Guía de Enfermería para la Manipulación de Medicamentos Citostáticos

Patricia Cecilia Tamayo Tamayo*
Martha Cecilia Mora Lozano* *
¹ Revisada por: Esperanza Ayala, María del Carmen Barrera.

* Enfermera especialista en Oncología, Instituto Carlos Ardila Lulle, Fundación Santa Fe de Bogotá. Correspondencia: patriciatamayo@yahoo.com.mx

** Enfermera especialista en Neurología. Coordinadora de Medicina Interna. Fundación Santa Fe de Bogotá. Correspondencia: moralozano@yahoo.com.co

Esta guía pretende brindar pautas al personal de enfermería para el manejo de los medicamentos antineoplásicos, basada en las políticas y normas de la Oncology Nursing Society (ONS, por su sigla en inglés), la Occupational Safety and Health Adminstration (OSHA, por su sigla en inglés) y el protocolo seguido en la Fundación Santa Fe de Bogotá desde 1983 cuando se inició el manejo de los pacientes oncológicos.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ha ido ganando terreno en la última década, desafortunadamente su aplicación en esta guía no ha sido posible debido al escaso número de publicaciones con esta metodología. (1)

Introducción

En Colombia, en los últimos años, se ha consolidado un patrón epidemiológico determinado por aspectos históricos, económicos, sociales, demográficos mostrando un perfil mixto que combina problemas tradicionales, como las enfermedades infecciosas que afectan especialmente a la población infantil, con problemas actuales como la mortalidad causada por la violencia, trauma, el infarto y cáncer que afectan principalmente a la población adulta y de edad avanzada.

En 1991 la patología neoplásica se incrementó levemente con predominio en el sexo femenino y en la población de 60 años y más. El cáncer ocupa la tercera causa de muerte en Colombia, su tasa se ha incrementado en un 30% en las tres últimas decadas y por consiguiente el uso de sustancias farmacológicas para el tratamiento de esta enfermedad. (2)

De otro lado, la preocupación por los riesgos laborales asociados con la manipulación de los agentes quimioterapéuticos antineoplásicos aumenta día a día. Se ha demostrado que algunos de estos fármacos, aun cuando se administren a dosis terapéuticas, poseen efectos mutagénicos, carcinogénicos, teratogénicos, producen alteraciones en la fertilidad y otras manifestaciones tóxicas en varios órganos, tanto en animales como en humanos. (3 ,4)

Los citostáticos se manejan a menudo en condiciones inadecuadas con el riesgo de inhalación o contacto cutáneo. La Food and Drugs Agency (FDA, por su sigla en inglés) clasificó los antineoplásicos de acuerdo con el riesgo de manipulación y el cuidado que se debe tener para su manejo. Las normas de seguridad deben cumplirse a cabalidad para evitar y/o minimizar los riesgos que conlleva la manipulación de estos medicamentos, estandarizar su preparación, administración y manejo final. (4,5,6,7)

Objetivo General
Definir los principios generales de la manipulación de me-dicamentos antineoplásicos por parte del personal de enfermería.

Objetivos Específicos
– Determinar las principales propiedades farmacocinéticas de los medicamentos antineoplásicos
– Definir las medidas de seguridad para la manipulación de estos medicamentos citotóxicos por parte del personal de enfermería.

Definición de Términos

Cáncer:  Transformación de las células normales en células malignas, con una proliferación incontrolada. Secundaria a sustancias carcinógenas.

Carcinoma:  Tumor maligno de células epiteliales que tienden a infiltrar los tejidos circundantes y a producir metástasis.

Citotóxico:  Agente capaz de producir una acción destructiva específica sobre determinadas células, se refiere a agentes antineoplásicos que destruyen las células en división en forma selectiva.

Cabina de flujo laminar:  Equipo provisto de flujos laminares, verticales u horizontales, de forma cónica, que permite la manipulación de agentes antineoplásicos con seguridad por la capacidad de mantener flujos de aire bidireccionales o de recambios.

Quimioterapia:  Tratamiento farmacológico con agentes citotóxicos por vía parenteral, intramuscular, intratecal, y vía oral, con el objeto de producir una acción destructiva sobre la célula maligna.

