Farmacoterapia en el Paciente de Edad Avanzada

“Hay muertes violentas y muertes naturales; las primeras ocurren cuando la causa es externa, las segundas cuando es interna, es decir cuando en su origen está involucrada la constitución misma del órgano y no una afección derivada de un agente externo”. Aristóteles: “Sobre la juventud y la vejez, sobre la vida y la muerte, sobre la respiración” sección 2, parte 23.

¿Qué es estar Viejo ?

Existe mucha confusión con respecto al límite de edad a partir del cual podemos considerar a alguien como viejo. En parte, la confusión obedece a que el proceso de envejecimiento no guarda correlación exacta con la marcha del tiempo.

Para cada especie biológica es posible establecer un límite, genéticamente determinado, de máxima esperanza de vida.(1) Casi siempre los individuos de la especie mueren antes de alcanzar dicho límite como consecuencia del efecto deletéreo súbito o acumulativo de enfermedades, traumatismos y condiciones de vida desfavorables, pero incluso los individuos completamente sanos y que logran por puro azar sortear los avatares de la vida sin sufrir traumatismos y que viven en las mejores condiciones medioambientales posibles para su especie, no pueden prolongar su vida más allá de ese límite inexorable impuesto por las leyes de la genética.

Hasta donde sabemos, el límite impuesto a la esperanza máxima de vida de una especie está relacionado muy posiblemente con el acortamiento de los telómeros por efecto de la acción de la telomerasa durante cada división 3, Algunos han adoptado para este fenómeno el nombre de reloj biológico, denominación que no tiene nada de metafórica ni de poética, literalmente es así: hay un en cada una de nuestras células que contabiliza cada división celular y que, además, tiene el “tiempo” contado pues para ninguna célula es posible dividirse más allá de un número “mágico” de más o menos 60 divisiones(4) sin contar que hay células que durante su proceso de especialización pierden, como las neuronas, la capacidad de división.

Para el ser humano la esperanza máxima de vida está situada hacia los 110 años de edad, poco más o menos

Aunque obviamente, en las condiciones actuales de desarrollo científico técnico, dicho límite se alcanza pocas veces debido a la presencia de enfermedades, alteraciones nutricionales, traumatismos repetidos, etc.

En sí mismo, desde el punto de vista biológico, el proceso de envejecimiento no es otra cosa que la serie de cambios moleculares, celulares, tisulares y orgánicos que se presentan en los individuos que empiezan a acercarse al límite máximo de duración de la vida.

Sin embargo, desde el punto de vista social, todos hemos conocido personas con existencias fructíferas y saludables después de los 80 años. Y hemos conocido también personas con actividad vital y aspecto de ancianos antes de los 65 años. Prematuramente envejecidas como consecuencia de los efectos deletéreos que sobre moléculas, células, tejidos y órganos han tenido diversas enfermedades.

Los médicos y, en general los trabajadores de la salud, tendemos a conhndir muy fácilmente las alteraciones acumulativas secundarias a enfermedades crónicas con los fenómenos exclusivamente debidos al proceso de envejecimiento.

Esto es consecuencia de que ambos fenómenos marchan a la par:

A medida que pasa el tiempo mayores son los efectos del reloj biológico y mayores son también los efectos acumulativos de los impactos a veces mínimos. Pero continuos de ciertas enfermedades sobre esas mismas células, órganos y tejidos.

Para poner sólo un ejemplo, no es lo mismo un diabético de 80 años que sufre diabetes desde los 40, que un paciente de 80 años que sufre diabetes desde hace cinco.

Con toda seguridad el primer paciente se verá y estará más envejecido como consecuencia del impacto continuo de la enfermedad durante los últimos 40 años, más los efectos del reloj biológico, mientras que el segundo paciente, a pesar de haber sufrido los mismos efectos del reloj biológico, habrá acumulado en menor cantidad los efectos deletéreos de la diabetes en los 5 años que hace que la sufre.

Además, otra serie de factores como la dieta, el ejercicio, el cigarrillo, el estrés o la paz interior influyen de manera definitiva sobre lo que en conjunto conocemos socialmente como proceso de envejecimiento; proceso que, repito, deberíamos diferenciar claramente en cuanto a si se debe en realidad al envejecimiento biológico o si se debe al efecto acumulado de procesos patológicos mal manejados.

