Patrón de actividad y ejercicio

Patrón de actividad y ejercicio # 1: deterioro del intercambio gaseoso R/C Alteración de la relación ventilación/perfusión

Indicadores

Los indicadores para este patrón de actividad y ejercicio son disnea súbita, tos, cianosis, hipoxemia, dolor pleurítico y hemoptisis.

Inferencia

Desde el punto de vista fisiopatológico, el principal efecto que ocurre en el TEP masivo es el aumento súbito de la resistencia vascular pulmonar, determinado por la obstrucción al flujo por el émbolo.

Convencionalmente se considera que un émbolo debe obstruir por encima de 50% para ser rotulado como masivo. Esto lleva a un aumento brusco de la presión de la arteria pulmonar y un trastorno circulatorio que hace entrar rápidamente al paciente en una inestabilidad hemodinámica y a una claudicación del ventrículo derecho. (6)

Consecuencias respiratorias

La obstrucción produce una zona del pulmón que es ventilada pero no perfundida, lo que se ha determinado como espacio muerto intrapulmonar. Existe una bronconstricción que puede ser vista como un mecanismo para reducir la ventilación hacia la zona afectada debido a la hipocapnia que resulta del cese del flujo sanguíneo.

La hipoxemia es una consecuencia común del TEP pero no siempre está presente. Se debe a varios mecanismos: trastorno de la relación V/Q, insuficiencia cardiaca con PO2 en sangre venosa mixta baja y perfusión obligada hacia zonas no ventiladas.(7)

Meta

El paciente presentará mejoría del intercambio gaseoso que se evidenciará en valores de gases arteriales: PaO2/FIO2 > 288, D(A-a) < 15 mmHg, SaO2 > 90%, PaO2 > 60 mmHg, para Bogotá, y > 80 mmHg sobre el nivel del mar.

Intervenciones de enfermería

1. Observar patrón respiratorio en busca de síntomas de dificultad respiratoria. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones, valorando presencia de bradipnea, taquipnea, hiperventilación. Evaluar movimientos del tórax, observando simetría, utilización de músculos accesorios y re-tracciones de músculos intercostales y supraclaviculares, o fatiga muscular diafragmática (movimiento paradójico). Nivel 3

2. Aporte de oxígeno suplementario con el FIO2 necesario para mantener SaO2 mayor a 90%. Nivel 3

3. Apoyo en las actividades de la vida diaria para reducir el consumo de oxígeno: eliminación, baño, alimentación, cambios de posición. Nivel 3

4. Control de signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, SaO2. Nivel 3

5. Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria valorando gases arteriales (niveles de PaO2, PaO2/FiO2, SaO2, bajos, PaCO2 ele-vados, D(A-a)O2, desequilibrio ácido- base). Nivel 2

6. Observar la radiografía de tórax, evaluando presencia de edema pulmonar y crecimiento de cavidades derechas. Nivel 5

7. En caso de que el paciente presente falla ventilatoria, preparar el equipo necesario para la realización de la intubación orotraqueal. Y posterior a ésta evaluar los parámetros ventilatorios, en busca de una adecuada oxigenación. Nivel 4

8. Administración de la terapia trombolítica. Teniendo en cuenta las recomendaciones y cuidados según el fármaco utilizado (tabla 1). Nivel 1

9. Valorar los signos vitales de forma constante durante la administración de trombolíticos y la respuesta a los mismos: mejoría del patrón respiratorio, que se evidenciará en aumento de la SaO2, PaO2, PaO2/FiO2, y establecimiento de niveles normales de la PaCO2, disminución del esfuerzo respiratorio.

Si el paciente se encuentra con ventilación mecánica invasiva, la respuesta adecua-da a la terapiatrombolítica se evidenciará en menor requerimiento de FiO2 y disminución de los parámetros ventilatorios. Nivel 2

Patrón de actividad y ejercicio # 2: bajo gasto cardiaco R/C aumento de la poscarga del ventrículo derecho

Patrón de actividad y ejercicio # 3: deterioro de la perfusión tisular R/C Presencia de trombos en circulación pulmonar, disminución del gasto cardiaco y distribución inadecuada del volumen circulante.