Propiedades Farmacológicas de los Medicamentos Antineoplásicos

El objetivo de la quimioterapia es impedir la división celular y causar muerte celular o la apoptosis consiguiente. La quimioterapia antineoplásica se administra con los siguientes objetivos:

• Curación. Busca tener respuesta completa sin ningún signo de enfermedad
• Control. Prolongar la vida cuando no es posible la curación, mejorar la calidad de vida
• Palpación. Control de los síntomas, disminución del dolor
  Profilaxis adyuvante. Se utiliza junto con la cirugía o radioterapia, para lograr una curación completa o remisión prolongada
• Neoadyuvante. La quimioterapia o radioterapia se administra antes de la cirugía para reducir el tamaño de la masa tumoral.

Clasificación según su efecto sobre el ciclo celular

• Específicos del ciclo celular. Destruyen al máximo el número de células tumorales cuando se administran repartidos en varias dosis, en infusión continua, o a intervalos breves; pertenecen a esta categoría los antimetabolitos, alcaloides, vegetales, taxanos, epidofilotoxinas y camptotecinas

• No específicos del ciclo celular. Son útiles para tratar tumores con menos células en fase de división o tumores muy voluminosos. Pertenecen a éste los alquilantes y antibióticos, antitumorales, misceláneos y enzimas (8)

• Agentes Alquilantes. Estos medicamentos se caracterizan por formar uniones covalentes con macromoléculas nucleofílicas. El blanco más importante es la molécula del DNA. El agente alquilante se fija en la molécula del DNA haciendo entre ellos un puente de unión rígido que impide su separación durante el proceso de replicación del DNA, quedando bloqueada la síntesis del RNA. Actúan en todas las fases del ciclo celular incluida la de reposo (G0). (2)

• Alquilantes clásicos: busulfan, ciclofosfamida, ifosfamida

• Nitrosureas: carmustina, lomustina

• Otros preparados: carboplatino, cisplatino, procarbazina.

• Antimetabolitos. Estos medicamentos tienen la propiedad de incidir en el metabolismo celular, actúan compitiendo con estos metabolitos uniéndose a las enzimas necesarias para la síntesis de las bases púricas, pirimídicas de los ácidos nucléicos. Pertenecen a este grupo:

• Antagonistas del ácido fólico (metotrexate)

• Antagonistas de las purinas 6 mercaptopurina, azatioprina

• Antagonistas de las pirimidinas 5 fluracilo, torafur.

• Antibióticos antitumorales. Se obtiene a partir de la fermentación de los cultivos de hongos y bacterias. Sus mecanismos de acción: (6)

• Se intercalan en la molécula de DNA, uniendose a los constituyentes de la membrana celular, intervienen en el transporte de electrolitos, provocando daño a moléculas del DNA y RNA produciendo ruptura de estas macromoléculas. Dentro de estos se encuentran las antraciclinas: doxorrubicina, daunorrubicina, eirrubicina, iarrubicina, mitomicina C

• Se unen a las cadenas del DNA el cual es fraccionado a diversos niveles, las células en fase M y G2 son más sensibles; pertenece a este grupo la bleomicina

• Tienen habilidad para unirse a las moléculas DNA en las bases guaninas, son sensibles en la fase S como la Actinomicina D.

• Enzimas. Cataliza la hidrólisis de la asparaginasa a ácido aspártico y amoníaco privando a las células de este aminoácido, la pérdida de ésta resulta en inhibición de la síntesis de proteínas que la contienen y por ende DNA y RNA. Pertenece a este grupo la asparaginasa. ( 7)

Alcaloides Vegetales. Extractos de plantas o alcaloides, entre los cuales tenemos:

• Derivados de la Vinca Rosea: actúan uniéndose a la tubulina que es la proteína de los microtúbulos; tienen como función mantener la forma de la célula, rigen la migración de los cromosomas a los polos celulares. Estos alcaloides se unen a la tubulina e impiden su polimerización y despolimerización pertenecen a este grupo: Vincristina, Vinblastina, Vindesina, Vinorelbina.

