terapias individuales o ensayando intervenciones puntuales.

Por descontado que el saber médico puede hacer aportes significativos a la comprensión de ciertas dimensiones de la violencia a escala individual y colectiva, que el personal de salud debe participar activamente en el abordaje del problema y en la construcción de alternativas de superación, y que es preciso incluir ciertas medidas preventivas e intervenciones directas en su enfrentamiento.

Lo que se critica no son los aportes positivos del saber y el hacer médicos y del personal del sector, sino el intento de reducir el problema al esquema clínico-asistencial y a la racionalidad biológica-individual, y de apropiarse de manera excluyente de un problema cuya naturaleza trasciende la parcelación reinante del saber y del hacer científico-social de las personas y las instituciones.

Pero posiblemente la respuesta más inadecuada que puede dar el sector salud en la actual situación de guerra y violencia que padece el país es el desconocimiento, la inconciencia y la apatía ante el problema. Como consecuencia tanto del actual proceso formativo de los profesionales y técnicos del sector, como del mecanismo sicológico de negación del problema, agravado en ocasiones por el papel inadecuado de algunos medios de comunicación en cuanto convierten la violencia en mercancía que vende y en acontecimiento ajeno y distante, varias instituciones y muchas personas del sector actúan como si el país no viviera una situación de guerra, como si el problema fuera ajeno y hubiera que esperar a que la respuesta y la solución viniera de otras personas, instituciones o países.

Es preciso reconocer que esta actitud de inconciencia y apatía sigue predominando en buena parte de las instituciones dedicadas a la formación del personal de salud y en muchas de las que tienen a su cargo la orientación y la administración sectoriales. La gravedad de la situación hace rato demanda un cambio fundamental de este tipo de actitudes.

La defensa de la vida y la salud puede constituirse en una fuerza positiva con amplio poder resolutivo y de convocatoria en medio de la guerra. Y el sector salud tiene grandes responsabilidades y posibilidades en el esfuerzo social por comprender, enfrentar y superar las violencias. Partiendo de las respuestas más específicas y culminando con su articulación global al proceso de negociación de la paz, se enuncian a continuación algunos de los campos en los cuales el sector de la salud y sus integrantes podemos y debemos hacer aportes importantes para el enfrentamiento y la superación de la situación colombiana actual.

Adecuada atención a las víctimas. Es la expectativa social más inmediata. Al sector le corresponde la atención y eventual recuperación de las víctimas de la guerra y de las distintas formas de violencia. Y debe hacerlo de manera oportuna, adecuada y eficiente. Para lograrlo se requieren trasformaciones de fondo tanto en el proceso formativo del personal, como en la estructuración, distribución y funcionamiento de los servicios asistenciales. No es lo mismo atender una enfermedad del tracto genitourinario femenino que a la víctima de una violación sexual.

Ni da la misma espera una enfermedad crónica que una herida por bala de corazón o de pulmón. Ni se requiere el mismo equipo, el mismo espacio y la misma actitud para atender a una mujer desplazada por la violencia o a la esposa de un secuestrado o de un desaparecido, que a la afectada por un catarro ocasional. Obviamente los cambios y las adecuaciones requieren la aceptación y comprensión del problema y el tiempo y los recursos necesarios para implementarlos. Pero la gravedad y la tendencia de la situación no parecen dar más espera.

Prevenir lo prevenible de la violencia. Si bien es cierto que el modelo y las prácticas preventivistas tienen sus propias limitaciones y sería un error pretender sólo mediante ellas resolver el complejo problema de la violencia, es válido el aporte que el sector salud ha hecho y puede seguir haciendo en identificar procesos y factores en los cuales se puede intervenir para prevenir situaciones, conductas y hechos violentos.

Ejemplos concretos los constituyen las campañas para reducir el consumo de alcohol y el porte de armas y su disponibilidad en ambientes familiares y estudiantiles. Hay todavía un vasto campo de acciones preventivas posibles para reducir violencia y es en buena parte responsabilidad del sector y de su personal identificarlas e implementarlas.

Promoción de la salud. Es otro campo de grandes posibilidades para contribuir al enfrentamiento de las violencias. Tiene como ejes el señalamiento y defensa del derecho a la vida y a la salud como un derecho fundamental, la implementación de políticas sociales favorables al bienestar, la construcción colectiva de valores positivos -como la solidaridad, la equidad, la tolerancia a la diferencia- y de pautas de conducta coherentes con dichos valores, y la prioridad del bienestar al momento de las decisiones individuales y colectivas.

