Tratamiento Integral de la Insuficiencia Renal, Accesos Temporales

Los accesos temporales se utilizan para tratar pacientes con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia renal crónica sin catéter permanente, pacientes en diálisis peritoneal o con un trasplante renal que precisen tratamiento con hemodiálisis de forma transitoria, así como pacientes que necesiten plasmaféresis o hemoperfusión.

El acceso temporal utilizado en frecuencia para la hemodiálisis es el catéter venoso percutáneo de dos luces, de poliuretano, de calibre 11, 5 Fr, tipo Mahurkar.

Las localizaciones habituales para estos son las venas subclavia, femoral y yugular interna, para el acceso permanente en general se utiliza el Permacath® que es un catéter de silicona, de 14,2 Fr y 36 cm de longitud que por sus características es de uso más prolongado. (Figura 5)

Figura 5. Catéter Central para Hemodiálisis

Las complicaciones más frecuentes durante una hemodiálisis son: la hipotensión, la presencia de calambres, náuseas, vómito, cefalea, dolor torácico, dolor de espalda, prurito, fiebre y escalofríos.

Pueden presentarse además reacciones anafilácticas al dializador, ocasionando síntomas de disnea, una sensación de muerte inminente y una sensación de calor en la fístula arteriovenosa o en todo el cuerpo, puede producirse un paro cardíaco e incluso la muerte del paciente.

Complicaciones menos frecuentes son las arritmias, taponamiento cardíaco, hemorragia intracraneal, convulsiones, hemólisis y embolia gaseosa, entre otras.

Los pacientes con insuficiencia renal y tratamiento con hemodiálisis deben tener una alimentación especial.

El plan nutricional persigue tres objetivos:

1. Proveer una nutrición adecuada.
2. Limitar la producción de toxinas urémicas
3. Prevenir o minimizar las alteraciones del equilibrio hídrico, de electrolitos y la hipercalemia.

La restricción de potasio (K) constituye una parte muy importante en la alimentación del paciente, puesto que el daño renal disminuye la eliminación de este electrolito.

La ingesta diaria normal de potasio para estos pacientes es máximo de dos gramos. Muchas de las toxinas urémicas potenciales como la urea, el ácido guaridinsuccínico y la metilguanida, son productos del metabolismo proteico, de modo que al disminuir el aporte de proteínas se disminuye la formación de estas sustancias.

También es útil un descenso simultáneo en la cantidad de fosfatos en la dieta, ya que esto reduce los problemas causados por la hiperfosfatemia, la hipocalcemia y el hiperparatiroidismo secundario.

Una ingesta de proteínas de 0,6- 0,8 g/kg/día, mantiene en rangos normales la concentración de BUN, por lo que los síntomas urémicos se disminuyen.

La eficacia de una dieta pobre en proteínas depende de la ingesta calórica, ya que si ésta es inadecuada el catabolismo proteico endógeno continúa y las proteínas ingeridas son utilizadas como fuente de energía en lugar de ser incorporadas en la síntesis de nuevas proteínas.

La ingestión diaria de calorías debe ser de 35 a 40 Kcal/Kg. Las fuentes de este aporte calórico son los carbohidratos y las grasas.

La capacidad para mantener el equilibrio del sodio y del agua es variable, incluso en insuficiencia renal avanzada; esto se debe a que la excreción urinaria no depende exclusivamente de la filtración glomerular, sino que es el resultado de la diferencia entre la filtración y la reabsorción.

El principio general es mantener el aporte del sodio y agua y por tanto su excreción ya que una diuresis alta minimiza la difusión retrógrada de la urea y, quizás de otras toxinas urémicas, disminuyendo así la concentración sanguínea de estas sustancias.(10)

En general, la concentración plasmática de calcio es normal o disminuye mientras que la del fósforo es elevada. Como ambas sustancias se encuentran en muchos alimentos (sobre todo en lácteos) es difícil hacer máxima la ingesta de calcio y limitar la de fósforo.

Por ello suelen administrarse antiácidos, que contengan aluminio, el cual se une al fósforo de la dieta en el intestino quelando su absorción.

