Administración de medicamentos

Existen varias formas en las que los profesionales de la salud pueden administrar los medicamentos. Entre las formas de administración de medicamentos más comunes está la vía oral, vía parental, inyección intramuscular o subcutánea y la intravenosa.

Formas de administración de medicamentos

1. Administración de medicamentos por vía oral (V.O.)

La administración de medicamentos por vía oral puede ocurrir en forma voluntaria, con la colaboración del paciente; o involuntaria, a través de un tubo o sonda de alimentación enteral.

Los medicamentos por vía oral, por lo general tardan más tiempo en hacer efecto que aquellos que se administran por vía parenteral. Si el medicamento le produce náuseas, vómito o dificultad para la deglución, el paciente puede broncoaspirar.

Incluso si le produce irritación gástrica, el paciente puede negarse a seguir el tratamiento; en este caso, informe al médico tratante. Administre suficiente agua (20-50 mL) para poder tragar correctamente una tableta, ésta puede quedar adherida al esófago y lesionar la mucosa.

Las tabletas con cubierta entérica no se deben triturar ni masticar, al destruir la protección evitan que se absorban correctamente y causan molestias gastrointestinales. En caso de administrar medicamentos a través de sondas solicite al servicio de farmacia el cambio de presentación a suspensión o elixir. (Tabla 3)

Tabla 3. Medicamentos en suspensión o jarabe

En caso de tener que administrar menos dosis de la que trae un medicamento oral no fragmente el comprimido, cápsula o tableta a menos que ésta tenga ranura ya que esto significa que en el proceso de fabricación se ha distribuido equitativamente el principio activo y de esta forma se puede dividir. Si tiene duda, consulte al servicio de farmacia o solicite el envío de la dosis exacta.

En general tenga en cuenta las siguientes recomendaciones:

• No diluir cápsulas ni medicamentos de liberación lenta como la Teofilina R®
• Los medicamentos no mezclar con las fórmulas de nutrición enteral
• No mezclar los medicamentos entre sí
• Se deben seguir las pautas descritas en la primera parte de la guía para la administración de medicamentos
• Si va a diluir el medicamento, hágalo en 30 a 60 ml de solución salina o agua tibia.

La mayoría de los fármacos que se administran por vía oral interactúan con la ingesta de alimentos. En la tabla 4, se recomiendan algunos horarios con el fin de que no interfieran con la acción de los medicamentos.(6,7)

2. Administración de medicamentos vía parenteral

Los medicamentos parenterales se pueden administrar a través de varias vías: intradérmica, intramuscular, subcutánea o intravenosa. La gran ventaja de su utilización es la disponibilidad del fármaco en un plazo que oscila entre unos pocos segundos y 30 minutos, dependiendo de las propiedades químicas y farmacológicas del medicamento y la vía seleccionada.

La desventaja principal radica en que una inyección es la forma más peligrosa de administrar un medicamento. Si se hace incorrectamente, los nervios, los huesos, los tejidos o las vasos sanguíneos pueden ser lesionados o introducir bacterias en el organismo del paciente.(8,9)

Reconstitución de antibióticos inyectables

• Si al adicionar el disolvente hay formación de espuma, deje en reposo, permita la reconstitución espontánea del medicamento y luego envase

• No mezcle medicamentos durante la infusión ya que las interacciones físicas y químicas entre las mismas son impredecibles

• Refrigere las soluciones reconstituidas.

Procedimiento

• Realice un lavado de las manos
• Limpie la ampolla o vial con alcohol antiséptico
• Tome la ampolla o vial en ángulo inclinado de 45 grados
• Extraiga el aire. Algunos medicamentos como la cefalotina y ceftazidima traen en su composición Bicarbonato de Sodio lo que genera presión positiva al adicionar el reconstituyente, agua, produciendo CO2
• Adicione el disolvente (agua estéril)
• Agite hasta la reconstitución completa del producto
• Envase en la jeringa que le permita medir la dosis exacta
• Etiquete
• Administre y/o almacene.