No existe, entonces, desde el punto de vista biológico, ningún límite preciso entre la edad adulta y la vejez y, de hecho, son muchas las críticas que se han hecho a los intentos de encasillar en un mismo grupo de edad a aquellas personas que, una vez alcanzado el período de la madurez tanto física como emocional, mental y productiva, pasan lentamente a otra etapa del ciclo vital, caracterizada por una menor productividad y un deterioro progresivo en las funciones generales del organismo.(5)

La mayoría de las clasificaciones aceptan como límite superior de la edad madura y comienzo de la vejez los 65 años de edad

Algo muy similar a lo que la mayoría de las legislaciones en el mundo occidental establece como tiempo o edad de retiro, aunque cada vez es mayor la tendencia a elevar esta edad a los 68 o 70 años.

De acuerdo con una de las clasificaciones más aceptadas se hablaría de viejos jóvenes entre los 65 y los 74 años de edad, viejos intermedios entre los 75 y los 84 años y viejos viejos por encima de 85 años(6)Sin embargo, como sabemos, es en realidad bien poco lo que una clasificación como ésta se correlaciona con el estado de los pacientes después de sobrepasado el 1ímite impreciso en el que empieza a dejarse atrás la madurez y se comienza a envejecer. El envejecimiento no es, pues, una enfermedad: es un proceso biológico natural genéticamente codificado y, hasta donde sabemos, imposible de detener.

Enfermedades antaño calificadas de seniles, como la demencia senil, en realidad lo único que tienen de seniles es el hecho de aparecer a esa edad

Igual que si dijéramos diabetes juvenil (otro nombre ya desaparecido) o neumonía del adulto. Hace algún tiempo se atribuía la demencia senil al proceso fisiológico natural de envejecimiento, pero en la actualidad sabemos que ese tipo de demencia en realidad se debe a un proceso patológico con una historia natural precisa asociada al impacto permanente sobre las neuronas cerebrales de enfermedades vasculares, enfermedades metabólicas o incluso virus lentos o priones.

Estas circunstancias harían de la pretendida demencia senil un proceso patológico completamente prevenible si contáramos con los mecanismos para disminuir desde edades tempranas el impacto de la enfermedad vascular, las enfermedades metabólicas o los virus lentos sobre las células del cerebro.

Igualmente hay otras enfermedades que antaño se creían correlato ineludible de la edad que, con base en los conocimientos actuales, sabemos que no son en realidad producto del proceso de envejecimiento, sino producto del impacto continuo a lo largo de los años de diversos factores de riesgo con efectos acumulativos y de diversas enfermedades crónicas sobre diversos óiganos blanco: dichas enfermedades (como la insuficiencia cardíaca, el enfisema, la ateroesclerosis, la osteoartrosis, la osteoporosis, la sordera y la pérdida de la agudeza visual), lo sabemos ahora, son por completo prevenibles.

Resumiendo

Habría que decir entonces que la senescencia o el envejecimiento o la vejez no son otra cosa que el estadio previo al final de la vida caracterizado por una disminución progresiva de las facultades físicas e intelectuales como consecuencia de la disfunción de diversos órganos, y que en ausencia del impacto de enfermedades como las mencionadas, dicho estadio no se alcanza antes de los 80 años, pero que en presencia de dichas enfermedades es muy posible observar personas envejecidas incluso antes de esta edad.

Hacia el futuro, si continúan mejorando las condiciones de vida en todo el orbe y si logramos disminuir el impacto de las enfermedades mencionadas y el impacto del estrés sobre la vida cotidiana, abrigamos la esperanza de que la vida humana será incluso un poco más larga y productiva acercándose cada vez más a ese límite teórico de 110 años impuesto por las leyes mismas de la vida y que como decíamos, parece, de momento, insuperable.

¿Deben ser los Viejos Tributarios de Estudios y de Tratamientos en Medicina?

