Intervención de Enfermería en el Manejo Preventivo de la Diabetes e Hipertensión

Claudia Rocío Tique*
* Mejor trabajo de educación en el primer congreso colombiano
de Diabetes
*Enfermera Clínica de Hipertensión y Diabetes. Fundación
Santa Fe de Bogotá
Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co

Resumen

La diabetes mellitus constituye en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importante, ya que su incidencia y prevalencia cada día se incrementan por diversas razones como el aumento de la expectativa de vida, los hábitos alimenticios inadecuados y la tendencia a la vida sedentaria.

Por estas razones la educación del paciente diabético se ha convertido en la piedra angular del tratamiento; estudios han demostrado que programas de educación tales como instrucción en el conocimiento de la enfermedad, talleres, club de cocina y charlas, entre otros, mejoran el control glucémico, la admisión hospitalaria y disminución de las complicaciones como la insuficiencia renal y las amputaciones.

Sin embargo, numerosos estándares de control glucémico permanecen bajos y desafortunadamente las admisiones por cetoacidosis, hipoglucemia y úlceras diabéticas permanecen constantemente altas en las centrales de urgencias.

Los programas de educación no pueden estar confinados a proveer solamente información sino que se deben enfocar a convencer a los pacientes a que adopten y mantengan los cambios conductuales necesarios para garantizar un control óptimo de la diabetes y que estos cambios vayan más allá de la teoría hacia la práctica y se desarrolle la adherencia al tratamiento.

Teniendo en cuenta estas razones se realizó un estudio observacional – descriptivo, con los pacientes de la clínica de diabetes de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en el curso anual dictado a pacientes diabéticos y sus familiares en Mayo 25 de 2001. Se aplicó un instrumento de evaluación de conocimientos iniciales y finales, con el cual se pudo concluir que las personas asistentes tenían un porcentaje alto de conocimientos previos (73%) los cuales mejoraron (82%) y que los conocimientos están directamente relacionados con el grado de escolaridad. De esta forma se pudo reforzar los conocimientos que no tenían muy claros y afianzar los que tenían.

Palabras clave: educación, diabetes, prevención primaria, promoción, intervención, enfermería.

Abstract

The diabetes mellitus constitutes at present one of the most important problems of public health, since an increase on life expectancy, inadequate nourishing habits and sedentary life has increased its incidence and prevalence.

The education of the diabetic patient has turned into the key of the treatment; studies have demostrated that educational programs as instruction in the knowledge of the disease, workshops, kitchen club, chats between then improve the glucemic control and hospital admission and decrease complications as renal failure and amputations.

Nevertheless lots of standard glucemic controls remains low and unfortunately the admissions for cetoacidosis, hipoglycaemia and diabetic ulcer sores in the emergency rooms remains constantly high. Educational programs cannot be confined to only provide information but to convince the patients to adopt and implement the changes that guarantee a control of the diabetes and adherence to the treatment.

In the annual course done for diabetic patients and their relatives on May 25 of 2001, an observational and descriptive study was done with the patients of the Diabetes Clinic of the Fundación Santa Fe de Bogotá. Knowledge was measured before and after the course; it showed that the entrance level of knowledge was high (73%) and improved after it (82%) and that there’s a direct relation between degree of knowledge and education. This method is useful to reinforce and to clarify knowledge.

Key words: education, diabetes, primary prevention, promotion, intervention, nursing.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) describe un desorden metabólico de múltiples etiologías, caracterizado por hiperglucemia crónica con disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas y que resulta de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina.(1)

Entendiendo la DM como un proceso de etiologías variadas que comparten manifestaciones clínicas comunes, la posibilidad de identificar la etapa en la que se encuentra la persona con DM facilita las estrategias de manejo. Estas etapas son:

1. Normoglucemia: cuando los niveles de glucemia son normales pero los procesos fisiopatológicos que conducen a la DM ya han comenzado e inclusive pueden ser reconocidos.

2. Hiperglucemia: cuando los niveles de glucemia superan el límite normal. Esta etapa se subdivide en:

2.1. Regulación alterada de la glucosa (glucemia de ayuno alterada y la intolerancia a la glucosa)

2.2. Diabetes mellitus, que a su vez se subdivide en:

* DM no insulinorrequiriente
* DM insulinorrequiriente para lograr control metabólico
* DM insulinorrequiriente para sobrevivir (verdadero insulino – dependiente).(1)

Una vez identificada la etapa, la persona puede o no progresar a la siguiente o retroceder a la anterior.