Recomendaciones

• Rotule el medicamento con el nombre del medicamento, concentración, fecha, hora y nombre del paciente
• Para medicamentos que vienen en ampolla, tome la dosis y deseche el remanente. No utilice ampollas destapadas
• Para medicamentos reconstituidos y guardados en el refrigerador, retírelos 15 minutos antes de tomar la dosis para facilitar que se encuentre a temperatura ambiente antes de administrarlo.(7)

3. Inyección Intramuscular (I.M.)

Para realizar el procedimiento tenga en cuenta lo siguiente:

Seleccione una aguja de la longitud y diámetro correcto

Una aguja demasiado larga puede llegar al hueso, una demasiado corta no alcanzará el músculo.(8) Para adultos elija una jeringa de 3 mL con una aguja de 1 1/2 pulgada (3,75 cm) y un calibre de 21 o 23 Gauge. En los adultos delgados se utilizan agujas de 1 pulgada (2,5cm); Los adultos obesos se utilizan las agujas más largas 1 ¾ pulgadas (4,78 cm); en los lactantes y niños pequeños, se utilizan agujas de ½ pulgada (1,5 cm). Nunca utilice una aguja 18 o 19 Ga.(8) Evite inyecciones intramusculares en caso de alteración en la coagulación.

Administre el volumen adecuado

Administre hasta 3 mL en adultos, excepto cuando se administra en el deltoides, donde la cantidad máxima es de 2 mL. Evite mezclar medicamentos, a no ser que tenga la información acerca de la compatibilidad de estos. No administre más de 1 mL por esta vía en recién nacidos.

Envase el medicamento correctamente 

Siga las indicaciones de reconstitución de medicamentos.

Informe al paciente el procedimiento

Explicar el procedimiento al paciente le ayudará a relajarse.

Colaborará más si le explica por qué necesita la inyección y qué tipo de sensación experimentará.(8)

Tabla 4. Horario de administración de medicamentos orales (1,10)

Seleccione la zona de inyección

Zona dorsoglútea: puede ser la zona más peligrosa.

Una inyección administrada demasiado baja o demasiado cerca del pliegue de los glúteos puede lesionar permanentemente el nervio ciático o puncionar la arteria glútea superior. Es difícil en pacientes obesos y en aquellos pacientes que no pueden girar lo suficiente para exponer los glúteos. La zona en el cuadrante superoexterno de los glúteos es segura para la inyección.

Zona vastolateral: esta es una zona segura puesto que no tiene grandes vasos sanguíneos, es de fácil acceso especialmente en pacientes en reposo. Algunos pacientes se quejan de dolor tras la inyección, posiblemente debido a la presencia de numerosas terminaciones nerviosas pequeñas. Los dedos del paciente deben apuntar hacia adentro, de modo que la cadera esté en rotación interna. Inyecte el medicamento en el cuerpo lateral del músculo, no en la parte anterior del muslo.

Zona deltoidea: el tamaño de la masa muscular del deltoides evita la administración de volúmenes superiores de 2 mL. Está tan cerca del nervio radial y de la arteria humeral profunda que existe la posibilidad de lesionar al paciente. La medicación aplicada en esta zona se absorbe más rápidamente. Algunas vacunas como la hepatitis B tienen indicación de usar esta zona.

Haga que el paciente flexione el codo, apoyando la parte del antebrazo, de forma que el deltoides esté relajado. Exponga el brazo hacia el hombro.

Procedimiento

• Pida al paciente que mantenga la extremidad tan inmóvil como le sea posible; cualquier acción o movimientos reflejos durante una inyección I.M. aumentará el dolor del paciente

• Lávese las manos, limpie la zona con alcohol o gasa impregnada con clorhexidina, realizando un movimiento circular del centro a la periferia. Deje secar a fin de no inyectar desinfectante en los tejidos. Distraiga al paciente antes de colocarle la inyección, hágale preguntas, con ello reducirá la tensión y por consiguiente el dolor

• Con los dedos índice y pulgar de una mano, tense la piel de la zona de modo que quede tirante. Diga al paciente que realice una respiración profunda; inserte rápidamente la aguja a través de la piel formando un ángulo de 90 grados

• Introduzca la aguja hasta la profundidad deseada, aspire suavemente, si retorna sangre retire, deseche la jeringa, envase e inyecte otra dosis.(8)

• Sostenga la jeringa fija e inyecte lentamente el medicamento para reducir al mínimo las molestias y distribuir el medicamento uniformemente. Retire rápidamente la aguja en el mismo ángulo que la insertó

• Presione la zona con una gasa seca estéril. Si el medicamento debe ser absorbido rápidamente, masajee la zona durante 1 a 2 minutos

• Registre la fecha, hora, tipo de medicamento, dosis y su firma.

4. Inyección subcutánea (S.C.)

Los medicamentos administrados por vía subcutánea se absorben más lentamente y tiene un efecto más prolongado.

El volumen administrado no debe exceder de 1 mL; en neonatos no más de 0,5 mL. La insulina y la heparina se administran con frecuencia por esta vía.