Es un campo de acción complejo pero muy promisorio, que implica transformaciones de fondo en los valores, los criterios y las prácticas, al tiempo que se empeña en hacer de la vida en dignidad y de la salud el objetivo central de la sociedad y del Estado. En general el trabajo en promoción de la salud es aún embrionario. También por eso merece mayor atención y ofrece mejores posibilidades en situaciones de tanta complejidad y gravedad como la que actualmente vivimos en Colombia.

Adecuada formación de personal profesional y técnico para el sector. Ya se enunció el distanciamiento existente entre las necesidades impuestas por la situación de guerra y el incremento de la violencia y la orientación y los contenidos transmitidos en el proceso de formación de personal para el sector.

Es necesario introducir el análisis del tema de la violencia a lo largo del proceso formativo, tratando tanto de lograr su mayor comprensión como de formar los criterios, las actitudes y las destrezas requeridas para la atención de las víctimas y para el trabajo en prevención, en promoción y en todos los frentes de acción social y política para la superación del conflicto.

Estudio e investigación de la violencia. Relativamente la violencia es mucho menos estudiada en el sector salud que otros problemas de menor prevalencia y magnitud. Es urgente darle mayor presencia en la investigación, en la construcción de conocimiento y en los debates académicos, administrativos y gremiales del sector salud.

Se requieren los aportes de la epidemiología, la clínica, la fisiología, la siquiatría, la pediatría y muchos otros campos del saber médico para comprender -de la mano con la economía, la historia, la antropología, la sociología, la ética y el derecho- la racionalidad, la lógica y las dinámicas de la guerra y las violencias. Debe ser un esfuerzo descriptivo y analítico, cualitativo y cuantitativo, local y regional, nacional e internacional. Y debe llevar no sólo a conocer mejor sino también a ayudar a superar el problema.

Por un pacto mínimo de No crueldad.En el nivel actual de degradación del conflicto colombiano se hace necesario levantar la bandera de la exigencia de No crueldad a todos los actores armados. No crueldad implica el respeto por parte de todos los actores implicados en la guerra de los mínimos éticos y humanitarios que deben acatarse aún en situación de guerra, y que en parte se expresan en el Derecho Internacional Humanitario.

En concreto, en la guerra colombiana actual No crueldad significa fundamentalmente: no más sevicia con las víctimas; excluir a los niños y a la población civil del conflicto, y respetar el cumplimiento de la Misión Sanitaria.

Esas tres condiciones incluyen una gran variedad de situaciones, entre las cuales merecen destacarse: el respeto a los heridos y a los cadáveres; la no utilización indebida de las ambulancias, los hospitales y los lugares dedicados a la atención de enfermos y heridos; detener las masacres y demás formas de asesinato en condiciones de indefensión; no forzar al personal dedicado a la atención médica a realizarla en condiciones indebidas o contrarias a sus principios éticos; no seguir desollando o descuartizando a las víctimas o empleando métodos de asesinato tan bárbaros como las sierras eléctricas.

Aún sin llegar a acuerdos de paz -e inclusive, como un paso previo y esencial para lograrlos- es urgente llegar a un pacto mínimo de no crueldad. Debe ser un pacto logrado por la sociedad entre los actores de la guerra. Y los trabajadores de la salud deberíamos ser desde hace rato los defensores e impulsores más firmes de esta empresa contra la barbarie y en defensa de los mínimos de humanidad.

Darle presencia a la salud y al sector salud en la agenda para la paz. Si bien en los discursos la salud se presenta como una prioridad dentro de los temas para las negociaciones de paz, hasta hoy en el proceso de paz en Colombia ha tenido bajo perfil.(21). Es cierto que tanto las organizaciones armadas como distintos actores sociales han enunciado algunos lineamientos de políticas sociales, entre ellas las de salud, y han tratado de participar activamente en el proceso. Pero es necesario convertir los lineamientos en propuestas y establecer una agenda ampliamente participativa.