Indicadores

Los indicadores para este patrón de actividad y ejercicio son hipotensión arterial, taquicardia, llenado capilar lento, alteración del estado de conciencia, disminución del gasto urinario, piel fría y pálida, diaforesis.

Inferencia

El TEP masivo provoca una reducción del área transversal del lecho arterial pulmonar, a partir de un determinado grado (se requiere perder casi 50% de esta área para que se eleve significativa-mente la presión de la arteria pulmonar), se producirá hipertensión pulmonar y un aumento de la poscarga del ventrículo derecho (VD) que al no poder vaciarse en forma adecuada, y tolerar mal los incrementos de presión, provocará un rápido aumento de los volúmenes telesístólico y telediastólico.

Una vez sobrepasada su capacidad de adaptación, que por sus características intrínsecas es pobre, se dilata de forma progresiva; esta dilatación aguda puede tener varias consecuencias:

1. Aumento de presión de forma re-trógrada con disminución del retor-no venoso (precarga).

2. Aumento de la tensión parietal del VD, esta tensión intramiocárdica es causante de un aumento del con-sumo de oxígeno.

3. Disminución del gradiente de presión arteriovenoso coronario y por lo tanto del flujo sanguíneo, motivado por el aumento de las presiones en el corazón derecho y seno coronario.

4. Interferencia mecánica con la función del ventrículo izquierdo. Se llega a producir un aplanamiento y posterior desplazamiento del septo interventricular hacia la izquierda con repercusión negativa en la distensibilidad y llenado de dicho ventrículo, lo que lleva a un fallo diastólico.

Todos estos hechos llevan, básicamente, a una disminución del gasto cardiaco y de la presión de perfusión corona-ria, y por ende a isquemia, que puede ser severa con necrosis, primero del VD con graves alteraciones de la motilidad parietal (hipoquinesia o aquinesia).

La disminución del gasto cardiaco ocasiona una inadecuada perfusión de los diferentes órganos y tejidos, esta última puede ser causada por tres mecanismos principales:

• Disminución de aporte de O2 a los tejidos.
• Reducción de la presión venosa mezclada de O2 con una disminución subsecuente de la PaO2 (presión parcial de oxígeno).
• La alteración V/Q ocasionada por el embolismo puede generar hipoxemia.

Meta

El paciente mantendrá un adecua-do gasto cardiaco que se evidenciará por llenado capilar < 3 segundos, gasto urinario > 1 cc/kg/hora, recuperación del estado de con-ciencia, tensión arterial sistólica >90 mmHg.

Intervenciones

Seguimiento continúo de signos vitales y estado de conciencia. Se considera que el paciente está cursando con TEP masivo si presenta TAS < de 90 mmHg.(8) Nivel 3

1. Observar si hay síntomas de oxigenación tisular inadecuada (alteración del estado de conciencia, palidez, cianosis, pulsos periféricos y llenado capilar lento). Nivel 2

2. Paso de sonda vesical para valorar continuamente el gasto urinario. Éste debe ser mínimo de 1 cc/kg/h. Nivel 4

3. Agentes trombolíticos que disminuyen la poscarga del ventrículo derecho mediante la ruptura del trombo que se encuentra obstruyendo la vasculatura arterial pulmonar, teniendo en cuenta las recomendaciones anteriores mencionadas. Nivel 1

4. Administración cautelosa de cristaloides, de 500 a 1.000 ml, y valorar la respuesta, administrar antes del inicio de inotrópicos. Nivel 3

5. Administración de noradrenalina en pacientes hipotensos; iniciar con dosis de 0,05 mcg/kg/min, titulando según la respuesta. Este fármaco además de aumentar la presión arterial sistémica mejora la perfusión del ventrículo derecho y disminuye el riesgo de isquemia lo que permite un mayor índice cardiaco. Nivel 3

6. Administración de dopamina a dosis que inicie en 5 mcg/kg/min se recomienda en presencia de hipo-tensión, ya que mejora la contractilidad miocárdica. Nivel 3