El control de la DM desaparece los síntomas, evita las complicaciones agudas y disminuye la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas microvasculares.

Al combinarlo con el control de otras patologías asociadas como la hipertensión arterial y la dislipidemia, ayuda a prevenir también las complicaciones macrovasculares.(2)

Para alcanzar un buen control de la DM es necesario establecer metas para cada uno de los parámetros clínicos y bioquímicos, los cuales pueden ser alcanzados mediante un proceso educativo que abarque los diferentes aspectos de la diabetes entendiendo el paciente que su tratamiento va a depender no solamente de los medicamentos sino también del cambio de estilo de vida que lleve acabo, partiendo de la alimentación, ejercicio y control del peso.(3)

Prevención

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica y hasta el momento incurable. El curso que tome la enfermedad depende de la frecuencia con que se presenten complicaciones agudas y especialmente de las crónicas.(4)

La mayoría de estas complicaciones se pueden prevenir. La prevención , sin embargo, depende del esfuerzo diario que haga el paciente por mantener un buen control metabólico y evitar los diversos factores de riesgo.(5) La prevención de las complicaciones se denomina primaria cuando se pretende evitar que aparezcan, secundaria cuando se busca evitar que progresen y terciaria cuando se pretende evitar secuelas incapacitantes y muerte. El paciente debe estar motivado y capacitado para realizar ese esfuerzo preventivo, para ello requiere tener acceso a un programa de educación.(2)

Todas las actividades desarrolladas que se realizan en pro de estas enfermedades, van encaminadas a prevenir la enfermedad en el núcleo familiar y las complicaciones agudas o crónicas de la enfermedad. Esta prevención se puede realizar en los tres niveles:

Prevención Primaria

Tiene como objetivo evitar la enfermedad. Es toda actividad que tenga lugar antes de la manifestación de la enfermedad, con el propósito específico de prevenir su aparición.

• En la población general

– Para evitar y controlar el establecimiento del Síndrome metabólico como factor de riesgo tanto de la Diabetes como de enfermedad cardiovascular.
– Potencialmente modificable la obesidad, el sedentarismo, la dislipidemia, la hipertensión arterial, el tabaquismo y la nutrición inapropiada son factores de riesgo cardiovascular.

• En la población que tiene alto riesgo de padecer DM:

– Educación a través de folletos, boletines, revistas, etc.
– Prevención y corrección de la obesidad promoviendo el consumo de dietas con bajo contenido graso, azúcares refinados y alta proporción de fibra.
– Prevención en la indicación de fármacos diabetogénicos e hipertensivos (corticoides y antihistamínicos).
– Estimulación de la actividad física.

Prevención Secundaria

Tiene como objetivo evitar las complicaciones. Hace énfasis en la detección temprana de la DM. Como estrategia de prevención a este nivel se debe tener en cuenta:

• Lograr la remisión de la enfermedad cuando ello sea posible.
• Prevenir las complicaciones agudas y crónicas .
• Retardar la progresión de la enfermedad.

Las acciones se fundamentan en el control óptimo de la DM.

Prevención Terciaria

Tiene como objetivo evitar la discapacidad del paciente y rehabilitar al ya discapacitado. Las acciones van encaminadas a:

• Detener o retardar la progresión de las complicaciones crónicas de la enfermedad evitando así, llegar a insuficiencia renal, ceguera, y amputación, entre otras, disminuyendo la mortalidad temprana.(1)

Educación

La DM es una enfermedad crónica que compromete todos los aspectos de la vida cotidiana de la persona que la presenta. Por tal razón, el proceso educativo es parte fundamental del tratamiento del paciente diabético. Éste facilita alcanzar los objetivos del control metabólico, que incluyen la prevención de las complicaciones a largo plazo y permite detectar la presencia de la enfermedad en el núcleo familiar o en la población en riesgo.(6)

Gracias al proceso educativo, la persona con diabetes se involucra activamente en su tratamiento y puede definir los objetivos y medios para lograrlos de común acuerdo con el equipo de salud.(1)

Los objetivos básicos del proceso educativo son:

• Lograr un buen control metabólico.
• Prevenir complicaciones.
• Cambiar la actitud del paciente hacia su enfermedad.
• Mantener o mejorar la calidad de vida.
• Asegurar la adherencia al tratamiento.
• Lograr la mejor eficiencia en el tratamiento teniendo en cuenta costo-efectividad, costo-beneficio y reducción de costos.
• Evitar la enfermedad en el núcleo familiar.(1)

La educación debe hacer énfasis en la importancia de controlar los factores de riesgo asociados (obesidad, sedentarismo, dislipidemia, hipertensión arterial y tabaquismo).

