Calidad de los Registros en Enfermería, Imagen de los Cuidados y del Plan de Atención Profesional, Qué Registrar

Plan de Atención Profesional

¿Cuánto y qué registrar?

Es necesario registrar la información que aporta enfermería de manera rápida, clara y concisa, aportando la información precisa sobre el estado de salud – enfermedad que permita una óptima planificación de los cuidados, su evaluación y la mejora del Plan de Atención Profesional establecido de acuerdo con las necesidades de la persona.

Realizar los registros de tal manera que se garantice la continuidad de los cuidados, promoviendo la Plan de Atención Profesional compartida en cada turno y desde el ingreso hasta la salida o dada de alta de la persona.

Es importante evitar la repetición de los datos o la copia de los mismos como si se tuviera una sola plana. Esto en particular sobre el registro de datos como los signos vitales, parámetros hemodinámicos, hoja neurológica, apertura y cierre de las notas en cada turno.

Una regla repetida tradicionalmente nos indica que debemos registrar todo lo que precisemos comunicar. Pero estos registros deben ser elaborados bajo el concepto de racionalidad científica. La cual es entendida como “(…) la aplicación de criterios científicos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lógica, clara y completa. El procedimiento que se realizó en la investigación de las condiciones de salud del paciente, diagnóstico y Plan de Atención Profesional de manejo(1)”.

Un buen registro al permanecer en el tiempo y por sí mismo debe permitir el conocimiento, análisis y evaluación de un hecho y la calidad de atención brindada bajo los parámetros de tiempo, modo y lugar. Debe también aportar datos para investigación, deben ser modificados o adecuados periódicamente para facilitar los tiempos asistenciales, evolución, innovación y desarrollo del cuidado en sí mismo y las cargas laborales de los profesionales.

En relación con el contenido de los registros la ley nos ofrece una orientación sobre lo mínimo y esencial que debe contener.

Ahora bien, registrar además implica por respeto de la dignidad del paciente, consignar sus opiniones, miedos, necesidades y angustias en todas las dimensiones o aspectos. Pues como dicen Kärkkäinen, et al. “(…) un registro de enfermería incluso revelará las esperanzas de los pacientes y reflejará como desean ser cuidadas, y como desean aparecer en la documentación (…)(7)”.

En este sentido un registro de enfermería elaborado con calidad debe reflejar la presencia científica del profesional al hacer evidente en cada servicio, área y turno la valoración del equipo de enfermería. De allí se desprenden esos datos tangible e intangibles física, psicológica, mental, emocional, espiritual, entre otros. Información que además nos aporta las ideas, sentimientos, emociones y percepciones que influyen en el estado de salud o enfermedad de la persona, lo que se encontrará en consonancia con el paradigma de cuidado humanizado.

Conclusión y recomendaciones

La constancia escrita de los cuidados de enfermería forman parte del cuidado mismo en forma consustancial (de la misma sustancia o esencia que otra e inescindible (algo que no se puede omitir, que está aunque no tome relevante importancia, pero no se puede dejar desaparecer). Siendo necesario incorporar la calidad a los registros que elaboramos, máximo cuando nuestro paciente se encuentra en unidades de cuidado crítico. Pues como Enfermería somos y cuidamos tal como escribimos nuestras notas en los expedientes de las historias clínicas.

Es responsabilidad del equipo de enfermería “(…) inherente al cargo que desempeñe en las instituciones prestadoras de salud en donde preste sus servicios (…) exigir o adoptar los formatos y medios de registro que respondan a las necesidades de información que se deba mantener acerca de los cuidados de enfermería que se prestan a los sujetos de cuidado, según los niveles de complejidad, sin perjuicio del cumplimiento de las normas provenientes de las directivas institucionales o de autoridades competentes(2)”.

Existen diferentes elementos de estudio, análisis e investigación en las instituciones prestadoras de servicios de salud para promover la mejora de los registros de enfermería ya sean físicos o computarizados, se enuncian algunos: ingreso del paciente, todo lo que tiene que ver con Plan de Atención Profesional (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación), movilización permanente del saber disciplinar (fundamentación científica, aplicación, ratificación o generación de modelos y teorías, entre otros), comunicación terapéutica y educación tanto al paciente como a la familia o acompañante, evolución y resultado de los cuidados impartidos (independiente, interdependientes y colaborativos), factores de riesgo desde la política de seguridad del paciente, valoración de signos vitales, valoración de hojas especiales como neurológica, control de líquidos, valoración de la piel, estado de conciencia, entre otras.

Si dentro del cuidado explícito hay tanto para revisar y mejorar en las entidades y por parte del equipo de enfermería:

El egreso del paciente presenta una serie de conflictos de interés que deben investigarse y estudiarse en forma muy seria. Porque las notas de enfermería deben existir hasta cuando el paciente en realidad sale del servicio. No puede ser administrativamente que a partir de la firma de salida por parte del médico o equipo asistencias encargado del mismo que la prioridad es facturación y a partir de ese momento “se cierra la historia clínica”. Por determinación de facturación y no se administran medicamentos o alimentación, no se realizan curaciones. O cualquier actividad de cuidado que continúe requiriendo el paciente en su proceso de recuperación o tratamiento extramural.