7. Se recomienda la combinación de vasoactivos e inotrópicos en pacientes con hipotensión. Nivel 3

8. La administración de dobutamina (iniciar con dosis de 3 a 5 mcg/kg/ min) o milrinone (dosis inicial de 0,375 mcg/kg/min) mejora el gasto cardiaco y reduce la resistencia vascular pulmonar. Se recomienda ad-ministrar una vez el paciente haya mejorado las cifras tensionales TAS > 90 mmHg. Nivel 3

9. Implementar los cuidados necesarios con la administración de medicamentos inotrópicos y vasoactivos.

• Agentes inotrópicos, administrar por acceso venoso central, a través de bomba de infusión, evaluando la respuesta del paciente a la dosis, valorando continuamente la evolución de los signos y síntomas de bajo gasto cardiaco, y valorando la aparición de reacciones adversas a estos medicamentos como: desarrollo de arritmias cardíacas, hipertensión arterial y signos de hipoperfusión a nivel distal (extremidades moteadas y frías). Nivel 3
• Agentes trombolíticos: adminis-trarlos según las recomendaciones de cada medicamento descritas en la tabla 11. Nivel 1

Patrón de actividad y ejercicio # 4: riesgo de sangrado R/C Alteración de la cascada de coagulación S/A Administración de trombolíticos

Indicadores

Los indicadores para este patrón de actividad y ejercicio son administración de terapia trombolítica.

Inferencia

Los fármacos empleados para el trata-miento trombolítico se dividen en activadores “fibrinespecíficos” y “no fibrinespecíficos”. Los activadores “no fibrinespecíficos” como la estreptoquinasa (SK) y la uroquinasa convierten tanto al plasminógeno circulante como al unido al coágulo en plasmina, dando lugar no sólo a la lisis de la fibrina en el coágulo, sino también a una importante fibrinogenólisis sistémica.

Por otra parte, los activadores fibrinoespecíficos como el rTPA, se caracterizan fundamentalmente por su alto grado de afinidad por la fibrina. Este fármaco convierte el plasminógeno en plasmina actuando sólo sobre el plasminógeno en presencia de fibrina en el trombo y no sobre el plasminógeno circulante.

De esta manera, el tratamiento trombolítico, al disolver el trombo y restaurar la circulación sanguínea del vaso, se acompaña de manera significativa de un mayor riesgo de hemorragia, en comparación con el tratamiento anticoagulante con heparina, que va dirigido a prevenir la formación de trombos. Sumado a esto existe un riesgo clínicamente importante de hemorragia intracraneana (nivel 1 y 2). Otras complicaciones incluyen sangrado gastrointestinal y retro peritoneal.

Meta

El paciente estará libre de sangrado durante la administración de trombolíticos, y ante la presencia de sangrado, se identificará su origen y se tratará de forma inmediata.

Intervenciones

1. Antes de iniciar la administración de trombolíticos es importante realizar una valoración y evaluación minuciosa del paciente con el fin de identificar contraindicaciones absolutas y relativas. Nivel 1

Contraindicaciones absolutas

• Hemorragia activa
• Neoplasia intracraneal conocida
• Hemorragias cerebrales recientes
• Lesión vascular cerebral conocida

Contraindicaciones relativas

• Hemorragia interna mayor en los seis meses anteriores
• Hipertensión no controlada (sistólica >200 mmHg y diastólica >110 mmHg)
• Cirugía mayor, parto, biopsia de órganos o punción de vasos no compresibles en los 10 días anteriores.
• Trauma severo en los 15 días anteriores
• Hemorragia gastrointestinal en los 10 días anteriores
• Reanimación cardiopulmonar reciente
• Neurocirugía o cirugía oftálmica en el mes anterior
• Recuento de plaquetas menor de 100.000/mm3 o PT menor de 50%
• Endocarditis
• Pericarditis

2. Valorar antes, durante y después de la administración de trombolíticos: Nivel 1

Cambios en el estado de con-ciencia, hemoglobina y hematocrito, sitios de sangrado

3. Evitar punciones arteriales, procedimientos invasivos y traumas durante la administración de la terapia trombolítica. Nivel 2

4. Valorar niveles de PT, PTT e INR cada 6 a 8 horas. Nivel 3

5. Descontinuar el tratamiento trombolítico en caso de presentarse hemorragia importante, valorando la aparición de signos y síntomas Nivel 1. La tabla 2 describe las más importantes.