Como corolario de lo anterior es indispensable que todos los encargados de ayudar a mantener la salud de nuestros semejantes tengamos en cuenta que la presencia de alteraciones funcionales en personas de edad avanzada (mayores de 65 años para mantener la definición “legal”) debe obligamos siempre a buscar una causa patológica de la alteración evitando el error tan común de explicar con base en términos como edad o vejez el por qué una persona de edad avanzada se encuentra enferma o incapacitada.

Esto permitiría dar vía libre al médico para que investigue en dichos pacientes la presencia de enfermedades tratables o prevenibles. Por tanto el paciente de edad avanzada, por encima de 65,75 u 80 años, no importa la cifra, al igual que todo paciente en medicina, debe ser visto de manera integral por un equipo interdisciplinario capaz de afrontar todos los retos que supone el alcanzar la meta de una adecuada calidad de vida mientras llega el momento de todas maneras inevitable de la muerte.

Ser viejo no es sinónimo de “no se justifica gastar recursos en establecer el diagnóstico’’ o de “no se justifica invertir tanto tiempo y dinero en ese tratamiento”.

¿Qué es Diferente en los Viejos con Respecto al Tratamiento Farmacológico?

Ahora bien, ante el reto de estudiar y tratar las enfermedades de todo ser humano independientemente de su edad, los profesionales de la salud estamos siempre en la obligación de conocer adecuadamente la fisiología, la fisiopatología, la farmacocinética y la farmacodinamia en los pacientes de edad avanzada, si es que queremos asegurar a los pacientes de edad avanzada una farmacoterapia adecuada no sólo desde el punto de vista técnico y científico, sino también desde el punto de vista ético.

Los cambios fisiológicos que acompañan el proceso biológico de envejecimiento afectan los procesos de absorción, distribución, metabolismo y excreción de los medicamentos.

Los efectos de los cambios relacionados con la edad sobre la farmacocinética son variables y difíciles de predecir debido a que, en algunos casos, pueden deberse sólo a la edad, pero en otros, se deben a la combinación entre edad, enfermedades acumuladas y circunstancias del medio ambiente a veces impredecibles.

Para poner sólo un ejemplo, no es lo mismo la farmacocinética de un medicamento como un antiinflamade 80 años de edad sin compromiso evidente de la función renal y que vive a 1.800 metros sobre el nivel del mar, que la de un paciente con los mismos 80 años, diabético, con compromiso leve de la función renal y que ha sido trasladado recientemente a un sitio mucho más cálido a nivel del mar en donde su volemia y su tasa de filtración glomerular se han visto alteradas y no han tenido aún tiempo de adaptarse.

En el segundo caso, debido a la combinación de factores relativos a la edad (80 años) con enfermedades con efectos acumulativos (diabetes mellitus y su impacto sobre el riñón) y con cambios medioambientales (aumento de la temperatura y aumento de las pérdidas hídricas insensibles), puede presentarse más ficilmente toxicidad renal por el antiinflamatorio elegido.

¿Y de la Medicina Basada en Evidencia Qué?

En esta época el nuevo paradigma de la medicina ha sido el de dar respuesta a las preguntas planteadas por el estado de salud de los pacientes, tanto en lo que respecta al diagnóstico como a la terapia, con base en evidencias obtenidas de trabajos científicos cuyo grado de recomendación pueda ser definido de manera pre~isa.(~J’)

Este paradigma, denominado Medicina Basada en Evidencia, a pesar de su indudable valor en el diagnóstico y el tratamiento, en la selección de medicamentos y en la evaluación de estrategias de seguimiento para los pacientes en general, no resulta del todo aplicable en los pacientes de edad avanzada o, al menos, no resulta aplicable en lo que a la administración de medicamentos se refiere.(9)

Aunque esta afirmación parezca un exabrupto, resulta necesario que pongamos los pies sobre la tierra y aceptemos que debido a sus circunstancias especiales no es posible hacer una buena Medicina Basada en Evidencia, al menos con respecto a la farmacoterapia, en los pacientes de edad avanzada (es posible que en lo que respecta al diagnóstico, al seguimiento y a la prevención, esta dificultad no sea tan definitiva).

