Atención de Enfermería al Paciente en Postoperatorio de Cirugía Cardíaca con Circulación Extracorpórea (CEC)

Olga Rincón Galvis*
* Especialista en Cardiorespiratorio Universidad Nacional de
Colombia. Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo. Clínica
Shaio. Correspondencia: tobo@tutopia.com

Introducción

La cirugía cardíaca con circulación extracorpórea fue realizada por primera vez en nuestro país en 1958 en la Fundación Clínica SHAIO; el trabajo y la valoración integral del paciente en las etapas, preoperatoria, intraoperatoria y postoperatoria han sido fundamentales para alcanzar los resultados que hoy se muestran orgullosamente.

En el presente artículo se hace una breve revisión bibliográfica de los efectos más importantes de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea sobre los diferentes sistemas, haciendo énfasis en aquellos que tienen mayor impacto en la recuperación del estado de salud. Además, se presenta una propuesta de cuidado a este tipo de pacientes, tomando como base el proceso de enfermería.

El objetivo de este artículo es resaltar el cuidado de enfermería como parte de la atención interdisciplinaria a los pacientes en postoperatorio de cirugía cardiovascular con CEC, siendo decisivo para ofrecer calidad en la atención y a la vez favorecer una disminución significativa en la morbimortalidad precoz y tardía.

Efectos de la Cirugía Cardíaca

Las principales cirugías cardíacas con CEC que se realizan actualmente en la Clínica SHAIO son: revascularización miocárdica (RVM), cambio valvular aórtico (CVA), cambio valvular mitral (CVM), corrección de aneurismas de la aorta y corrección de cardiopatías congénitas. Los pacientes sometidos a estas cirugías son considerados críticamente enfermos por la repercusión que éstas representan a nivel de todos los sistemas: cardíaco, pulmonar, renal, circulatorio, metabólico, neurológico y gastrointestinal.

Efectos a Nivel Cardíaco

La cirugía cardíaca con CEC, afecta la capacidad funcional del corazón debido a la injuria producida en el acto quirúrgico, las alteraciones de la circulación coronaria, los posibles errores quirúrgicos, la manipulación cardíaca, la hipotermia y la repercusión de la anestesia sobre el corazón, entre otros, efectos que serán determinantes en el postoperatorio del paciente.

Uno de los efectos más importantes de la cirugía cardíaca es la isquemia miocárdica, la cual guarda relación con dos eventos: el pinzamiento de la aorta, el cual se manifiesta por edema miocárdico (ocasiona disfunción diastólica y disminución del gasto cardíaco), depresión de la función cardíaca y muerte celular; y la reperfusión, que incluso en períodos cortos de isquemia, puede producir daño celular irreversible.

El síndrome de bajo gasto se presenta casi siempre por depresión severa de la contractilidad miocárdica y puede llevar a un cuadro de shock cardiogénico.

Un índice cardíaco (IC) menor de 2,5 en el período hipotérmico postoperatorio inmediato puede ser aceptable, por lo tanto, en la valoración hemodinámica son importantes otras mediciones como la presión venosa de oxígeno (PVO2) que muestra globalmente el grado de perfusión sistémica, debe ser mayor de 35 mm Hg; la saturación venosa de oxígeno (SVO2) que debe ser mayor de 65 mm Hg y una presión arterial media (PAM) mayor de 70 mm Hg al igual que un adecuado gasto urinario, mayor de 1 mL/Kg/h.

La incidencia de arritmias en el postoperatorio de cirugía cardiaca es 50%. La taquicardia sinusal es la más común debida a reflejos simpáticos desencadenados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinámico, hipoxemia, bajo gasto o medicamentos. La irritabilidad supraventricular es el principal problema del ritmo en los dos a tres primeros días del postoperatorio.

La hipotermia residual y el edema miocárdico favorecen la aparición de trastornos de la conducción. El trauma quirúrgico con y sin edema también origina problemas de conducción especialmente en cambio valvular mitral o cambio valvular aórtico y en el cierre de comunicación interventricular. Las bradiarritmias y varios grados de bloqueo aurículoventricular son comunes y necesitan marcapaso transitorio por varias horas o días.

Otra causa de arritmias en el postoperatorio son los trastornos electrolíticos y ácido base.