Estándares y pautas mínimas para el establecimiento de programas de educación a personas con Diabetes Mellitus.

Dado que la DM constituye en la actualidad uno de los problemas de salud pública más importante no sólo en Latinoamérica sino a nivel mundial, la prevención y el tratamiento de esta enfermedad crónica se considera ahora una de las prioridades.(7)

Con el impulso dado por la Declaración de las Américas (DOTA) varios países están desarrollando programas nacionales de diabetes; para la creación de estos programas se debe tener en cuenta:(1)

1. Organización

• El programa debe tener claramente definidos y por escrito sus objetivos.
• Debe disponer de los recursos físicos, económicos y humanos necesarios.
• El personal debe tener definidos sus papeles y tareas.

2. Población

Debe definir su población y sus necesidades considerando el número potencial de usuarios, tipo de DM, edad y grado de alfabetismo.

3. Personal

Grupo multidisciplinario de atención para la implementación de las guías de atención y tratamiento de la DM.

El equipo básico debe estar conformado al menos por un médico especialista, enfermera educadora y nutricionista.

El programa se debe evaluar mínimo tres veces al año.

4. Contenido

El programa de educación debe abarcar los siguientes puntos:

• Generalidades, tratamiento y complicaciones.
• Plan de alimentación y su importancia.
• Resolver inquietudes e interpretaciones distorsionadas de los pacientes.
• Importancia de la actividad física.
• Hábitos de vida saludable.
• Beneficios de la automonitoría.
• Orientar al paciente y a su familia acerca de cómo prevenir, detectar y tratar las emergencias y cómo detectar los síntomas y signos de las complicaciones crónicas, en particular de los pies.
• Importancia de los factores de riesgo cardiovascular asociados con su enfermedad.
• Considerar factores psicosociales y estrés, buscar el apoyo social y familiar.
• Higiene oral, métodos de anticoncepción y embarazo.

5. Metodología

Las sesiones de educación son de tipo grupal o individual, con ayudas de material audio visual y escrito con el mayor número de gráficos e ilustraciones.

Los programas deben estar relacionados con la realidad de cada región, evitar la importación de programas foráneos puesto que no siempre son aplicables al medio porque son diseñados para otro ambiente socio cultural.

Algunas pautas claves durante las sesiones de educación son:

• Escuchar las inquietudes de los pacientes.
• Manejar un lenguaje apropiado y autóctono.
• Hacer participar a todo el equipo de salud.
• Incorporar a la familia y a su entorno inmediato en el proceso educativo.
• Controlar la eficacia y eficiencia de las medidas de educación.
• Trazar objetivos reales derivados del conocimiento de la población y de experiencias.
• Valorar periódicamente los cambios de actitudes del paciente que reflejan el programa de educación.

6. Evaluación

Utilizando los criterios científicos e indicadores de conocimientos, destrezas, actitudes, adherencia y efectos a nivel bioquímico clínico y económico a corto mediano y largo plazo, se determinan los logros alcanzados.(1)

Dentro del programa de diabetes de la Fundación Santa Fe se han realizado evaluaciones escritas en cada una de las actividades de educación dadas a los pacientes y familiares asistentes a éstas, de lo cual surge el trabajo “Evaluación del impacto del curso anual de educación a pacientes diabéticos y su familia”, el cual fue ganador como el mejor trabajo de educación a nivel nacional en el primer Congreso Colombiano de Diabetes.(3)

Justificación

Partiendo del concepto que educar es capacitar a la persona para actuar en una forma adecuada frente a situaciones de la vida.(2) La importancia de la educación del paciente diabético está ampliamente demostrada en conceptos muy claros de las distintas dependencias de salud de todos los países del mundo.

El paciente diabético requiere un adecuado bagaje informativo que lo motive a ser el protagonista de su tratamiento, así como destrezas que le permitan afrontar las situaciones que su condición le exige. Es así como se brindaron diferentes jornadas de educación a cada uno de los pacientes, realizando evaluaciones escritas sobre los conocimientos impartidos lo que permite establecer el nivel de conocimientos y los temas que se deben reforzar.(8)

Objetivo

Medir el grado de aprendizaje de los pacientes diabéticos y su familia, obtenido en el curso anual realizado en la clínica de diabetes de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

Metodología

El presente estudio es observacional – descriptivo y se basa en el curso anual dictado a pacientes diabéticos y sus familiares, en el mes de Mayo de 2001, con una duración de ocho horas.