El problema radica en que al tratar de aplicar los criterios de práctica de la Medicina Basada en Evidencia a la farmacoterapia en los pacientes de edad avanzada nos percatamos de que. Por lo general, los pacientes de edad avanzada son excluidos de los estudios de fármacos. Y, en los raros casos en los que en dichos estudios se incluyen ancianos, se trata siempre de ancianos jóvenes completamente saludables y que no están tomando ningún otro medicamento (basta leer los criterios de exclusión de la mayoría de los trabajos científicos con medicamentos para darse cuenta de esta contundente realidad).

Por ello, los resultados de estudios sobre fármacos realizados a gran escala, a largo plazo y aleatorizados (base de las mejores evidencias en la Medicina Basada en Evidencia) no son. En la mayoría de los casos, aplicables a los pacientes de edad avanzada quienes. Además, tienen múltiples enfermedades y están tomando varios medicamentos a la vez.

Es posible, sin embargo, que en el futuro esta dificultad sea subsanada con base en estudios adecuadamente diseñados o mediante la flexibilización de algunas de las normas de ingreso de los pacientes ancianos a dichos estudios (como por ejemplo eliminan do la exigencia de que no estén tomando otros medicamentos)

Sin embargo, dicha flexibilización que por un lado permitiría la obtención de evidencias con respecto a la farmacoterapia en pacientes de edad avanzada traería.

Por el otro, la paradoja de que disminuiría la fuerza de la evidencia al no ser posible controlar de manera adecuada todas las variables: ¿cómo definir si los nuevos antiagregantes plaquetarios aumentan la esperanza de vida en los pacientes mayores de 75 años si al admitir dichos grupos de pacientes al estudio les permitimos que. Además, continúen con los medicamentos que ya venían tomando. Entre los que se encontrarán medicamentos con efectos reales o potenciales sobre la agregación plaquetaria como el ácido acetilsalicílico, las estatinas, los inhibidores de la ECA, etc.?.

Ante este problema con la evidencia en la farmacoterapia de los pacientes de edad avanzada lo más razonable es considerar a dichos pacientes desde el punto de vista individual, evaluar sus condiciones fisiológicas generales de hidratación, nutrición, gasto cardíaco, etc. Y tratar de definir de qué manera su estado podría afectar la farmacocinética de un medicamento determinado(9)

Los Cuáles son las Alteraciones de la Farmacocinética en los Ancianos?

Absorción

Con respecto a la absorción son varias las alteraciones en las personas de edad avanzada que pueden limitar de alguna manera o alterar la absorción de los medicamentos. Estos cambios fisiológicos incluyen disminución en la superficie de absorción, disminución del flujo sanguíneo esplácnico, aumento del pH gástrico y alteración de la motilidad digestiva. (9,10)

Sin embargo, a pesar de la importancia aparente de estas alteraciones son pocos los cambios que realmente se presentan en las personas de edad avanzada con respecto a la absorción de los medicamentos(9) circunstancias que no implican que no debamos tener en cuenta posibles problemas relacionados con la absorción de fármacos en este grupo de pacientes.

Distribución

Son diversos los cambios fisiológicos en las personas de edad avanzada que implican alteración en la distribución de los fármacos, en especial la disminución del agua corporal total, de la masa corporal magra. Y el incremento de la grasa corporal total (9).

Esto haría que los fármacos que se distribuyen en los líquidos corporales tuvieran una concentración mucho más elevada en los pacientes de edad avanzada y a su vez haría que los fármacos liposolubles tuvieran una vida media más prolongada.

Entre los fármacos cuyo volumen de distribución se encuentra disminuido. Es decir: los niveles del fármaco tienden a ser más altos, se encuentran la cimctidina, la digoxina, el etanol, la gentamicina, la meperidina, la fenitoína, la quinina y la teofilina.(10)

Entre los medicamentos en los que, en las personas de edad avanzada, se presenta aumento en el volumen de distribución. Es decir: los niveles del fármaco tienden a ser más bajos como consecuencia de las alteraciones relacionadas con la edad, se encuentran el acetaminofén, el diazepam, el oxacepam, el prazosín, los salicilatos, el tiopental y la tolbutamida(10)