La hipertensión arterial (HTA) después de la cirugía se observa especialmente en la RVM y su incidencia varía entre 30 a 60% de los casos. La HTA postoperatoria se clasifica en:

1. Temprana: dentro de las dos primeras horas, debida a dos causas: las obvias como son la hipoxia, hipercarbia, hipotermia, pérdida anestésica, dolor; y las causas no obvias como la RVM, cambio valvular y resección de coartación de la aorta.
2. Intermedia: suele presentarse 12 a 36 horas después de la cirugía. Se presenta en resección de coartación de la aorta.
3. Tardía: semanas o meses después como en el cambio valvular aórtico.

Clínicamente la HTA posquirúrgica se presenta en paroxismos y asociada con taquicardia leve e incremento de la resistencia vascular sistémica.

La HTA aumenta el trabajo cardíaco y el consumo de oxígeno, origina susceptibilidad a la isquemia miocárdica, Evento Cerebro vascular (ECV), mayor incidencia de sangrado y dehiscencia de suturas.

Efectos a Nivel Circulatorio

Para llevar a cabo la cirugía con CEC se necesita un proceso de anticoagulación y hemodilución de la sangre al pasar por la bomba de perfusión y el oxigenador. Esto produce una interfase de gas-sangre y de sangre-plástico, lo cual resulta en daño de los elementos formes y no formes de la sangre.

Los glóbulos rojos están sujetos a daño por el paso de los rodillos de la bomba lo cual causa hemólisis. La activación de las plaquetas causa agregación y microembolismos, se reducen en número y su función se deteriora. La activación del complemento tiende a la formación de agregados de leucocitos, que van a liberar sustancias citotóxicas en la microcirculación.

La desaturación de las lipoproteínas tiende a formar embolia grasa. La función importante de filtro de los pulmones se pierde y estas patículas de microembolia son inyectadas directamente dentro de la circulación arterial.

Efectos a Nivel Pulmonar

Durante la cirugía cardíaca se producen diferentes grados de alteración del sistema respiratorio que se manifiestan principalmente durante el período anestésico, alargándose hasta el período postoperatorio. Los agentes anestésicos, sedantes y analgésicos narcóticos producen depresión ventilatoria. El largo período que permanecen los pacientes en posición supina durante el trance y postoperatorio disminuye los volúmenes pulmonares por el cierre alveolar, produciendo colapso pulmonar.

Otras complicaciones pueden ser hemotórax, neumotórax y edema agudo de pulmón.

También se disminuye la Capacidad Residual Funcional por el cierre progresivo de las pequeñas vías aéreas y los alvéolos como resultado de microatelectasias, desencadenando alteración de los mecanismos de defensa pulmonar.

La distensibilidad pulmonar se afecta debido al acúmulo de agua extravascular durante la CEC.

Efectos a Nivel Renal

Durante la cirugía cardiovascular y el período postoperatorio los trastornos de la función renal pueden deberse a la perfusión inadecuada y presencia de sustancias nefrotóxicas. Otros factores que influyen en este patrón son: la nefropatía previa, el tiempo de clampeo de la aorta, la duración de la cirugía y el comportamiento hemodinámico.

La falla renal aguda es una de las complicaciones de la cirugía cardiovascular y existen numerosos factores que la pueden favorecer o inducir durante la CEC y el postoperatorio: disfunción cardíaca, hipotensión arterial con hipoperfusión renal, hipovolemia, activación adrenérgica y del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona y hemólisis.

El paciente puede presentar déficit o exceso de volumen de líquidos, ocasionando un exceso de líquido extravascular, con un volumen intravascular inadecuado (tercer espacio).

Efectos a Nivel Neurológico

Cuando la cirugía del corazón se complica por hipotensión intraoperatoria o por un prolongado período de CEC, el resultado puede ser un espectro de desórdenes neurológicos, que se clasifican en síndrome de disfunción transitoria y síndrome de daño persistente del sistema nervioso central.

El síndrome de disfunción transitoria produce características de encefalopatía metabólica. Incluye signos de confusión y amnesia, alteraciones de conciencia, memoria y alucinaciones visuales.

El síndrome de daño persistente se produce por isquemia en un área del cerebro. Los pacientes permanecen en coma por lo menos doce horas después de cirugía y al despertar manifiestan déficit en los sistemas motor, sensorial e intelectual que puede prolongarse por períodos de semanas a meses.