• Epidofilotoxinas. Producen un bloqueo de las células en la fase premitótica, bloquea la enzima topoisomeraza la cual impide la separación de las dos cadenas del DNA pertenece a este grupo: etopósido, tenipósido

• Misceláneos. Actúan inhibiendo por competencia la enzima adenisindeaminasa la cual es indispensable en la vía metabólica de las purinas a este grupo pertenecen: la cladribine, pentostatin y la fludarabina. (8) Actúan sobre el DNA en forma similar a los alquilantes. En este grupo se encuentran: la dacarbazina y la procarbazina. Se intercalan entre las dos cadenas del DNA sin especificidad de bases y altera la estructura espacial, produce radicales libres que actúan sobre proteínas intracelulares, dentro de este grupo se encuentra la mitoxantrona

• Taxanos. Propician el ensamblado inicial de los microtúbulos, impiden la despolimerización y causan la muerte celular como el paclitaxel y el docetaxel

• Camptotecinas. La actividad principal ocurre en la fase S, donde inhiben la topoisomerasa; pertenecen a este grupo topotecan y irinotecan.

Manipulación de Medicamentos Citostáticos

Recomendaciones para el Personal de Enfermería
El personal de enfermería encargado de manipular este tipo de medicamentos debe ser informado acerca de todos los riesgos a los que se va a exponer para que tome una decisión individual y libre de presiones. Si todo el proceso se realiza con normas de seguridad adecuadas se reducirá el riesgo potencial por exposición. (9,10)

A continuación se hará relación de las principales recomendaciones internacionales (OSHA) acerca de la normatización y el manejo de los medicamentos antineoplásicos, que el personal de enfermería debe conocer. (11,12,13)

Certificación de la enfermera como administradora de quimioterapia

Políticas

La enfermera estará calificada para administrar quimioterapia después de haber recibido educación y entrenamiento adecuados. (14)

1. Debe tener licencia para practicar la profesión de enfermería
2. Debe tener conocimiento en:

• Farmacología de agentes antineoplásicos
• Manejo, preparación y desechos de medicamentos
• Principios de administración de la quimioterapia
• Manejo de los accesos vasculares
• Asistencia y manejo de los efectos secundarios a la quimioterapia
• Educación al paciente y la familia
• Mantener conocimientos actualizados con el tema (15)
• Conocimiento en el manejo psicológico, cuidados paliativos y degrupos de apoyo.

Consentimiento informado para la administración de la quimioterapia

Políticas

• Informar al paciente sobre los beneficios y riesgos terapéuticos del tratamiento
• Obtener el consentimiento del paciente antes de iniciar el tratamiento.

Procedimiento

• El médico debe obtener el consentimiento informado
• La enfermera debe suministrar información, en forma clara, sencilla con términos de fácil comprensión acerca de:
• La naturaleza de la enfermedad y el objetivo del tratamiento
• El plan de tratamiento propuesto
• Riesgos, efectos asociados a los medicamentos y la toxicidad
• Reforzar, clarificar y completar la información impartida por el médico
• La forma como la familia se debe involucrar en el tratamiento del paciente.

Preparación, almacenamiento, transporte de agentes quimioterapéuticos

Únicamente enfermeros profesionales, médicos y farmacéuticos con entrenamiento especializado pueden preparar los agentes quimioterapéuticos. Proteger al paciente y al personal que administra este tratamiento, mediante el seguimiento de las técnicas asépticas y de protección.

Todo equipo utilizado en la preparación del medicamento debe ser tratado como residuo peligroso y desechado de acuerdo con las políticas de la institución, utilizando doble bolsa roja con marquilla de identificación como material contaminado, para posteriormente ser incinerados.

Contenido: Residuos tóxicos

Procedimiento

Preparación

• Verificar el medicamento, la dosis y la vía de administración, previa orden médica escrita
• Revisar la fecha de expiración de los medicamentos. Las casas comerciales varían el nombre del medicamento por lo tanto, se debe referenciar únicamente por el nombre genérico
• Preparar los medicamentos en un sitio limpio, privado, donde el tráfico sea mínimo, no existan interrupciones, riesgos de contaminación, o corrientes de aire
• No se permite comer, ingerir bebidas, fumar o usar cosméticos en el área de preparación, identificada como:

Área Restringida Preparación de Medicamentos

• Los medicamentos se deben preparar en una cabina biológicamente segura, cámara de flujo laminar vertical, clase II. (16) (Figura 1)

Figura 1. Cámara de Flujo Laminar

• Realizar el lavado de manos antes y después de cada procedimiento.
• Evitar la exposición a fármacos utilizando las siguientes técnicas deprotección:
• Usar guantes quirúrgicos de látex sin polvo y cambiarlos con la preparación de cada 5 medicamentos (15,16, 17)
• Usar bata desechable de baja permeabilidad, con frente cerrado, manga larga y puños elásticos, los puños deben quedar debajo de los guantes. (Figura 2.)