Hay otros cambios fisiológicos en las personas de edad avanzada que también tienden a alterar la distribución de fármacos. Dichos cambios son la disminución en la concentración de albúmina sérica y la alteración de la unión de los fármacos a proteínas(9)

Esto tiene importancia desde el punto de vista de la farmacocinética en cuanto a que puede aumentar la fracción libre en el plasma de algunos fhmacos que tienen gran afinidad por las proteínas. La alteración en la albúmina puede deberse en muchos casos a desnutrición, circunstancia que está presente hasta en el 20% de los ancianos hospitalizados. La hipoalbuminemia incrementa los niveles libres de fármacos altamente unidos a proteínas como la quinidina, la warfarina, la rifampicina y el propanolol(9)

Metabolismo

Son varios los cambios fisiológicos de las personas de edad avanzada que se relacionan de manera directa con una alteración en el metabolismo de ciertos fármacos. Dichos cambios incluyen reducción de la masa hepática, disminución del flujo sanguíneo hepático, y disminución del metabolismo de fase I.

Estos cambios ayudan a que disminuya el metabolismo del primer paso de muchos fármacos y a que disminuya la tasa de biotransformación de otros. Entre los medicamentos con metabolismo hepático prolongado que se prescriben comúnmente a personas de edad avanzada. Y con los cuales debe tenerse sumo cuidado por el riesgo de toxicidad debida a la disminución del metabolismo hepático se encuentran el acetaminofén, la amitriptilina, los barbitúricos, el diazepam, la difenh; dramina, el flurazepam, el ibuprofc no, el labetalol, la lidocaína, la mepe ridina, la nortriptilina, la fenitoína, el prazosín, el propanolol, la quinidina, los salicilatos, la teofilina, la tolbutamida y la warfarina(9,10)

Eliminación

En los pacientes de edad avanzada ocurren alteraciones que pueden interferir con la eliminación de los fármacos. Dichas alteraciones tienen que ver fundamentalmente con disminución del flujo plasmático renal, disminución de la tasa de filtración glomerular y disminución de la función de la secreción tubular.

Estos cambios llevan a disminución de la eliminación renal de fármacos y de sus metabolitos, a que exista una variación individual importante en las dosis que un paciente determinado puede tolerar. Y en el margen terapéutico para ciertos medicamentos.

En el paciente mayor de 70 años los cambios relacionados con la edad en lo que respecta a la función renal son básicamente los siguientes:(11)

• Disminución de un 30% en la tasa de filtración glomerular
• Disminución de un 20 a 30% en la capacidad de concentración renal
• Disminución en la capacidad de dilución
• Disminución en la percepción de sed
• Disminución en un 20% en la formación de amonio
• Disminución de la liberación de renina
• Disminución del flujo plasmático renal en un 30%

La depuración de creatinina disminuye en un 50% de los 25 a 85 años de edad a pesar de que la creatinina sérica siga siendo de 1 mg/dL. La fórmula de Cockroft-Gault lo muestra claramente:

_________________________________________________
Depuración de creatinina =[(140 – edad) x peso] / 72 x creatinina sérica

(En mujeres multiplicar el resultado por 0,85)
_________________________________________________

Los ejemplos de fármacos con eliminación renal disminuida en los ancianos y por tanto con toxicidad potencial son muchos. Los más importantes son la amantadina, la ampicilina, el atenolol, la ceftriazona, la cefradina, la cimetidina, la digoxina, la doxiciclina, la furosemida, la gentamicina, la hidroclorotiazida, la kanamicina, el litio, el pancuronio, la penicilina, el fenobarbital, la procainamida, la ranitidina, el sotalol y el triamtireno.(10)

Sensibilidad tisular

En este contexto, sensibilidad tisular podría entenderse como la capacidad que tiene un fármaco de actuar directamente sobre los tejidos a los que está destinado. De alguna manera este concepto es afín al término fmacodinamia tan empleado en farmacología. De la misma manera que la farmacocinética se refiere a los movimientos y cambios que experimenta un fármaco en su trayecto a través del organismo (desde el sitio de entrada hasta el sitio de salida después de haber pasado por el tejido o célula al que estaba destinado), la farmacodinamia se refiere específicamente a la interacción que tiene el fármaco con dicho tejido o dicha célula.