Cuando la ingesta calórica no es suficiente puede producir una situación catabólica mantenida en lugar de una anabólica, por lo que el paciente pierde peso, llegando a un estado de desnutrición severa.

En resumen, un régimen dietético adecuado minimiza muchos de los primeros síntomas de la uremia y retrasa la necesidad de la diálisis crónica o de trasplante renal.(11,12)

El paciente renal puede disminuir el contenido de potasio de algunos alimentos antes de consumirlos.

Luego de pelar, picar o desgranar alimentos como la papa, la yuca, el plátano y los granos, dejarlos en agua con limón, mínimo 24 horas, escurrirlos, lavarlos y luego cocinarlos en sopa o sudados, baja el contenido de potasio al alimento, tratamiento que no se puede hacer con las frutas y verduras, por lo que la ingestión de los alimentos mencionados en la tabla 1 se debe limitar.

Además puede ingerir, leche mezclada con café o en colada de avena, queso, kumis o yogurt.

Puede comer huevo, en cualquier preparación; carne o pollo; verduras bajas en potasio como la zanahoria, lechuga, cebolla, arvejas frescas, brócoli, berenjena; frutas bajas en potasio preferiblemente enteras, no en jugo (uchuva, manzana, ciruela negra, mandarina, mango, piña, papaya); también puede comer dulces de frutas como dulce de piña o de mora, maní dulce y arequipe.

El máximo de líquidos al día lo establece el médico. Es importante que la nutricionista guíe la dieta del paciente.(5)

En resumen, dada la importancia funcional de los riñones y su implicación en muchos sistemas, la insuficiencia renal crónica se manifiesta en múltiples niveles.

La diálisis peritoneal o la hemodiálisis son soluciones temporales eficaces, que proporcionan al paciente una larga vida, no obstante, la solución definitiva supone trasplante de un riñón compatible.

Intervención de Enfermería

La intervención de enfermería durante el tratamiento de la Insuficiencia renal va encaminada a:

1. Desarrollar programas de control dirigidos a pacientes con insuficiencia renal tratados con diálisis y desarrollar lineamientos para que el paciente se apoye en el autocuidado.

Tabla 1. Alimentos Ricos en Potasio y Fósforo

2. Valorar con detalle a quienes se administra farmacoterapia con glucósidos cardiotónicos, hipoglicemiantes, antibióticos, antiarrítmicos o antihipertensivos para cerciorarse de que las concentraciones sanguíneas y tisulares de estos medicamentos se conserven sin llegar a la acumulación tóxica.

También es importante considerar que algunos fármacos se extraen de la sangre durante la diálisis, con lo que se precisa que el médico modifique la concentración.

3. La diálisis impone modificaciones al estilo de vida familiar; por lo que pueden surgir sentimientos de ira y desesperación. El personal de enfermería orienta y apoya a los familiares, les hace saber que este tipo de sentimientos son normales en esta situación.

También es útil brindar instrucciones verbales y escritas, además de informarles acerca de los procesos administrativos correspondientes que pueden motivarlos para que participen en el tratamiento y toma de decisiones.

4. Optimizar la comodidad del paciente durante la diálisis (posición, manejo de estímulos del medio ambiente ruido, luz y cambios de temperatura).

5. Conocer y aplicar todas las medidas de asepsia que se requiere para la hemodiálisis, tanto el manejo de accesos vasculares, como en la manipulación de equipos.

6. Valorar los cambios en el estado hidroelectrolítico, peso corporal, signos vitales y nivel de conciencia del paciente durante la diálisis. Manejar permanentemente el estado clínico de acuerdo con la evolución y tolerancia del procedimiento.

7. Mantener los accesos vasculares limpios y permeables; la enfermera debe realizar la curación y fijación de los diferentes catéteres durante el proceso de hemodiálisis.

8. La enfermera debe ser la promotora de compartir el trabajo interdisciplinario, junto con la nutricionista, psicólogo, trabajador social y médicos; para lograr el mayor bienestar posible del paciente, su familia y el mismo grupo.