Un buen lugar para la inyección S.C. es el que está relativamente libre de terminaciones nerviosas sensoriales y no aloja grandes vasos o huesos cerca de la superficie. Las zonas blandas, no musculadas, son las mejores, para las inyecciones de insulina; la parte posterior de los brazos, el abdomen a 2,5 cm del ombligo; las zonas escapulares y la zona superoexterna del muslo.

Evite la zonas con depresiones o lipodistróficas, podrían disminuir la absorción y la eficacia del medicamento. Rote las zonas, estableciendo un esquema de rotación para el paciente que requiere inyecciones S.C. frecuentes. Las zonas que se utilicen en la misma semana deberían estar separadas por lo menos 2,5 cm. Evite los brazos o piernas si el paciente hace ejercicio vigoroso, éste acelera la absorción.

La heparina deberá administrarse en el abdomen.

Procedimiento

• Siga los pasos utilizados en la inyección I.M., tome con el índice y pulgar un pliegue de grasa de 2,5cm. Inserte la aguja en cualquier ángulo que le permita llegar a la capa de tejido celular subcutáneo

• Utilice un movimiento rápido, como si fuera un dardo.

No aspire; no es necesario cuando aplica insulina, y podría causar hematoma si está administrando heparina

• Inyecte el fármaco lentamente y retire la aguja. No haga masaje. Si hay sangrado haga presión con una gasa seca estéril

• Realice las anotaciones correspondientes.(1,7)

5. Administración Intravenosa (I.V.)(6)

La administración de fármacos intravenosos suele representar uno de los mayores riesgos para el personal de Enfermería puesto que la disponibilidad o tiempo de acción del medicamento es inmediata.

Procedimiento

Tenga en cuenta las normas generales y las recomendaciones para la administración de medicamentos mencionada en los numerales anteriores

Consulte los siguientes protocolos:

• Manejo de la venopunción
• Catéter venoso central e implantado
• Manejo del dolor

Las siguientes pautas le ayudarán a administrar algunos fármacos intravenosos en forma segura y eficiente:

• No mezcle medicamentos entre sí, además verifique la compatibilidad del fármaco y la solución de infusión

• No programe más de un medicamento para ser administrado a la misma hora en un pacienteAnote en la hoja de líquidos del paciente, el volumen de líquido de medicamento administrado

• En general el tiempo de administración de medicamentos es de 30 minutos a 60 minutos tenga en cuenta las excepciones (Tabla 5, 6 y 7)

• Verifique el lavado de la vena antes y después de administrado el medicamento, si hay tapón, lave con SSN antes y después, en adultos 1 mL, en recién nacidos 0,3 mL. Cuando se administra infusiones intermitentes utilice siempre la conexión más próxima a la zona de punción endovenosa, para reducir las posibilidades de interacción farmacológica. Nunca inyecte sin verificar que el catéter se encuentra en la vena

• Al preparar mezclas en buretrol, no prepare mezclas para más de 4 horas. Ejemplo: Omeprazol, Heparina, Insulina o mezclas para neonatos

• No realice mezclas de los siguientes antibióticos

– Aminoglucósidos con penicilínicos
– Cefalotina con Gentamicina
– Cefalotina con Solumedrol
– Clindamicina con Ciprofloxacina

De esta manera programe su administración lejos el uno del otro(9)

• Revise la venopunción antes de administrar el medicamento

• Rotule el buretrol una vez se administre el medicamento como se enunció anteriormente

• Idealmente administre los medicamentos con bomba de infusión y en neonatos por bomba perfusora. Una vez terminada la infusión lave la vena con 10 mL de líquidos endovenosos en adultos y 0,3 mL de SSN en neonatos.

• Recuerde que los medicamentos inyectables, vienen estables en un rango de pH 4-8 y los vehículos comúnmente utilizados tienen una composición dentro de las cuales los que ofrecen menos problemas de solubilidad de medicamentos son aquellos libres de iones (DAD, SSN).(9,11)

• Absténgase de administrar bolos I.V. por vías donde esté pasando una infusión continua de fármacos vasoactivos o anticoagulantes ya que el paciente recibirá dosis superiores de estos medicamentos.

• Verifique las condiciones de administración (reconstitución e infusión de los antibióticos inyectables.