Efectos a Nivel Gastrointestinal

Las complicaciones gastrointestinales tienen como factor etiológico una reducción en la perfusión de las vísceras abdominales resultando en hipoxia tisular, alteración funcional y lesión orgánica. Puede aparecer hemorragia digestiva, infarto intestinal, perforación isquémica cecal, daño pancreático o lesión hipóxica del hepatocito.

Estas complicaciones se pueden deber a enfermedad preexistente, al uso de vasopresores y a estrés perioperatorio.

Cuidado de Enfermería – Aspectos Generales

Para dar un cuidado postoperatorio de alta calidad la enfermera necesita conocer la cardiopatía de base del paciente, la técnica quirúrgica y las complicaciones ocurridas durante el acto quirúrgico. Uno de los principales objetivos es recuperar la independencia hemodinámica y pulmonar perdidas durante la cirugía.

Las actividades prioritarias en el momento del ingreso del paciente a la unidad de cuidado intensivo son:

Monitoria cardíaca e inicio de la ventilación mecánica con los parámetros requeridos por el paciente. Auscultación cardiopulmonar, monitoria de la presión arterial (PA), presión venosa central (PVC) y presiones pulmonares. Valoración del sangrado, continuación del recalentamiento, revisión de la perfusión periférica, toma de electrocardiograma (EKG), radiografía de tórax, muestras para laboratorio y gases arteriovenosos. Examen físico completo, evaluación del estado hemodinámico y manejo del dolor.

Tomando como base los hallazgos de la valoración realizada, se establecen los principales diagnósticos de enfermería:

1. Disminución del Gasto Cardíaco Relacionado con (R/C) Insuficiencia Ventricular Izquierda

La meta es restablecer y/o mantener el flujo sanguíneo en órganos vitales, para ello debemos:

• Descartar o controlar las causas de bajo GC: taponamiento, sangrado, hipovolemia, arritmias.

• Mantener la FIO2 mayor de 50% y la PEEP de 6 a 10 mL de H2O.

• Realizar una prueba de volumen con una carga de 200 mL de Lactato de Ringer durante 5 a 10 minutos, observando cambios en la PVC y las Presión en cuña (PW) para descartar hipovolemia.

• Administrar, según orden médica, Dobutamina (5 a 20 mcg/kg/min), Dopamina (2 a 20 mcg/Kg/min), o el inotrópico indicado, y valorar la respuesta.

• Alistar los elementos necesarios en caso de requerir colocación del balón de contrapulsación intraaórtico. Para el manejo del bajo gasto cardíaco la enfermera debe tener en cuenta la manipulación de cuatro variables: ritmo y frecuencia cardíaca, precarga, poscarga y contractilidad miocárdica.

• Precarga: la hipotensión arterial en el postoperatorio casi siempre es secundaria a la hipovolemia. Las presiones de llenado son el mejor indicador del volumen sanguíneo, varían de paciente a paciente y no necesariamente se correlacionan las del lado derecho con el izquierdo.

• Poscarga: al disminuir la impedancia y facilitar el vaciamiento ventricular se logra una significativa mejoría en la función cardíaca. Mejora el gasto cardíaco y disminuye la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI). Para esto se utilizan medicamentos como el Nitroprusiato (NTP), Nitroglicerina (NTG) e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).

Muchos pacientes pueden estar vasoconstreñidos, por lo cual se prefieren agentes con dilatación mixta, arteriolar y venosa como el NTP, en especial cuando existe un gasto cardíaco bajo y presiones de llenado ventricular elevadas.

• Contractilidad miocárdica: cuando la hipertensión arterial existe después de presiones de llenado ventricular derecho e izquierdo adecuadas, frecuencia y ritmo estable y niveles normales de hemoglobina se utilizan los agentes farmacológicos de diferentes tipos.

2. Disminución del Gasto Cardíaco R/C Trastornos del Ritmo y la Conducción

La meta es estabilizar progresivamente los parámetros de valoración hemodinámica y perfusión controlando la arritmia.

Para cumplir esta meta:

• Identificar la arritmia en el visoscopio, determinar el grado de compromiso hemodinámico y las posibles causas.

• Proporcionar una FIO2 adecuada con los gases arteriales y tomar un electrocardiograma.

• Realizar manejo del dolor con analgésicos, según orden médica. Proporcionar apoyo terapéutico al paciente y administrar sedantes. Corregir trastornos electrolíticos.