Figura 2. Enfermera Lista para la Prepa-ración

• Las batas y los guantes deben estar dentro del área de trabajo
• Usar protector de la cara o gafas, respirador purificado, sino se dispone de la cabina (17,18,19)
• Preparar las drogas prescritas usando técnica aséptica en concordancia con las instrucciones del producto, relacionadas con las técnicas de dilución y reconstitución (19,20)
• Seleccionar agujas, jeringas, catéteres intravenosos con cierres para prevenir la contaminación por escapes, y desecharlas en recipientes plásticos resistentes a la perforación
• Los medicamentos deben ser reconstituidos, adicionando el diluyente al frasco en forma lenta para evitar la formación de presión y de espuma
• Envolver una gasa estéril con alcohol alrededor del cuello del frasco para evitar la aerolización del producto y por ende la contaminación del ambiente, previos al retiro de la cantidad del medicamento como la aguja del frasco (21)
• Inspeccionar las ampollas antes de abrirlas para asegurar que la punta esté libre de solución
• Envolver la ampolla o frasco en una gasa estéril humedecida en alcohol antes de abrirla para reducir la aerolización
• Rotular todas las jeringas, frascos, o bolsas que contengan medicamentos antineoplásicos con los siguientes datos:

Almacenamiento

El objetivo de realizar un adecuado almacenamiento va encaminado a favorecer la disponibilidad del medicamento, disminuir su pérdida y capacidad farmacológica, por lo que se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Restringir el acceso a las áreas donde se almacenan los medicamentos antineoplásicos ( 22)
• Colocar avisos preventivos en las áreas donde se almacenan estos medicamentos
• Mantener el protocolo del procedimiento que se debe seguir en caso de derrames y contaminación de la persona que manipula el medicamento en las áreas de preparación, almacenamiento, en un lugar visible y actualizándolo permanentemente.

En caso de que las bolsas preparadas con el medicamento queden en los servicios de hospitalización, se deben dejar en un lugar seguro, en empaque doble de plástico, que no esté en contacto con otros medicamentos y tener un mecanismo de información para que el personal, que rota por el servicio, conozca la existencia de estos medicamentos.

Transporte

• El transporte de estos medicamentos ya preparados requieren precauciones especiales como:
• Empacar herméticamente el material antineoplásico antes de su transporte en doble bolsa amarilla o recipiente de plástico grueso, lavable, no poroso, sin perforaciones y de superficie lisa
• Rotular el empaque con un aviso preventivo antes de su transporte

• Instruir a todo el personal involucrado en el transporte sobre los riesgos potenciales de la inadecuada manipulacion de estas sustancias
• El transporte lo debe realizar el personal entrenado en el manejo de estos medicamentos.

Disposición, Exposición Accidental y Derramamientos

Políticas

• Todo los equipos y medicamentos no usados deben tratarse como desecho peligroso y por lo tanto, la disposición final debe realizarse según lo establecido en cada institución. ( 23)
• Solo el personal especialmente entrenado debe manejar el desecho de medicamentos, equipos de infusión, jeringas, agujas usadas en la administración de drogas antineoplásicas.

Procedimiento

1.   Disposición

• No desechar en el desagüe, lavamanos o cisternas medicamentos sobrantes
• Dejar los sobrantes del medicamento en el envase original
• Desechar todo el equipo contaminado intacto para prevenir aerolización, goteras, y derramamientos.

No intentar destapar los frascos, ni retirar los empates

• Desechar todo el material en recipientes etiquetados incluyendo guantes, ropa, gasas, mascarillas, toallas, etc.

• Desechar las agujas y elementos cortopunzantes: La American Society of Hospital Pharmacists (ASHP, por su sigla en ingles) (24) recomienda que todas las jeringas y agujas usadas en la preparación de medicamentos antineoplásicos deben disponerse en contenedores especiales protegidos para pinchazos o rupturas y con un sistema de cierre seguro. La preparación de los empates y equipos que se van a utilizar se debe hacer en una cámara de flujo laminar con control biológico para evitar, que si ocurren derramamientos, la contaminación se pueda controlar fácilmente.

