Cuidado de Enfermería en Cirugía Cardiovascular

El cuidado de enfermería va dirigido a la prevención de complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardiaca, para ello hay que realizar una valoración integral, teniendo en cuenta aspectos como la anamnesis, valoración física, resultados de laboratorio, evolución clínica, por lo cual el análisis con-junto de estos aspectos e integración adecuada de los datos obtenidos permiten cumplir con la meta de enfermería.

En este caso, la actuación de la enfermera en la UCI comienza con la confirmación de que un paciente se encuentra en salas de cirugía para someterse a una intervención de cirugía cardiaca, preparando la unidad en cuidados intensivos. Al llegar el paciente a la unidad se deben conectar los electrodos del monitor de cuidado intensivo para el registro electrocardiográfico, control de signos vitales, tomar electrocardiograma de control, valorar el estado acido-base, exámenes de laboratorio e indagar por eventos y/o complicaciones transoperatorias para prevenir la aparición de arritmias.

El principal diagnóstico de enfermería cuando existe la complicación de una arritmia cardiaca es:

Riesgo y/o disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración del ritmo cardiaco.

• Datos (valoración clínica):

ä Fluctuaciones en la hemodinámica del paciente: cambios en las cifras tensionales, frecuencia cardiaca, PVC, presión de cuña
ä Cambios en el trazado EKG como ausencia de onda P, cambios en los complejos QRS
ä Alteración en el estado de conciencia si es posible la valoración
ä Presencia de debilidad, fatiga
ä Disminución de pulsos periféricos
ä Piel fría, cianosis y palidez
ä Disminución del gasto urinario horario
ä Aumento en el sangrado por tubo de mediastino, tubo de tórax o en el sitio de la herida quirúrgica.

• Meta: el paciente presentará frecuencia cardiaca controlada sin arritmias.

• Intervenciones de enfermería:

ä Valorar e identificar cambios electrocardiográficos
ä Identificar posibles causas de la arritmia como estados de hipotermia y alteraciones hidroelectrolíticas
ä Valorar respuesta del paciente a la arritmia
ä Controlar los signos vitales cada hora
ä Valorar la oxigenación del paciente revisando parámetros de pulsoximetría
ä Valorar cambios en el estado neurológico del paciente
ä Administrar soporte inotrópico y/o vasopresor según indicación medica, valorando su res-puesta según presión arterial y frecuencia cardíaca
ä Administrar medicamentos de urgencia (antiarrítmicos) apropiados según el ritmo cardiaco del paciente, valorar los efectos de la administración de la medicación y su adecuación a las necesidades del paciente
ä Conocer el equipo de reanimación y estar preparado para usarlo (desfibrilador)
ä Mantener al paciente eutérmico
ä Valorar el sangrado a través de los drenajes pericárdicos y rea-lizar los cuidados necesarios para su mantenimiento, avisar si el sangrado es mayor de 200 ml en una hora
ä Control de líquidos administrados y eliminados
ä Valorar el estado hemodinámico si el paciente tiene catéter de arteria pulmonar
ä Valorar llenado capilar, pulsos periféricos
ä Valorar ruidos cardiacos
ä Realizar controles gasimétricos.

La incidencia de arritmias en el postoperatorio de cirugía cardiaca es de 50%.(2) La taquicardia sinusal es la más común y se debe a reflejos simpáticos desencadenados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinámico, hipoxemia, bajo gasto o medicamentos. Otra causa de arritmias en el postoperatorio, son los trastornos electrolíticos y ácido base.

Cuidado de enfermería – Aspectos generales

Para dar un cuidado postoperatorio de alta calidad la enfermera necesita conocer la cardiopatía de base del paciente, la técnica quirúrgica y las complicaciones ocurridas durante el acto quirúrgico. Uno de los principales objetivos es recuperar la independencia hemodinámica y pulmonar perdidas durante la cirugía.

