Tema Libre: Calidad de los Registros en Enfermería, Imagen de los Cuidados y del Plan de Atención Profesional

Quality of Nursing Records, Image of Care Provided and Professional Care Plan

Elizabeth Murraín Knudson*
Tribunal Departamental Ético de Enfermería Cundinamarca,
Bogotá D.C., Boyacá, Meta, Casanare y Amazonas. Colombia

Resumen

El presente artículo sobre registros de enfermería de calidad se desarrolla en torno a dos dimensiones que toman relevancia e importancia en la atención de toda persona cuidada por el equipo de enfermería. Pero que se torna imperativo cuando la condición clínica de la persona se encuentra en estado crítico.

La primera dimensión, aborda el marco ético – legal vigente en Colombia. La segunda, tiene que ver con la calidad de los registros que realizan los profesionales en Enfermería determinados por los parámetros político, económico y social trascendente para el análisis de la prestación de servicios de salud.

Este documento, consecuencia del rol de Magistrada de los Tribunales Éticos de Enfermería. Cargo que he desempeñado desde 2006, pretende ser un llamado a todo el gremio de Enfermería.

Con el propósito de motivar en cada colega la elaboración de registros con calidad teniendo en cuenta que a través de ellos se lee, conoce y analiza el ejercicio disciplinar. El ser y esencia del cuidado y, la calidad de atención de las instituciones prestadoras de servicios de salud, situación que ha sido dolorosa y preocupante.

Pues en su mayoría dejan mucho que desear en cuanto a presencia dado que en algunas instituciones el profesional en Enfermería ni siquiera realiza registros. Esta labor igual que otras absolutamente trascendentes la delega al personal auxiliar, y cuando son elaborados por el profesional en Enfermería, fallan en redacción, ortografía y calidad documental en general.

Palabras Clave: cuidado de enfermería, registros de calidad.

Abstract

This article about quality nursing records revolves around two dimensions which are relevant and important for all care provided by the nursing staff but which become imperative when a patient’s clinical condition is in a critical state.

The first dimension addresses the ethical framework legally in force in Colombia while the second is related to the quality of records kept by nursing professionals in terms of political, economic and social parameters which are transcendent for analysis of the delivery of health care services.

This document was written because, as Magistrate of the Tribunal of Nursing Ethics, a position I have held since 2006, I would like to issue a call to the entire Nursing Profession to motivate each colleague in the elaboration of quality records. Through these records we read, learn about, and analyze the exercise of our discipline.

Although they are the essence of care and quality in institutions providing health care services, the situation of nursing care records is painful and worrisome because most of them leave much to be desired. Whether or not records are even kept in some institutions is in question, since this work, as well as other essential work, is too often delegated by these institutions to auxiliary personnel rather than professional nurses.

Nevertheless, even when professional nurses do keep these records, they often contain writing and spelling errors and have problems with overall quality.

Key words: Nursing care, Quality records

Objetivo

Sensibilizar al personal de enfermería frente a la trascendencia que tienen los registros y que estos son el reflejo de la atención brindada al paciente.

Objetivos Específicos

1. Recrear al personal de enfermería en torno a la responsabilidad y sentido ético – legal de los registros que realizan.
2. Motivar el análisis sobre la calidad de los registros que realiza el profesional en enfermería y su efecto sobre la calidad del cuidado percibido. Tanto por el cliente interno (enfermería) como por el cliente externo (usuario, familia, equipo de salud, sociedad).

Presentación

Registros de Enfermería

Entendidos como “el soporte documental donde queda recogida toda la información sobre la actividad de enfermería referente a una persona concreta, valoración realizada, tratamiento recibido y su evolución” (1-4).

Los registros de enfermería tienen diferentes finalidades, la principal de las cuales corresponde al rol asistencial. Papel que se encuentra enfocado en la prestación de unos cuidados de la máxima calidad, por tanto son el reflejo directo de la atención brindada.

Otras finalidades son la docente, investigativa y de gestión que permite el análisis estadístico y cualitativo que contribuye al crecimiento/desarrollo de nuestra profesión al aportar elementos para el mejoramiento continuo, innovación y evolución del cuidado de enfermería.

Otra de las finalidades es la ética, jurídica y legal, pues los registros constituyen el testimonio documental primario y objetivo de los actos del profesional frente al requerimiento de la autoridad competente.

Sin embargo, puede afirmarse que hasta hace pocos años el profesional en enfermería ha empezado a dar la suficiente importancia a los registros que realizan en cuanto a presencia, oportunidad, eficiencia, claridad y calidad independiente de que sean elaborados tanto en medio físico como computarizado.

Es un hecho que en nuestra profesión relativamente joven y en fase de desarrollo. Existe todavía un amplio número de enfermeras (os) que dan poca o ninguna importancia a la realización de los registros de su actividad profesional e incluso los consideran como una obligación administrativa que los aparta de su labor asistencial y reduce el tiempo de cuidado directo.

Este sector de enfermería que indudablemente ha cumplido y cumple a la perfección su trabajo “al pie de la cama”:

ha sabido generar documentos al margen de la historia clínica del paciente, que les han servido para comunicarse con el equipo de enfermería y de salud cuando han considerado necesaria la transmisión de información como por ejemplo: libros de incidentes o novedades, libros de registro de exploraciones, interconsultas o procedimientos especiales, planilla de recibo y entrega de turno, notas de tablero de anuncios. A lo que se añade sin falta la información verbal trasmitida en los cambios respectivos de turnos de enfermería.