En los servicios de cuidado especial o crítico es imperativo el diligenciamiento secuencial, cronológico, continuo, claro y oportuno de la condición clínica del paciente, la implementación del proceso de enfermería que incluye los planes de cuidado y que dan respuesta a las necesidades del paciente en todas las dimensiones (física, mental, emocional, espiritual, afectiva, social, económica, administrativa) como evidencia de la presencia y participación en el cuidado de la salud y la vida de las personas y la sociedad.

Conflicto de intereses

La autora declara ausencia de conflictos de intereses en la redacción y publicación del presente artículo.

Referencias bibliográficas

• 1. República de Colombia. Decreto 1995 de 1999, “Por el cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica en Colombia”. Artículos 1, 3, 4 y 5. Disponible en: https://diario-oficial.vlex.com.co/vid/ resolucion-1995-43290788 Consultado el 20 de diciembre de 2011.
• 2. República de Colombia. Ley 911 de 2004, “Por la cual se dictan disposiciones en materia de responsabilidad deontológica para el ejercicio de la Profesión de Enfermería en Colombia. Se establece el régimen disciplinario correspondiente y se dictan otras disposiciones”, Capítulo III, Artículo 23 y 26. Capítulo V, Artículos 35 – 38. Disponible en: https://www. tribdepetico.com/ley_911l Consultado el 20 de diciembre de 2011.
• 3. Prieto de Romano GI, Chavarro Barreto MT. Página de Ética de Enfermería N° 8: Notas de enfermería, noviembre de 2001. Disponible en: https://www.trienfer.org.co/ Consultada el 28 de diciembre de 2011.
• 4. Prieto de Romano GI, Santamaría Muñoz E. Página de Ética de Enfermería N° 13: Reflexiones éticas acerca de los registros de enfermería. Disponible en: https://www.trienfer.org.co/ Consultada el 28 de diciembre de 2011.
• 5. Amezcua M. La calidad en la documentación clínica de enfermería: del papeleo a los registros para el cuidado. Índex de Enfermería. 1995, 11:15-20.
• 6. Nigenda G, Ruiz José Arturo. Formación, empleo y regulación de los recursos humanos para la salud. Bases para su planeación estratégica. Bogotá, Colombia: Editorial Instituto Nacional de Salud Pública y Cendex, Capítulos II y III. 2010. p. 65–120.
• 7. Kärkkäinen O, Bondas T, Eriksson K. Documentation of individualized patient care: a qualitative metasynthesis. NursEthics. 2005 Mar,12(2):123- 32.

Bibliografía

• Álvarez del Castillo FM. Informe de Gestión año 2008 Tribunal Departamental Ético de Enfermería de Cundinamarca, Bogotá, Meta, Casanare y Amazonas. Revista de la Anec. Febrero de 2009, 69:32.
• Chaparro Díaz L, García Urueña DC. Registros del profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado, Revista de Enfermería, consultada en https://www.encolombia.co, enero 6 de 2011.
• Definiciones consultadas en el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española. Disponible en: https://www.rae.es/rael y en https:// desalud.wordpress.com/2009/05/24/%C2%BFque-diferencias-existenentre- efectividad-eficiencia-y-eficacia/, consultado el 28 de diciembre de 2011.
• Gaitán Cruz MC. Página de Ética de Enfermería N° 9: Responsabilidad ética en el cuidado de enfermería. Disponible en: https://www.trienfer. org.co/ Consultada el 28 de diciembre de 2011.
• Gutiérrez de Terán Moreno G. Aspectos legales de los registros de enfermería. Enfermería Clínica 3(1): 21-4.1993.
• República de Colombia. Decreto 2309 del 2002, “Por medio del cual se crea el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad (SOGC) en Colombia”. Disponible en: https://www.saludcolombia.com/actual/ultimas. htm Consultado el 27 de diciembre de 2011.
• República de Colombia. Decreto 2200 de 2005, “Por medio del cual se establecen los parámetros de calidad en la atención, prescripción de medicamentos y otras disposiciones en Colombia”. Disponible en:https:// diario-oficial.vlex.com.co/sources/2549/search?filters_order=source&t xtolibre=Decreto+2200+de+2005&translated_textolibre=, consultado el 20 de diciembre de 2011.
• República de Colombia. Ley 266 de 1996, “Por la cual se reglamenta la Profesión de Enfermería en Colombia y se dictan otras disposiciones”,Artículos 2 y 3.Disponible en: https://www.tribdepetico.com/ley_266l, consultado el 20 de diciembre de 2011.
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• Microsoft, fotos y gráficas de imágenes prediseñadas office. Disponible en https://office.microsoft.com/es-es/clipart/default.aspx, consultado el 20 de diciembre de 2011.