6. Administrar crioprecipitados o plasma fresco congelado para revertir la coagulopatía. Nivel 1

7. Asegurar la realización de TAC cerebral y valoración por neurocirugía en caso de percibir alteraciones en el estado mental o déficit neurológico. Nivel 3

Patrón de tolerancia y manejo del estrés

Patrón de actividad y ejercicio # 5: riesgo de afrontamiento individual ineficaz R/C Cambios vitales múltiples

Indicadores

• Presencia de sentimientos de desesperación, desesperanza, angustia e ira.
• Presencia de actitudes agresivas frente a la realización de procedimientos e intervenciones y con los trabajadores de la salud.

Inferencia

Los cambios vitales múltiples que se experimentan con la enfermedad, y más aún cuando ésta se presenta de forma súbita, afectando la capacidad vital y las relaciones personales y familiares, puede generar repuestas negativas por parte del paciente, estas respuestas la mayoría de las veces, pueden ir en contra del establecimiento de un tratamiento terapéutico adecuado para el paciente, por lo que es indispensable para el profesional de enfermería, evitar e identificar factores de afrontamiento negativos como: la culpabilidad, la negación, el aislamiento, la inseguridad, la desesperanza y el deseo de morir.

Meta

El paciente mostrará una actitud positiva y verbalizará sentimientos de tranquilidad y seguridad frente a su proceso de salud actual.

Intervenciones de enfermería

1. Permitir que el paciente exprese sus sentimientos y emociones. Como profesionales de enfermería es indispensable mostrar capacidad de escucha e interés por el paciente. Nivel 4

2. Identificar las actividades que realiza el paciente que generan des-canso emocional y físico y promoverlas, por ejemplo el sueño. Nivel 4

3. Responder a las dudas e inconvenientes que el paciente refiera. Nivel 4

4. Permitir la visita y el acompañamiento familiar, ya que es evidente que esto logra hacer sentir mejor al paciente. Nivel 4

Patrón de actividad y ejercicio # 6: riesgo de afrontamiento familiar ineficaz R/C Desorganización familiar transitoria generados por los cambios de rol

Indicadores

• Familia que expresa sentimientos de preocupación, desconfianza e inseguridad ante hospitalización del paciente.
• La familia evita la comunicación personal o se comunica de forma limitada y temporal con el paciente, durante las visitas.
• La familia no presenta una comunicación abierta y eficaz entre sus miembros.

Inferencia

La enfermedad de uno de los miembros de la familia genera respuestas emocionales y sicológicas que van desde la preocupación hasta el miedo a que se presente la muerte del ser querido. La mejor forma de que la familia se adapte a la situación de salud por la que se encuentra atravesando el paciente es a través de la información brindada por el equipo de salud, entre ellos, por el profesional de enfermería, y a través del contacto con su ser querido.

La familia debe afrontar una nueva etapa en la que su organización fa-miliar se ve afectada por la enferme-dad de uno de sus miembros, los cambios de roles se presentan como adaptación para continuar con su funcionalidad y no disgregarse.

Meta

La familia del paciente identificará las situaciones y comportamientos que son perjudiciales para la situación del paciente.

Los miembros de la familia expresarán verbalmente la necesidad de contribuir a la situación.

La familia participará activamente en el cuidado del paciente.

Intervenciones de enfermería

1. Brindar información clara, precisa, oportuna y coherente a la familia sobre la situación de salud de su ser querido. Explicar lo que es el TEP masivo, y las intervenciones que se están realizando como trata-miento (administración de trombo-líticos). Permitiendo la participación y acompañamiento continuo. Nivel 4

2. Permitir el contacto y apoyo familiar a través de las visitas. Nivel 4

3. Permitir la expresión de sentimientos y emociones de la familia del paciente a través del diálogo y la disposición de escucha. Nivel 4

4. De ser necesario, remitir a la familia hacia otras profesionales, que pueden servir de red de apoyo como son trabajo social y psicología. Nivel 5

Patrón de autopercepción y autoconcepto

El patrón de actividad y ejercicio # 7: miedo y Ansiedad R/C Sensación de muerte inminente

Patrón de actividad y ejercicio # 8: desesperación R/C Deterioro del estado fisiológico

Indicadores

• Sentimientos de desesperanza, desesperación y desconfianza expresada por el paciente.
• Sensación de muerte inminente percibida por el paciente.
• Alteración de los signos vitales del paciente (taquicardia, taquipnea), como consecuencia de la agitación y ansiedad.