• Verificar y controlar efectos de medicamentos como posible causa de la arritmia.

Las principales arritmias que se presentan en el postoperatorio y su manejo inicial son:

• Fibrilación Auricular- Fluter: si el paciente está inestable hemodinámicamente se le debe practicar cardioversión eléctrica. Si es exitosa, buscar la causa y tratarla. Si no hay respuesta a la cardioversión se debe utilizar un antiarrítmico IV (Amiodarona), evaluar las causas y dar soporte inotrópico. Si el paciente está estable utilizar un antiarrítmico IV. Si la arritmia continúa por más de 24 horas iniciar anticoagulación y realizar cardioversión programada a las 24 y 36 horas.

• Extrasistolia ventricular: buscar el factor causal como:

Isquemia miocárdica, trastorno electrolítico (potasio y magnesio disminuidos), ansiedad, dolor, hipoxia, acción farmacológica. Si son más de 6 por minuto, en dupletas o tripletas o que tengan fenómeno de R sobre T, se administra Lidocaína en bolos de 1 mg/Kg, repitiendo hasta completar 3 mg/Kg.

• Taquicardia ventricular: si el paciente está estable hemodinámicamente se utiliza lidocaína en bolos de 1 a 1,5 mg por Kg cada 3 minutos o procainamida en bolo de 10 mg por Kg. Si está inestable, optimizar la oxigenación, y previa premedicación, hacer cardioversión con 100, 200, 300 o 360 Joules. Luego se adiciona terapia con lidocaína IV y una vez revertida la taquicardia, mantener la impregnación con Amiodarona.

• Bradicardia sinusal o ritmo de la unión: se coloca marcapaso auricular con frecuencia cardíaca de 80 a100 por minuto y administrar Atropina 1,5 mg, según orden médica.

• Bloqueo AV de II o III grado: colocar marcapaso secuencial con frecuencia cardiaca de 80 a 100 por minuto.

En cualesquiera de estos dos casos descartar toxicidad digitálica u otra acción farmacológica.

3. Riesgo de Insuficiencia Cardiaca R/C Aumento de la Poscarga Izquierda o Derecha

La meta es la disminución progresiva de la poscarga y lograr ausencia de signos de falla cardíaca.

Antes de iniciar un tratamiento agresivo con medicamentos antihipertensivos, la enfermera debe controlar y manejar las causas de la hipertensión como estrés, dolor o ausencia de sedación.

La enfermera debe conocer las dosis y efectos de los medicamentos antihipertensivos utilizados en el postoperatorio.

• Nitroglicerina: se usa en goteo continuo con la dosis de 0,25 hasta 5 mcg /Kg /min. Tiene gran utilidad en HTP concomitante y en isquemia regional; mejora el flujo coronario epicárdico y subendocárdico.

• Nitroprusiato: se utiliza en dosis/respuesta comenzando con dosis de 0,5 mcg/Kg/min, tratando de evitar su uso por más de 72 horas por efectos de su desdoblamiento en tiocianato. Es más efectivo como hipotensor que la NTG, pero puede producir robo coronario.

También se pueden utilizar betabloqueadores tipo esmolol o metoprolol.

4. Riesgo de Disminución de la Perfusión Tisular R/C Sangrado Secundario a Trastornos de la Coagulación

La meta es estabilizar progresivamente la coagulación del paciente, disminuir la rata de sangrado horario y evitar la disminución de la perfusión.

El único control objetivo que tiene la enfermera es el drenaje por los tubos mediastinales. Un sangrado masivo alerta sobre posible ruptura o hemorragia a través de una sutura. Por esto es muy importante hacer una vigilancia estricta del drenaje por los tubos de tórax y mediastino, tanto si es abundante como si deja de drenar por el riesgo de taponamiento.

Otros signos importantes que la enfermera debe vigilar son: aumento abrupto de la PVC y la PW, disminución del GC y la presión arterial o ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax.

Si el sangrado es menor de 150 ml/h se debe esperar y valorar el sangrado en la siguiente hora. Si continúa o es mayor de 200 ml/h debe identificar la causa de la hemorragia.

Si el PT y PTT están prolongados o el tiempo activado estimado de coagulación es mayor de 150 se administra Protamina (50 mg IV en 15 minutos).

La enfermera debe investigar la causa de sangrado eliminando factores como la alteración en la adhesión plaquetaria, trombocitopenia, fibrinolisis, heparina circulante no neutralizada y otros factores.

