Artritis Reumatoidea

Luz Stella Aragón Pinto*

* Enfermera, hospitalización tercer piso. Fundación SantaFe de Bogotá. Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co

Introducción

La artritis reumatoidea es la forma más severa e incapacitante de la artritis. Durante décadas se ha visto cómo un gran número de pacientes con artritis reumatoidea no responden al tratamiento y terminan con grandes limitaciones funcionales.

Los estudios epidemiológicos han mostrado la verdadera magnitud del problema, ya que los tratamientos convencionales. En la mayoría de los pacientes, son ineficaces. En su forma severa, dicha enfermedad tiene una mortalidad similar a la que presentan los pacientes con enfermedad coronaria. Y adicionalmente el costo generado por el tratamiento e incapacidad es uno de los más altos en los sistemas de salud, por lo que el impacto psicológico, social y laboral es considerable. (1)

La artritis reumatoidea es una enfermedad general y difusa del tejido conectivo, crónica, de etiología desconocida, caracterizada primordialmente por lesiones inflamatorias articulares. Su cuadro clínico tiene diversas variaciones. Por lo general, se presenta como una poli artritis periférica simétrica, pero puede ser monoarticular y con frecuencia acompañarse de manifestaciones extraarticulares. (2)

Debido al gran número de características clínico patológicas de los pacientes con enfermedades reumáticas, se ha incluido al profesional de enfermería en el equipo interdisciplinario de profesionales de la salud, por lo que para la enfermera representa un reto el desarrollo profesional en un área especializada.

La enfermera, junto con el reumatólogo, el ortopedista, el fisiatra, el grupo de terapeutas físicos y ocupacionales y de trabajo social forman un equipo en donde la educación y asistencia clínica deben ser la piedra angular en el desarrollo de su trabajo, sin olvidar el apoyo emocional que se les debe brindar a los pacientes con esta patología.

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Etiología

La artritis reumatoidea (AR) es considerada una enfermedad autoinmune por la presencia de anticuerpos y de linfocitos T auto reactivos. Su causa es desconocida, varios rasgos genéticos predisponen a la enfermedad pero ninguno está presente en todos los pacientes. No existe una asociación epidemiológica con un patógeno preciso. Los anticuerpos que se encuentran no son completamente específicos para la enfermedad, por esta razón se dice que ésta es de etiología multifactorial, que involucra factores genéticos, inmunológicos y ambientales. (3)

Su principal causa es la infecciosa, ya que activa una respuesta inmune en el huésped genéticamente susceptible. Entre los agentes infecciosos que han sido objeto de mayor estudio como causa de esta patología tenemos el Virus de Epstein Barr (EBV), retrovirus, el parvovirus B19, el virus de la Hepatitis C, el Mycobacterium tuberculosis, el Micoplasma, el Proteus y el Helicobacter pylori. El más relacionado, según los investigadores, es el Virus de Epstein Barr por su hallazgo frecuente del anticuerpo contra el antígeno nuclear de la artritis reumatoidea (RANA), que es inducido en las líneas celulares linfoblastoides infectadas con este virus.

Además, se ha encontrado que los enfermos reumatoides son incapaces de desarrollar actividad T supresora contra la activación policlonal de las células B, desencadenada por la infección con el virus de Epstein Barr, fenómeno que se observa en otras enfermedades del tejido conectivo. (4)

La principal asociación inmunogenética de la AR ocurre con moléculas de clase II (HLA-DR 4), cuya función principal es regular la capacidad de reconocimiento del linfocito T en la respuesta inmune.

Fisiopatología

La articulación es el sitio donde se unen dos huesos. El extremo de cada hueso está cubierto por un tejido elástico y de superficie lisa llamado cartílago, el cual evita el contacto directo entre los dos huesos. Dentro de la articulación se encuentra el líquido sinovial, el cual lubrica las superficies articulares y protege el cartílago. Dicho líquido es producido por la membrana sinovial que rodea toda la articulación y que a su vez está protegida por una envoltura fibrosa llamada cápsula articular.