Inferencia

La ansiedad es un conjunto de respuestas fisiológicas y emocionales que se presentan como respuesta ante situaciones que generan emociones de desconfianza, incomodidad y estrés, y sentimientos de desesperación y miedo, y que ante la percepción de la persona, atentan contra su identidad física y personal. Por lo tanto, la disminución de esta consiste en “hacer sentir mejor” al individuo que la presenta, proporcionándole medidas de confort, confianza y tranquilidad.

A pesar de que el ser humano concibe la muerte como parte del proceso vital y como paso inevitable y final en la vida, el miedo a morir se presenta como respuesta del deterioro fisiológico identificado por el mismo paciente y ante la hospitalización.

Según Aguinaga,(9) el miedo a morir que presentan las personas va desde el tener que dejar a sus seres queridos, quizás desprotegidos y con gran dolor, hasta tener que experimentar la muerte, la cual puede estar llena de sensaciones visuales auditivas y sensitivas agradables o desagradables para el que la experimenta.

Meta

El paciente referirá tranquilidad y disminución del miedo generado por la sensación de muerte.

Intervenciones de enfermería

1. Presentarse al paciente y dirigirse a él siempre por su nombre, esto produce tranquilidad al sentirse identificado por todo el equipo de salud. Nivel 5

2. Explicarle al paciente acerca de su situación de salud actual, TEP masivo, mediante el uso de lenguaje sencillo y claro. Evaluar la comprensión de esta información mediante preguntas. Nivel 4

3. Explicarle al paciente los procedimientos que se le van a realizar (administración de trombolíticos, aporte de oxígeno, administración de inotrópicos), las sensaciones que posiblemente sienta durante estos y la razón de los mismos. Nivel 4

4. Hablar con el paciente acerca de “cómo se siente”, permitiéndole la expresión de sus sentimientos, logrando de esta manera alivio emocional. Nivel 4

5. Lograr medidas de confort: disminución del ruido; mantener la temperatura corporal, evitar el ruido, permitir la intimidad del paciente, no hacer comentarios acerca de la situación de su salud con otras personas, delante del paciente. Nivel 4 y 5

6. Promover el descanso del paciente, cuando éste se encuentre dormido evitar en lo posible la realización de procedimientos. Nivel 4

7. Facilitar el acercamiento familiar y permitir las visitas familiares en horarios flexibles. Nivel 4

8. Permitir la comunicación constante con los miembros de la familia. Nivel 4

9. Facilitar el apoyo religioso y espiritual según las creencias del paciente. Nivel 4

Conclusiones sobre el patrón de actividad y ejercicio

1. El Tromboembolismo Pulmonar Masivo es una entidad de alta incidencia y mortalidad en Colombia, con características clínicas de difícil diagnóstico, razón por la cual es importante que el profesional de enfermería agudice la valoración de los pacientes a fin de apoyar el diagnóstico temprano y lograr a través de conocimientos claros y concretos una cualificación de la atención ofrecida a las personas que presenten esta condición patológica.

2. Mediante la evidencia científica se ha establecido el uso de trombolíticos como el tratamiento de elección en el tromboembolismo pulmonar masivo.

3. La generación de evidencia científica propia de enfermería requiere parámetros de clasificación diferentes a los enunciados para la ciencia médica, en virtud a que los fenómenos de interés en enfermería son diferentes y generan conocimientos que permiten que la disciplina profesional incremente su base científica.

Esta última debe revertirse en el que-hacer del profesional, para fomentar calidad en la atención, oportunidad y eficacia, así como el bienestar de los pacientes.

4. La Guía sobre el Cuidado de Enfermería Basada en la Evidencia Científica durante la Trombolisis en pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo brinda los lineamientos para ofrecer el cuidado de manera integral, teniendo como base la evidencia, la recomendación científica y la reflexión sistemática de la práctica.

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