Las pruebas de coagulación se deben corregir cuando:

• El PT, es mayor de 19 segundos, PTT mayor de 45 segundos, fibrinógeno menor de 225 mg, plaquetas menores de 40000 o tiempo activado de coagulación (ACT) mayor de 140 sg. La reposición con glóbulos rojos empaquetados se debe hacer cuando la hemoglobina es menor de 9 mg/dl.

• Al corregir estas alteraciones con el uso de plasma fresco, crioprecipitados, transfusión de plaquetas y sangre fresca, protamina y ácido tranexámico se evitarán complicaciones por sangrado y reoperaciones fallidas.

5. Alteración del Patrón Respiratorio R/C Efecto de Anestésicos y Sedantes, Dolor Torácico e Inmovilidad

6. Alteración de la Ventilación/Perfusión R/C Presencia de Atelectasias

La meta para el patrón respiratorio es: restablecimiento del patrón respiratorio espontáneo lo más rápido posible y movilizar el líquido intersticial manteniendo una oxigenación adecuada según la valoración de los gases arteriovenosos.

Para ello la enfermera debe realizar al ingreso del paciente el test de hiperoxia, verificar la posición del tubo orotraqueal y fijarlo, aspirar secreciones, mantener al paciente en posición semifowler e iniciar el retiro de la ventilación mecánica lo antes posible, de acuerdo con las condiciones del paciente. Conectar adecuadamente los tubos de tórax verificando el funcionamiento del sistema de succión.

La terapia respiratoria puede realizarse con maniobras de drenaje y percusión para movilizar secreciones o reclutamiento alveolar activo, de acuerdo con las metas de oxigenación planteadas para cada paciente.

7. Riesgo de Falla Renal R/C Hipovolemia

La meta es disminuir el riesgo de falla renal y mantener una diuresis mayor de 1mL/kg/h; cifras normales de creatinina y nitrógeno uréico, y sin complicaciones.

La enfermera debe verificar el funcionamiento de la sonda vesical, si no es adecuado determina la causa de la disminución de la diuresis. Si existen signos de hipovolemia debe restituir el volumen con cristaloides o coloides. La infusión inicial se debe iniciar con bolos titulados hacia metas de frecuencia cardíaca, gasto urinario y presión aretrial predeterminados.

Las presiones de llenado deben ser aumentadas a niveles asociados con aumentos máximos del GC. En la mayoría de pacientes el GC debe ser optimizado en niveles de presiones de llenado entre 12 y 15 mm Hg. Los aumentos por encima de este rango no aumentan significativamente los volúmenes diastólicos finales o el volumen latido y si puede tener el riesgo de desarrollar edema pulmonar.

8. Alteración en el Equilibrio electrolítico R/C Efectos de la CEC, Trastornos Ácido- Base y Hemodilución

La meta es que el paciente recupere progresivamente el equilibrio electrolítico y no presente complicaciones por aumento o déficit de electrolitos.

La enfermera debe realizar una monitoria clínica y de laboratorio de los electrolitos de su paciente y corregir según orden médica, así:

• Hiponatremia: cefalea, confusión, irritabilidad muscular, temblor fino y debilidad. El tratamiento es reposición con soluciones hipertónicas.

• Hipocalemia: debilidad muscular, vómito, disminución de ruidos intestinales, hipotensión prolongada. Se trata con reposición en mezcla y bolos adicionales según necesidad.

• Hipercalemia: náuseas, diarrea, irritabilidad muscular, parestesias, dificultad respiratoria. En este caso se suspende el potasio.

• Hipocalcemia: tetania y convulsiones. Se debe reponer con 1/2 ampolla de Gluconato de Calcio cada 8 horas

• Hipomagnesemia: fasciculaciones musculares, convulsiones, trastornos psiquiátricos. Reposición de electrolitos.

9. Otros Diagnósticos

Existen numerosos diagnósticos de enfermería, además de los ya mencionados que pueden ser prioritarios para el paciente en un momento determinado; algunos de ellos son:

• Alteración en los procesos mentales R/C efectos anestésicos o sobrecarga sensorial.

• Alteración en la comodidad R/C dolor.

• Afrontamiento familiar ineficaz R/C desconocimiento de rutinas del servicio y temor por posible pérdida de un ser querido.

Bibliografía

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