(Tabla 5 y 7)

Tabla 5. Condiciones de reconstitución e infusión de antibióticos inyectables (11,12,14)

Tabla 5. Condiciones de reconstitución e infusión de antibióticos inyectables (11,12,14) (Continuación)

 TABLA 7. Condiciones de reconstitución e infusión de medicamentos en Unidad de cuidado intensivo (11,12,14) Continuación

Conceptos químicos básicos y fenómenos físico químicos de incompatibilidad y degradación de medicamentos (9)

Soluto: constituye el componente de menor proporción en una solución, es el compuesto para ser diluido por un solvente con el fin de preparar una solución.

Solvente: es el medio que disuelve el soluto. Constituye el componente de mayor cantidad en una solución.

Concentración: mide la cantidad de soluto presente en una cantidad dada de solvente o solución.

Las unidades de concentración más utilizadas son:

• Peso/volumen (p/v): mg/mL, g/mL, µg/mL de solvente o solución
• Volumen/volumen (v/v): mL/mL.

Estabilidad: hace referencia a la conservación de la potencia máxima del medicamento con base en las necesidades de almacenamiento, a pH, solvente, efectos de congelamiento y exposición a la luz, mecanismos de absorción a los equipos de administración y técnicas de filtración del medicamento si éste lo requiere.

Inestabilidad: son las reacciones químicas indeseadas que resultan secundarias a la degradación del producto y que pueden ser terapéuticamente inactivos y/o irreversibles.

Tiempo de expiración: está dado por la inestabilidad del producto, o de otros factores que hacen que no se mantenga la actividad ni la esterilidad del mismo. Mide el tiempo en el cual el 90% del principio activo disponible para su liberación.

Solubilidad: representa la cantidad de sustancia que se disuelve en una cantidad determinada de un solvente a una temperatura para formar una solución saturada. Se expresa como gramos de soluto por litro de solución. Los factores que afectan la solubilidad son pH, temperatura, presencia de otros iones y/o solutos. Ejemplo del azúcar, la solubilidad depende de otro soluto.

Producto de solubilidad (kps): es una constante de equilibrio que relaciona el equilibrio entre una sal insoluble y sus iones respectivos, en una solución saturada. Esto provee una medida cuantitativa de la solubilidad de la sal.

Incompatibilidad: obedece a fenómenos fisicoquímicos tales como precipitación y reacción ácido-base manifestados en cambios físicos o del equilibrio de protonación y deprotonación.

Ejemplo:

Precipitación (formación de una sal insoluble), turbidez, cambios de color, viscosidad, efervescencia y formación de capas inmiscibles. Existen dos tipos de incompatibilidad, físicas y químicas (se manifiestancon un cambio físico).

Incompatibilidad física: un medicamento se mantiene en solución hasta una concentración menor a la de saturación. Para medicamentos que son ácidos o bases débiles, la solubilidad esta relacionada directamente con el pH. Ejemplo: sales de barbitúricos, fenitoína, metrotexate; que requieren altos pH. En preparados de nutrición parenteral, aparece como precipitado, el fosfato de calcio, su formación depende del pH, decrece con altas concentraciones de aminoácidos, aumenta con la adición de calcio antes del fosfato. Los cationes o aniones orgánicos pueden formar complejos insolubles.

Ejemplo: la Heparina (mucopolisacárido aniónico polisulfonado) con aminoglucósidos (amikacina, gentamicina, trobamicina) resulta en la formación de una sal insoluble en agua.

Incompatibilidad por fenómenos de adsorción: el medicamento se absorbe al recipiente. Ejemplo: la nitroglicerina, diazepam, warfarina, vitamina A, insulina. Por esta razón, el vidrio se trata con silano para que se bloqueen los sitios de unión en su superficie. La adsorción resulta en las bolsas, filtros y equipo de administración.

Esta es más grande cuando se trabaja con soluciones diluidas porque se gasta más cantidad de soluto para adherirse a las paredes del material y ocupar todos los sitios de unión disponibles. Cuando el medicamento está saturado lo que se gasta en este proceso, es pequeño en comparación con el total.

Hay medicamentos solubles en lípidos que se unen al PVC porque se incorporan dentro de su matriz. Los empaques de polietileno y poliuretano favorecen la adsorción de medicamentos solubles en lípidos.

Incompatibilidad salting – out: se refiere a la disminución de la solubilidad de no electrolitos y iones orgánicos débilmente hidratados en presencia de electrolitos fuertes como el sodio, potasio, calcio y cloruros.

Ejemplo: El diazepam, compuesto orgánico no iónico, puede formar precipitado dependiendo del pH, concentración y la temperatura.

Acomplejamiento: hace referencia a la formación de quelatos insolubles.