En las personas de edad avanzada se presentan diversos cambios como consecuencia del proceso normal de envejecimiento, cambios por completo fisiológicos, que de todas maneras podrían alterar la sensibilidad tisular al efecto del fármaco. Tales cambios incluyen alteraciones en el número de receptores celulares, en la afinidad que tienen los receptores por los fármacos. En la función de los segundos mensajeros de esos receptores o alteraciones en la respuesta celular y nuclear a los efectos de esos segundos mensajeros e incluso de terceros mensajeros.(9)

Como consecuencia de dichas alteraciones, los pacientes de edad avanzada pueden ser más sensibles o menos sensibles a una determinada medicación sin que sea posible determinar de manera precisa. Y para cada caso cual será la sensibilidad de un paciente determinado a un fármaco específico. De allí la extrema cautela que deba tenerse siempre con todos los pacientes de edad avanzada al formular cualquier medicamento nuevo para ellos o nuevo en el mercado.

¿Por qué es tan bajo el Cumplimiento con el Tratamiento entre los Ancianos?

Otro de los factores más importantes en la formulación de medicamentos a los pacientes de edad avanzada tiene que ver con el cumplimiento del tratamiento. La mayoría de los pacientes de edad avanzada cumplen mal con el tratamiento médico o se adhieren mal al tratamiento farmacológico como consecuencia de diversos factores. Sin embargo, en contra de lo que se cree, la edad no es el principal factor que incide sobre el cumplimiento con el tratamiento por parte de los pacientes de edad avanzada.

En un estudio realizado hace algunos años sobre el cumplimiento en este grupo de edad, se pudo comprobar que la edad, el género, el nivel educativo, la raza o el nivel socioeconómico no tenían absolutamente nada que ver con si el paciente cumplía o no con el tratamiento.(12)

Tampoco tenían ningún papel en el cumplimiento, la severidad de la enfermedad, la eficacia o la toxicidad del medicamento o las creencias del paciente con respecto a la severidad de la enfermedad.

Por el contrario, las creencias del paciente con respecto a que el medicamento lo curaría o podría prevenir una determinada alteración (creencia que obviamente había sido fomentada por el médico gracias a una adecuada interacción durante la consulta) incrementaba significativamente la adherencia al tratamiento. Al evaluar específicamente este punto, se encontró que, en efecto, la explicación cuidadosa del médico sobre las finalidades del fármaco incidían de manera muy positiva en que el paciente cumpliera con el tratamiento.(12) P

or el contrario, el número de medicamentos que estaba tomando ya el paciente, la duración del tratamiento y la complejidad en los horarios de la toma de los medicamentos, influían de manera negativa en dicho cumplimiento.

¿Existen Efectos Colaterales Especiales en los Pacientes de edad Avanzada?

Aunque no específicos de los ancianos, la hipotensión postural y el compro miso cognitivo secundarios al empleo de ciertos medicamentos sí son. Con ventaja, mucho más frecuentes en los pacientes de edad avanzada:

Hipotensión postural

Como consecuencia de los cambios anotados, los pacientes de edad avanzada son más susceptibles de sufrir hipotensión postural. O son más vulnerables a la depleción de volumen como consecuencia del uso de ciertos medicamentos. Antes de iniciar un medicamento nuevo en un paciente de edad avanzada, es indispensable realizar una prueba para descartar la posibilidad de hipotensión postural.

Dicha conducta debería exigirse al menos en todos los pacientes mayores de 75 años que vayan a recibir vasodilatadores, diuréticos o sustancias con efecto inotrópico negativo. Si se detecta hipotensión postural (una caída de 20 mm Hg en la presión sistólica entre una toma de la presión con el paciente acostado durante 5 minutos y otra 3 minutos después de ponerse de pie)(’O) debería obligar al médico a modificar el tipo de tratamiento y a emplear otro medicamento.

Compromiso cognitivo

En los pacientes de edad avanzada también es frecuente la aparición de compromiso cognitivo severo por efecto sobre el sistema nervioso central y sobre el sistema nervioso autónomo de medicamentos que por lo general no tienen dichos efectos en otros grupos de edad.