Diversas razones se enuncian para justificar esta postura: falta de tiempo, sobrecarga de trabajo asistencial, falta de aplicabilidad, dificultades con la metodología de los registros. Iincluso algunos admiten las dificultades para plasmar por escrito nuestro trabajo en forma clara, lógica y coherente. Debido a la falta de costumbre de redactar o por el desconocimiento del lenguaje clínico disciplinar adecuado.

A este grupo de profesionales es necesario sensibilizarlos frente a la importancia que tienen los registros para la profesión. Las diversas finalidades que cumple, que suponen el reconocimiento presencial y posicionamiento de nuestro trabajo. Recordando además que por imperativo legal del reconocimiento de los derechos del paciente tenemos la obligación de registrar. Y que además, en la actualidad debemos adaptarnos al paso de los documentos en físico (papel) al soporte informático.

Más información de Calidad de los Registros en Enfermería:

1. Imagen de los Cuidados y del Plan de Atención Profesional: Registro de Calidad, Características
2. Calidad de los Registros en Enfermería, Imagen de los Cuidados y del Plan de Atención Profesional, Qué Registrar

Sin duda, el mayor avance en este camino se produjo en los años 80 con la cualificación universitaria de los estudios de enfermería:

que promovió gran autonomía disciplinar, autodeterminación, autorregulación liderazgo e innovación, con anterioridad a esta década algunos autores han reflexionado que la subordinación a la profesión médica(5,6) y el cumplimiento de tareas delegadas limitaba la presencia, sentido y valor de los registros, de tal manera que al archivar las historias clínicas, las notas de enfermería eran desechadas. Lo preocupante es observar que en algunas instituciones aún ocurra esto, punto importante para el debate y fuente de investigación para los colegas.

Esta evolución y la resistencia al cambio se ve favorecida por el desarrollo legislativo. Se empieza a interiorizar que los registros son además de un medio para avanzar en la calidad de los cuidados también un derecho del usuario y la familia a que quede constancia escrita de todo su proceso clínico en forma entendible, clara, sin tachones, enmendaduras, veraz, oportuna, eficiente en forma secuencial y cronológica, con el respectivo nombre de los participantes directos e indirectos (1,2).

La incorporación de los sistemas informáticos en los hospitales y clínicas también ha generado cambios importantes en la forma de asumir el trabajo por parte del equipo de enfermería. El diseño específico de programas que contempla taxonomías nacionales e internacionales con valoración, diagnósticos, planes de cuidado y resultados esperados entre otros. Y además de unidosis medicamentosas, gráficas, giro cama, alojamiento. Entre otras, son una realidad en nuestro país a partir de este nuevo siglo.

El ordenador ha sustituido al teléfono y los papeles convirtiéndose en un facilitador para nuestro trabajo:

No se puede seguir dando la espalda a esta realidad y aunque pudiera parecer. Hace algunos años que la informática y enfermería eran materias distintas. En la actualidad son la una parte de la otra al dar garantía de la esencia de enfermería a través de la sistematización de los cuidados pues estos son evidencia, identidad e imagen para las personas y la sociedad en general del ser saber y saber hacer disciplinar.

Con el tiempo la mirada reflexiva y constante sobre los registros de enfermería ya sean impresos o informáticos. Dará evidencia de la calidad del cuidado brindado y su impacto en el desarrollo de la profesión y de las condiciones de vida de la población.

También es necesario comentar que la división entre la teoría y la práctica, ha influido en forma negativa. En la evolución disciplinar y la generación de caminos no siempre convergentes entre la asistencia y las aulas universitarias.

A pesar del esfuerzo teórico de los programas (escuelas y facultades):

Por implementar registros que universalicen el lenguaje profesional, las intervenciones, procesos y procedimientos. Disminuyan la variabilidad en la práctica clínica basada en la evidencia científica, mejorar la calidad científica y técnica de los cuidados impartidos y percibidos. Ha fallado la conexión o nexo que facilite que los avances teóricos influyan en la práctica asistencial que en muchas ocasiones ha seguido basando su desempeño en la experiencia acumulada.

Esta división bizantina debe llevar a reflexionar y a explorar los mecanismos que permitan que los avances científicos y técnicos disciplinares impacten en forma positiva tanto en la docencia como en la asistencia.

Uno de estos mecanismos que propongo, consiste en que las enfermeras asistenciales con el apoyo consistente y permanente de las docentes – investigadoras diseñen y plasmen sistemas de registros sencillos, útiles y metodológicamente correctos, consensuando la presencia. Los cambios en sus funciones y desempeño, las adaptaciones y las innovaciones. Para que asuma de forma más motivada, responsable y comprometida la elaboración de los registros enfermeros en las áreas clínicas generales y críticas.

Y de manera periódica sean elaborados informes publicables sobre las condiciones y calidad de los cuidados brindados por áreas, servicios e instituciones basados en el análisis y evaluación de los registros.

Autores:

*Elizabeth Murraín Knudson. Enfermera egresada de la Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Auditoría en Salud, Candidata al Doctorado en Bioética Universidad El Bosque. Magistrada Tribunal Departamental Ético de Enfermería Cundinamarca, Bogotá D.C., Boyacá, Meta, Casanare y Amazonas período 2010 – 2014.

Correspondencia:lizmurrak@gmail.com
Recibido: febrero de 2012
Aceptado para publicación: feb. de 2012
Actual. Enferm. 2012, 15(2): 14-19