Ejemplo:

Tetraciclina con Al+3, Ca+2, Fe+2, Mg+2

Cambios de color: Aminas simpaticomiméticas, tetraciclinas en presencia de medicamentos alcalinos tales como aminofilina y gancyclovir. Los cambios de color resultan de la degradación química del producto.

Desprendimiento de gas: ejemplo: CO3= y HCO3- en grupos acídicos. La cefalotina y ceftazidima contienen bicarbonato en su formulación.

Mecanismos de degradación

• Hidrólisis: hay ataque del agua a enlaces débiles en moléculas de medicamento disuelto lo cual ocasiona cambios moleculares. El agua ataca grupos de ácidos carboxílicos, ésteres, fosfato, amidas, lactamas e iminas. Los ésteres se convierten en alcoholes, los ácidos pasan a su forma conjugada, las amidas a ácidos carboxílicos y aminas.

• Óxido-reducción: hay intercambio de electrones y cambios de valencia en las moléculas de medicamentos. Medicamentos que se oxidan. Esteroides, compuestos tricíclicos, drogas fenólicas (epinefrina) y las vitaminas.

Existe autooxidación espontánea en las aminas simpaticomiméticas (grupos fenólicos) las cuales se oxidan a pH alcalino o neutro, al oxidarse aparece una adenocromo coloreado.

• Fotolisis o degradación: catálisis por luz de reacciones de degradación tales como la oxidación o hidrólisis. La energía absorbida por el medicamento la convierte en una nueva entidad química. Ejemplo: Anfotericina B, furosemida, doxorrubicina, nitroprusiato de sodio, vitamina A.

• Racemización y epimerización: para compuestos ópticamente activos debido a que poseen un centro de carbono quiral en la molécula. Pero un isómero es farmacológicamente más activo que otro, esto resulta en una disminución de la actividad terapéutica.

Factores que influencian las ratas de degradación química

• pH: regula la solubilidad y estabilidad del medicamento. Se deben evitar incompatibilidades: medicamentosolvente, medicamento1-medicamento2
• Temperatura: por cada 10oC se incrementa las ratas de reacción de degradación hasta de 2 a 5 veces.
• Concentración de medicamento: a mayor concentración del medicamento, mayor descomposición
• Exposición a la luz
•  Fuerza iónica: una molécula cargada positivamente, en presencia de Cloruro de Sodio. Aumenta su degradación.

Velocidad de infusión de líquidos según el volumen total en 24 horas

Tenga en cuenta la siguiente fórmula:

No. de gotas =   volumen a infundir x factor goteo
……………………………………….. 60 x No. de horas

Referencias bibliográficas

• 1. Mc Govern K. 10 Reglas de oro para la administración segura de fármacos. Nursing 11(1):25-32, 1993
• 2. De Brigard Pérez AM. Valor jurídico de las historias clínicas. Documento de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas. Santa Fe de Bogotá, D.C., Febrero de 1996
• 3. Protocolo para la administración de medicamentos. Departamento de Enfermería. Fundación Santa Fe de Bogotá, 1983
• 4. Protocolo para la administración de medicamentos. Comité de Calidad de la Atención de Enfermería. Departamento de Enfermería. 1992
• 5. Parisi SB. Qué hacer después de un error de medicación. Nursing, 1995, 13(1):40
• 6. Protocolo para la administración de medicamentos. Comité de evaluación de la calidad de atención de Enfermería. Departamento de Enfermería Fundación Santa Fe de Bogotá. 1996
• 7. Hahn K. Perfeccione sus técnicas de inyección. Nursing 9(7):22- 26, 1991
• 8. Dickerson RJ. 10 consejos para reducir el dolor de las inyecciones intramusculares. Nursing 11(1):15, 1993
• 9. Handbook on injectable drugs. Lawrence A. Trissel American Society of hospital pharmacits. Special Projects división, 1994
• 10. Administrando medicamentos orales por el tubo de nutrición enteral. Folleto de Abbott Laboratories de Colombia S.A. 2000
• 11. Chemistry the central science. Brown. Lemay. Bursten. Seventh edition. Pretince Hall. 1997
• 12. Fundamentos de medicina. Manual de terapéutica. Corporación de investigaciones biológicas. Medellín. Colombia. 2000
• 13. Manual para la administración intravenosa de medicamentos. Baxter
• 14. Sinergias, incompatibilidades y antagonismos farmacológicos. Jack M. Rosenberg. PLM. 1980
• 15. Young TE, Pharmd BM. Manual de drogas usadas en Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (Neofax) Tercera Edición. 2000.