Por ejemplo, por razones todavía no muy conocidas los pacientes de edad avanzad a pueden sufrir efectos exagerados al utilizar medicamentos del tipo de las benzodiazepinas, los opiáceos o los antidepresivos tricíclicos o los antihipertensivos de acción central como la a-metildopa. (10)

Igualmente los pacientes de edad avanzada con enfermedad de Alzheimer pueden presentar efectos cognitivos muy severos, con empeoramiento de su estado mental. Cuando reciben medicamentos con efecto anticolinérgico. (9,10)

Por ello medicamentos como la atropina, el butilbromuro de hioscina y otros antiespasmódicos pueden tener a esta edad efectos muy adversos.

Con el fin de identificar a los pacientes de edad avanzada que puedan presentar compromiso cognitivo con un medicamento. Estos pacientes deben ser evaluados mediante una prueba de función intelectual sencilla. Como por ejemplo recordar tres palabras después de 5 minutos o las sustracciones seriadas de 3 a partir de 20 o la prueba del minimental. El examen deberá repetirse periódicamente después de haber iniciado los medicamentos.

¿Son más Frecuentes las Interacciones Medicamentosas en los Viejos?

Debido al elevado número de medicamentos que toman, la posibilidad de interacción no deseada entre medicamentos es muy alta en las personas de edad avanzada. Las interacciones medicamentosas se subdividen de acuerdo con sus consecuencias en aquellas en las que se da un efecto potenciador de un fármaco sobre otro. Y aquellas en los que ocurre una disminución del efecto de un medicamento.(9)

Los efectos colaterales potenciadores incluyen por ejemplo:

• La potenciación del bloqueo aurículo ventricular a partir de combinaciones como la digoxina y el verapamilo

• La precipitación de insuficiencia cardiaca congestiva como consecuencia del efecto inotrópico negativo de los bloqueadores combinados con la retención de sodio debida al uso de antiinflamatorios no esteroideos

• El desarrollo de insuficiencia renal como consecuencia de la combinación de diuréticos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

• La disfunción cognitiva severa debida a la acumulación de efectos colaterales por el uso concomitante de anticolinérgicos y sedantes también es frecuente.

Un ejemplo de las interacciones en las que un medicamento afecta la acción de otro disminuyéndola sería la atenuación en el efecto diurético de la furosemida como consecuencia del uso simultáneo de antiinflamatorios no esteroideos.

Conclusion

Los pacientes de edad avanzada no son, desde el punto de vista fisiopatológico, farmacodinámico y farmacocinético, iguales a los adultos normales. En los ancianos es importante tener en cuenta la posibilidad de efectos colaterales adversos más severos, de efectos habituales más intensos de lo normal. Y además, a esta edad es más frecuente la aparición de interacciones medicamentosas.

Por ello es necesario que en los pacientes de edad avanzada que van a recibir medicamentos se lleve a cabo una evaluación fisiológica completa con respecto a la composición corporal. A la concentración de las proteínas séricas, a los estados de la función renal y hepática. A la función del sistema nervioso central y a la respuesta hipotensora antes y durante la administración de cualquier fármaco. (10)

Igualmente es necesario monitorizar frecuentemente los niveles plasmáticos del medicamento en aquellos pacientes en quienes se pueda sospechar que lo eliminen de manera inadecuada(10)

La meta debe ser siempre comenzar con la dosis mínima posible, buscar dosis de mantenimiento también mínimas y, en la medida de lo posible, evitar la polifarmacia. En la mayoría de los pacientes de edad avanzada es posible suspender muchos medicamentos sin que ello afecte realmente el estado de salud del paciente.(9)

También es necesario establecer mecanismos de comunicación efectivos entre médico y paciente con el fin de que éste pueda informar de manera oportuna y eficaz cualquier alteración susceptible de haber sido provocada por la medicación.(10)

Eugenio Matijasevic Arcila*

* Especialista en Medicina Interna, Fundación Santa Fe de Bogotá.
Corresp.: Cra. 9 # 117 – 20 Cons. 422
E-mail: luisafer@cable.net.co

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