Es preciso no sólo revisar y reformular las actuales políticas de salud y seguridad social, sino construir colectivamente nuevas propuestas que permitan la garantía efectiva del derecho a la vida, al bienestar y a la seguridad social para toda la población. Tales contenidos no deben ser aspectos marginales sino puntos medulares de la negociación hacia la paz. Y es tarea de quienes trabajamos y pensamos en ellos lograr su inclusión con el nivel de prioridad que merecen.

De lograrse avances importantes tanto en el pacto de no crueldad como en el posicionamiento de la salud en la agenda de negociaciones hacia la paz, podría empezar a pensarse en una tercera fase de implementación de propuestas, de cicatrización de las profundas heridas que inevitablemente está dejando la guerra, y de enfrentamiento tanto de las demás formas de violencia existentes como de las que surgirán más adelante. Porque el fin de la guerra no es el fin de todas las violencias, pero sí una condición esencial para lograr enfrentarlas y, en lo posible, superarlas.

Referencias Bibliográficas

1. von Clausewitz K. De la Guerra. NEED. Buenos Aires, República Argentina, 1998. p. 18.
2. Real Academia Española de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española. Vigésima primera edición. Madrid, 1992. Tomo I, p. 781.
3. Franco S. El Quinto: no matar. IEPRI-Tercer Mundo Editores. Bogotá, 1999, p. 3.
4. Mandato ciudadano por la paz. Eclipse de la guerra. Editora Guadalupe. Santafé de Bogotá, 1998.
5. Franco S. A sangre y fuego. Universidad Nacional Periódico No. 21, p. 12-14 y 14. Bogotá, Abril 15 de 2001.
6. Franco S. El quinto: No Matar. Contextos explicativos de la violencia en Colombia. IEPRI- Tercer Mundo Editores. Bogotá, 1999 , p. 99.
7. Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. Lesiones de causa externa, Colombia, 1998. Bogotá, 1999.
8. Ministerio de Salud. Segundo estudio nacional sobre salud mental y consumo de sustancias sicoactivas. Colombia, 1997. Bogotá, 2000.
9. CODEES-UNICEF Colombia. Un país que huye: desplazamiento y violencia en una nación fragmentada. Bogotá, 1999.
10. Bello M, Mantilla L, Mosquera C. Camelo, E. Relatos de la violencia. Impactos del desplazamiento forzado en la niñez y la juventud. Universidad Nacional de Colombia. Fundación Educativa Amor. Unibiblos. Bogotá, abril del 2000.
11. Amnistía Internacional. Informe 1997, crónicas del terror y de la dignidad, p. 144- 148, Madrid, 1997.
12. Américas Watch. Estado de Guerra: violencia política y contrainsurgencia en Colombia. Tercer Mundo Editores – IEPRI – CEI. Bogotá, 1994.
13. Comisión Colombiana de Juristas. Colombia: derechos humanos y derecho humanitario: 1995. Bogotá, Marzo, 1996.
14. Corte Interamericana de Derechos Humanos. Sentencia sobre responsabilidad del Estado colombiano por la desaparición de Isidro Caballero y María del Carmen Santana. En: Comisión Colombiana de Juristas. Op. Cit., 1996, p. 220-249
15. Naciones Unidas. Comisión de Derechos Humanos. Declaración del presidente sobre Colombia, adoptada por consenso en el 52ª período de sesiones. En: Comisión Andina de Juristas, Op. Cit., 1997, p. 233-234.
16. Comité Internacional de la Cruz Roja. Infracciones a la misión médica en el conflicto armado colombiano 1995-1998. Bogotá, 1999.
17. Dirección Seccional de Salud de Antioquia. Infracciones contra la misión médica y sanitaria en el marco del conflicto armado interno colombiano. Departamento de Antioquia, enero de 1995-octubre de 1999. Medellín, noviembre de 1999.
18. De Currea Lugo V. Derecho Internacional Humanitario y sector salud: el caso colombiano. Comité Internacional de la Cruz Roja. Plaza y Janés. Bogotá, 1999.
19. International Council of Nurses. Declaración de posición. Abuso y violencia contra el personal de enfermería. Suiza, enero de 2001.
20. Ministerio de Salud. Corporación Salud y Desarrollo. El sector salud frente a la violencia en Colombia. Memorias, Foro Nacional. Santafé de Bogotá, 1997.
21. Corporación Salud y Desarrollo. Mandato ciudadano por la paz, la vida y la libertad. La salud en la agenda para la paz. Bogotá, enero de 2000.