9. Valorar periódicamente el mantenimiento de cada una de las máquinas de hemodiálisis y cerciorarse de su adecuada limpieza y proceso de desinfección.

10. La enfermera de la unidad de hemodiálisis, debe asegurarse que el carro de paro esté completo con medicamentos con fecha de vencimiento vigente y funcionamiento de equipos como ambú, tubos laríngeos, conectores de oxígeno, etc.

Tener un entrenamiento en Reanimación Cerebro Cardio Pulmonar y asegurarse que el resto del grupo también.

11. Cuando el paciente con hemodiálisis es hospitalizado por cualquier razón, se debe cuidar el acceso vascular (fístula arteriovenosa), valorar su permeabilidad y tomar precauciones para asegurar que la extremidad con el acceso vascular no se utilice para medir la presión sanguínea u obtener muestras de sangre.

12. Realizar los registros pertinentes de acuerdo con lo establecido, observando la tolerancia del paciente al procedimiento.( 8, 13)

Definición de Términos

• • Uremia: acumulación de sustancias en la sangre que se excretan por la orina; originada por la disfunción renal crónica. Diálisis: método empleado para eliminar líquidos y productos de desecho innecesarios del cuerpo, cuando los riñones no pueden hacerlo a causa de trastornos funcionales.
  • Depuración renal: estudio o prueba de uso más común para evaluar la función renal de excreción.
  • Creatinina: producto de desecho del metabolismo de los músculos estriados que se excreta por filtración glomerular y no se reabsorbe ni secreta en forma apreciable en los túbulos renales.
  • Fístula Arteriovenosa: anastomosis de una arteria con una vena en forma laterolateral o terminolateral, creada quirúrgicamente, con el fin de utilizarla para hemodiálisis.
  • Difusión: paso de una sustancia de mayor a menor concentración.
  • Difusión en hemodiálisis: paso de toxinas y desechos de la sangre de mayor concentración a la de menor concentración en el dializado.
  • Ultrafiltración: gradiente de presión, que controla el agua que se extrae de la sangre por ósmosis.

Referencias Bibliográficas

• 1. Guyton A. Fisiología y Fisiopatología. Mc Graw Hill. 6a Edición 1998, p. 201-254.
• 2. Grupo de trasplantes Universidad de Antioquia. Insuficiencia renal, diálisis y trasplantes. Tomo I y II. Salvat S.A. Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia. 1984.
• 3. Heitiustall R. Patología del riñón. Tomo I y II. Salvat editores. S.A. 1979, p. 695-670.
• 4. Saxton D. Autoevaluación y texto de Enfermería. 15a Edición Mosby. 1990, p. 563-565.
• 5. Deerfield L. Manual Máquina 1550 Baxter. Traducido por el servicio técnico de Baxter S.A. España. Copyright. 1991.
• 6. Kitt S. Urgencia en enfermería. Ed Interamericana, 1a Edición. 1990, 291-235.

Bibliografía

• 7. Brunner L. Manual de Enfermería Médico Quirúrgica. Interamericana. Mc Graw Hill. Tomo II. 6a Edición. 1990, p. 1012-1091.
• 8. Brener L. Insuficiencia Renal Crónica. En: Principios de Medicina Interna. Ed. Braunald y Rood. 12a Edición. Interamericana Mc Graw Hill Madrid. 1991.
• 9. Epstein F. Insuficiencia renal aguda: una serie de paradojas. Hospital Practice. Ed. en español. 1988.
  10. Shoemaker N. Tratamiento Medicina crítica y terapia intensiva. Ed. Panamericana, 3ª. Edición. 1996, p. 1030-1064.
• 11. Alimentación para diálisis hoy. Distribución gratuita. División de Johnson farmacéutica S.A. 1990.
• 12. Tintinaly J. Medicina de Urgencias. Ed. Interamericana. 3ª. Edición. 49, 1994 p. 926-928.
• 13. Brunner y Suddarth. Enfermería Médico Quirúrgica. 7ª. Edición. Volumen II. Mc Graw Hill. 1992, p. 1003-1010.