Por fuera de ésta se encuentran los ligamentos, los cuales son estructuras, fuertes y fibrosas, que dan estabilidad a la articulación. El movimiento se produce por la contracción de los músculos. (5,6)

Los cambios patológicos aparecen primero en el tejido sinovial donde se localiza la respuesta inmunitaria. El estímulo antigénico activa los linfocitos T ayudadores, que forman complejos inmunitarios de anticuerpos con antígenos, iniciándose la fagocitosis. (Figura 1) (7)

Figura 1. Anatomía de una Articulación. Sinovitis

Al comienzo la sinovitis reumatoide presenta un aspecto no específico con aumento de capilares y flujo sanguíneo asociado con infiltrado mononuclear alrededor de los vasos. Se produce una proliferación de células sinoviales y engrosamiento de esta membrana; más tarde se forma el ilpannuslT, que crece de manera centrípeta adherida al cartílago articular. Por acción de las enzimas hidrolíticas, se produce la destrucción del cartílago, erosión del hueso subcondral, principalmente en las márgenes y alteraciones de los ligamentos y tendones.

Hay inestabilidad y subluxación causadas por la destrucción cartilaginosa y ósea sumadas al debilitamiento de las estructuras de soporte y al desequilibrio muscular. (Figura 2) Finalmente se producen adherencias fibrosas y anquilosis ósea, observándose lesiones conocidas como i.nódulos subcutáneos o reumatoidesld. (8)

Figura 2. Anquilosis y Atrofia Muscular

Epidemiología

Distribución y prevalencia Su prevalencia es baja en la comunidad, comparada con los hallazgos en la población hospitalaria; la enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 35 y 40 años, con un pico para las mujeres, mientras que en hombres hay aumento progresivo con la edad. (9)

La enfermedad se presenta en todos los climas y razas, pero se han visto algunas variaciones de prevalencia en dos tribus indígenas norteamericanas en los estados de Washington y Minnesota con cifras de 3,4% y 5,3% respectivamente; en la isla de Kinmen, China de 0,3% y en negros de zonas rurales de Sudáfrica de 0,1%.

Incidencia

Debido a las dificultades logísticas y costos de los estudios prospectivos a largo plazo son pocos los datos de tasas de incidencia. En la consulta externa de la Fundación Santa Fe de Bogotá, la AR constituyó el 17,5% de todas las enfermedades reumáticas y el 58% de las enfermedades difusas del tejido conectivo.

En la sección de reumatología del Hospital San Juan de Dios de Bogotá representó el 24,8% de los pacientes ambulatorios. 200 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de AR, definida o clásica, revisadas en la Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología (FIRI) en Bogotá, se encontró una prevalencia más alta en mujeres (82%, 164) que en hombres (18%, 36), la edad de comienzo osciló entre los 18 y los 79 años, con picos en la tercera, cuarta y quinta décadas. (8)

Mortalidad

Se ha demostrado un aumento en la tasa de mortalidad en artritis rematoidea comparada con la población general, en magnitud similar a la de la Diabetes Mellitus; la cual no se ha modificado en las últimas cuatro décadas, a pesar de la mejoría en la supervivencia y expectativa de vida de los controles sin AR.

Las causas globales de muerte son frecuentemente por enfermedad cardiovascular, infecciones, enfermedad renal atribuible a amiloidosis y del sistema gastrointestinal. Otras causas de muerte por entidades específicas incluyen enfermedad neoplásica linfoprolíferativa y enfermedad pulmonar. (10)

Dentro de los factores asociados con mortalidad, por diferentes estudios tanto clínicos como epidemiológicos, se han identificado los siguientes factores de riesgo para muerte prematura: edad avanzada, sexo masculino, mayor clase funcional de Steinbroker, factor reumatoide y cuenta articular, hipertensión, úlcera péptica, alergias y bajo nivel de educación formal. (11)

Discapacidad

La discapacidad progresiva es apoyada por estudios de mortalidad donde se demuestra que ésta aumenta progresivamente con la edad. Sin embargo, se tiene en cuenta la posibilidad de sesgos por envejecimiento de la población, que contribuye significativamente con menor movilidad y morbilidad como factores incapacitantes. Se encontró recientemente un incremento significativo y progresivo de la morbilidad en AR en especial falla cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, demencia y enfermedad ácido péptica. (12)

Incapacidad laboral e impacto económico

La incapacidad laboral está asociada con la característica del trabajo (demanda física y flexibilidad), incapacidad funcional y nivel de educación formal; la incapacidad funcional explicada por el dolor se constituye en el factor directo más importante causado por la enfermedad, asociado con factores psicosociales y las características del trabajo explican la incapacidad laboral.