Se diseñó un instrumento para la recolección de la información; (se aplicó antes y después del curso); referente a los conocimientos sobre la enfermedad, valores de la hemoglobina glicosilada HbA1c, definición de conceptos, relación de signos y síntomas de la enfermedad e indicación del tipo de dieta. Previo al curso anual, los pacientes han recibido educación en forma individual por parte del endocrinólogo, nutricionista y enfermera; a nivel grupal asisten a conferencias y talleres que se realizan dos veces al mes, dictadas por personal médico y paramédico. (Anexo 1)

ANEXO 1
FORMATO DE EVALUACIÓN INICIAL Y FINAL

Resultados y Análisis de Resultados

Se vincularon al estudio 86 personas, de las cuales 78 eran pacientes y 8 familiares.
En cuanto al nivel de escolaridad en el grupo 34,5% cursó hasta primaria, bachillerato 33,3%, universitario 31% mientras
que el 1,2% era analfabeta. (Tabla 1)

Tabla 1. Distribución de Casos por Escolaridad

El rango de edad fue de 11 a 80 años con un promedio de edad de 57 años (Tabla 2) 35 (41%) correspondió al sexo masculino y 51 (59%) al sexo femenino.

Tabla 2. Distribución de casos por grupos de edad

Con relación al diagnóstico de los 78 pacientes, 69 (88,4%) tenían DM tipo 2, y 9 (11,6) tipo 1. (Tabla 3)

Tabla 3. Distribución por tipo de Diabetes Mellitus

La evaluación de conocimientos mostró que las personas asistentes al curso tenían un porcentaje alto de conocimientos previos a excepción del valor de la hemoglobina glicosilada (HbA1c) que varió de 35% inicial a 78% final (p < 0,002), las demás preguntas no evidenciaron diferencias significativas. (Tabla 4)

Los porcentajes variaron entre 64% y 93% de respuestas correctas. Promediando las siete preguntas se obtuvo 73% de respuestas acertadas, cifra que mejoró a 82% en la evaluación final. (Tabla 4)

Tabla 4. Porcentaje de Respuestas Correctas en la Evaluación Inicial y Final

La relación grado de escolaridad y resultados de la prueba inicial y final respectivamente muestra que los asistentes sí obtuvieron beneficios del curso, como se puede ver en la tabla 5.

Tabla 5. Relación Grado de Escolaridad con Respuesta Correcta en la Prueba de Conocimientos

En el grupo de acompañantes el porcentaje de conocimientos previos fue 58,9% y en la evaluación final mejoró a 75%.

Conclusiones

• Desde el punto de vista de escolaridad el grupo de estudio es mixto desde el analfabeta hasta el grado de universitario.

• Se aprecia que los conocimientos de la diabetes a partir de las preguntas correctas va incrementando con su nivel educativo. Pero los analfabetas, que inician con menor conocimiento en la evaluación inicial, son los que más se benefician del curso.

• La educación se debe reforzar en aquellas personas de menor nivel de estudios, con el propósito de ayudar en su tratamiento y prevenir complicaciones a largo plazo.

• Los conocimientos acerca de la hemoglobina glicosilada, síntomas de hiperglucemia y de hipoglucemia, eran los más bajos en la evaluación inicial en la población total.

• Los temas referentes a hipoglucemia e hiperglucemia se deben reforzar, debido a la confusión que se presenta, puesto que son temas que deben manejar adecuadamente.

Referencias Bibliográficas

1. Asociación Latinoamericana de Diabetes: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Suplemento # 1, 2000.
2. ILADIBA, medicina para el médico del siglo XXI, suplemento de diabetes, No 6. 2000.
3. Asociación Colombiana de Diabetes. Manual del participante “Educando al Educador”, programa formación de educadores en diabetes. Bogotá, junio 1999.
4. ILADIBA, medicina para el médico del nuevo milenio, volumen XV No. 7, 2001.
5. Froesch R. Diabetes, consideración, reconocimiento y manejo. 5a. Edición, segunda parte 1994.
6. Pérez Pasten E. Manual para el paciente con diabetes mellitus. México D.F. 1997.
7. Portocarrero J, et al. Programa de educación a pacientes diabéticos DIAFE. Bogotá 1999.
8. Reunión de expertos hispanoamericanos. Diabetes Care, suplemento de la edición en español, Cancún, México, noviembre 1999.