• Todos los medicamentos están preparados bajo altas presiones, por lo que se deben manejar con agujas largas y gasa protectora para evitar las aerolizaciones, el uso de filtros para eliminar las micropartículas que contaminan el aire.

• El manejo de ampollas requiere prudencia y un estricto control en su disposición final igualmente se debe hacer uso de una gasa que cubra el cuello para que de esta forma al romperla se eviten accidentes, cortes, rupturas de la ampolla y por ende pérdida o contaminación del medicamento.

2.   Exposición accidental

• Retirarse los guantes y la bata contaminada, inmediatamente y desecharlos en doble bolsa plástica rotulado como material contaminado.

• Lavar la piel contaminada o expuesta al contacto con el medicamento con jabón suave y agua en forma exhaustiva

• Obtener una evaluación médica en cuanto sea posible después de la exposición accidental.

3.   Derramamientos

• Limpiarlos inmediatamente después que ocurran, el personal que lo realiza debe llevar guantes gruesos, protección para ojos (gafas), bata desechable impermeabilizada, mascarillas con las recomendaciones antes descritas (25).

• Limpiar con guantes de calibre grueso (industriales) cantidades pequeñas de sólidos usando paños absorbentes húmedos.

• Limpiar el área comprometida usando detergente y abundante agua

• Colocar los recipientes de vidrio, los empaques de las pastillas y el material desechable en recipientes a prueba

Medicina Preventiva para el Personal que Manipula Agentes Citostáticos

Las personas que están potencialmente expuestas a químicos o medicamentos peligrosos deben estar supervisados en un programa sistemático de vigilancia médica ocupacional para prevenir lesiones y enfermedades profesionales.

El propósito de la vigilancia es identificar en forma temprana la acción biológica reversible para que se pueda reducir la exposición o eliminar totalmente antes de que el personal que labora tenga daños irreversibles en su salud. (26 )

El personal de enfermería en estado de embarazo, debe exceder las medidas de protección en la manipulación de estos medicamentos, igualmente las mujeres que estén amamantando. (27)

Exámenes médicos previos

• Se debe realizar una evaluación inicial que consiste en la historia, valoración física, y exámenes de laboratorio.

• La historia médica detallada con énfasis en busca de factores de riesgo potenciales y de exposiciones pasadas

• El examen físico debe incluir valoración de piel, membranas, mucosas, y sistemas cardiopulmonar, linfático y hepático. (28)

• La evaluación de los laboratorios debe incluir cuadro hemático completo, con diferencial, prueba de función hepática, (fosfatasa alcalina) pruebas de función renal (nitrógeno ureico y creatinina) y análisis de orina (uroanálisis) ( 29,30,31 )

Exámenes médicos periódicos

Se recomienda una consulta anual. El intervalo entre exámenes depende de la exposición, duración y la edad del trabajador. (32 )

Exámenes postexposición

Se manejan de acuerdo con el tipo de exposición, se hace una evaluación de la magnitud del accidente, el examen físico se enfoca hacia el área comprometida así como el sistema de órganos comúnmente afectados.

Exámenes de salida

Los exámenes de egreso completan la historia médica del trabajador y por tanto su seguimiento en la salud.

Referencias    Bibliográficas

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5. Murphy CH, Jackson J, Worrall L. Oncology Nursing Society: development and implementation of practice guidelines. Pharm Pract Manag Q. 16(1):39 – 49, 1996
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9. Chen CH, Vazquez – Padua M, Cheng YC. “Effect of anti-human immunodeficiency virus nucleoside analogs on mDNA and its implications for delayed toxicity” Mol. Pharm, 39:625-628, 1990
10. International agency for research on cancer. IARC. Monographs on the evaluation of the carcinogenic risk of chemicals to humans: chemicals industrial processes and industries associated with cancer in humans, 1(29), suppl. 4), Lyon, France, 1982
11. Rugers B. i.Heath Hazards to personnel handling antineoplastic agentslp occupational medicine: state of the art reviews 2: 513-24, 1987
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