El impacto económico de la AR es contundente. En México y Chile las enfermedades reumáticas ocupan el primer lugar de las pensiones otorgadas por invalidez. (12)

Manifestaciones Clínicas

Existe un comienzo insidioso con artralgias mal localizadas, malestar, fatiga, mialgias y febrículas ocasionales; dichos síntomas pueden durar semanas o meses, hasta la aparición del cuadro clínico característico. Las articulaciones más comprometidas frecuentemente son: metacarpofalángica (MCF), interfalángica proximal (IFP), metatarsofalángica (MTF), temporomandibular (ATM), muñeca, codo, rodilla y tobillo. (8)

Los primeros síntomas que se presentan son: dolor, edema y dificultad para movilizar la zona afectada. Generalmente comienza en las manos, nudillos y dedos, luego afecta las muñecas, los codos, hombros, pies, rodillas y algunas veces la articulación de la mandíbula. Comúnmente cursa con fiebre, enrojecimiento y rigidez de las articulaciones inflamadas. (1)

Una característica particular de la AR es la i.rigidez matutinalr en las articulaciones, impidiendo en el movimiento normal de las mismas al levantarse. Esto se debe a la acumulación de líquido en la articulación, producto de la inmovilidad de la noche. (13)

A medida que la enfermedad avanza, se notan ciertas deformidades, edema y dolor persistente que va dificultando progresivamente los movimientos y actividades diarias. Con el tiempo, todos los pacientes experimentan síntomas emocionales muy importantes como depresión, ansiedad, temor al futuro, incertidumbre, mal genio, inseguridad y deseos de aislamiento.

Otros síntomas importantes que se pueden presentar son las manifestaciones extraarticulares:

Las cuales se dan en cualquier otro órgano y su número y severidad varían de acuerdo con la du ración de la enfermedad. Puede afectar los ojos observándose sequedad excesiva, enrojecimiento y ulceraciones de la córnea; queratoconjuntivitis seca, sola o asociada con la xerostomía (Síndrome de Sjogren), es la manifestación ocular más frecuente, otro de los signos encontrados es la anemia. (1)

Los nódulos subcutáneos aparecen en un 20% de los pacientes, por lo general se localizan en los codos, manos, pies, y aún en cuero cabelludo. En el pulmón además de pleuritis, neumonitis y arteritis, se presentan la fibrosis intersticial difusa y la enfermedad nodular. (14)

Los pacientes que llevan más de 15 a 20 años con AR ocasionalmente pueden presentar una complicación llamada iaVasculitisle. Esta se manifiesta de muchas formas, las más comunes son erupciones cutáneas violáceas en las piernas, úlceras que no cicatrizan y pérdida de movimiento de los pies y las manos. (1)

Pruebas y Hallazgos de Laboratorio

En sangre básicamente buscamos: anormalidades en el cuadro hemático y presencia del anticuerpo “Factor Reumatoide” (FR). La práctica del cuadro hemático se debe incluir en la primera consulta, ya que sus alteraciones pueden sugerir la necesidad o no de emplear otros métodos. La principal alteración se ve representada en la anemia, lo que habitualmente se relaciona con la actividad de la enfermedad u otro factor que puede darse por hemorragias secundarias a la administración crónica de salicilatos y otros antiinflamatorios.

El recuento leucocitario se encuentra normal o ligeramente alterado. La leucocitosis generalmente se presenta por el tratamiento o por infecciones secundarias a la enfermedad. La leucopenia se muestra cuando la enfermedad tiene un curso muy avanzado. En presencia de eosinofilia se puede pensar en una vasculitis. (15) Los fenómenos o las reacciones de fase aguda se observan en las alteraciones de la velocidad de sedimentación globular (VSG) proteína C reactiva (PCR), mucoproteínas, hesoxaminasas y haptoglobina.

El factor reumatoide altera la IgM. Al comienzo de la enfermedad el FR es negativo, en cambio en cuadros severos y con manifestaciones extra articulares se acompañan de los títulos altos. En algunos casos es necesaria la toma de radiografías de las articulaciones afectadas.

Tabla 1. Criterios de la Asociación Americana de Reumatismo para el Diagnóstico de Artritis Reumatoidea