Las actividades prioritarias en el momento del ingreso del paciente a la unidad de cuidado intensivo son:

• Control cardiaco e inicio de la ventilación mecánica con los parámetros requeridos por el paciente
• Auscultación cardiopulmonar, control de la presión arterial (PA), presión venosa central (PVC) y presiones pulmonares (PCP).
• Valoración del sangrado, continuación del recalentamiento, revisión de la perfusión periférica, toma de electrocardiograma (EKG), radio-grafía de tórax, muestras para laboratorio y gases arteriovenosos.
• Examen físico completo, evaluación del estado hemodinámico y manejo del dolor.

Diagnósticos de enfermería

Tomando como base los hallazgos de la valoración realizada, se establecen los principales diagnósticos de enfermería:

Disminución del gasto cardíaco R/C Trastornos del ritmo y la conducción

• Meta: estabilizar progresivamente los parámetros de valoración hemodinámica y perfusión controlan-do la arritmia.
• Intervención de enfermería:

ä Identificar la arritmia en el visoscopio, determinar el grado de compromiso hemodinámico y las posibles causas
ä Proporcionar una FIO2 adecua-da con los gases arteriales y tomar un electrocardiograma
ä Realizar manejo del dolor con analgésicos, según orden médica. Proporcionar apoyo terapéutico al paciente y administrar sedantes. Corregir trastornos electrolíticos
ä Verificar y controlar efectos de medicamentos como posible causa de la arritmia
ä Controlar y valorar el estado ácido básico del paciente median-te la toma de gases arteriales.

Las principales arritmias que se presentan en el postoperatorio y su manejo inicial son:

• Fibrilación Auricular-Flúter: si el paciente está inestable hemodinámicamente se le debe practicar cardioversión eléctrica. Si es exitosa, buscar la causa y tratarla. Si no hay respuesta a la cardioversión se debe utilizar un antiarrítmico IV (A-miodarona), evaluar las causas y dar soporte inotrópico. Si el paciente está estable utilizar un antiarrítmico IV. Si la arritmia continúa por más de 24 horas iniciar anticoagulación y realizar cardioversión programada a las 24 y 36 horas

• Extrasistolia ventricular: buscar el factor causal como isquemia miocárdica, trastorno electrolítico (potasio y magnesio disminuidos), ansiedad, dolor, hipoxia, acción farmacológica. Si son más de 6 por minuto, en dupletas o tripletas o que tengan fenómeno de R sobre T, se administra lidocaína en bolos de 1 mg/Kg, repitiendo hasta completar 3 mg/Kg
• Taquicardia ventricular: si el paciente está estable hemodinámica-mente se utiliza lidocaína en bolos de 1 a 1,5 mg por Kg cada 3 minutos o procainamida en bolo de 10 mg por Kg. Si está inestable, optimizar la oxigenación, y previa premedicación, hacer cardioversión con 100, 200, 300 o 360 Joules. Luego se adiciona terapia con lidocaína IV y una vez revertida la taquicardia, mantener la impregnación con amiodarona
• Bradicardia sinusal o ritmo de la unión: se coloca marcapaso auricular con frecuencia cardiaca de 80 a100 por minuto y administrar atropina 1,5 mg, según orden médica
• Bloqueo AV de II o III grado: colocar marcapaso secuencial con frecuencia cardiaca de 80 a 100 por minuto
• En cuales quiera de estos dos casos descartar toxicidad digitálica u otra acción farmacológica.

Diagnóstico de enfermería

Riesgo de insuficiencia cardiaca R/C Aumento de la poscarga izquierda o derecha

• Meta: disminución progresiva de la poscarga y ausencia de signos de falla cardiaca.
• Intervención de enfermería:

ä Antes de iniciar un tratamiento agresivo con medicamentos antihipertensivos, la enfermera debe controlar y manejar las causas de la hipertensión como estrés, dolor o ausencia de sedación
ä La enfermera debe conocer las dosis y efectos de los medicamentos antihipertensivos utilizados en el postoperatorio
ä Nitroglicerina: se usa en goteo continuo con la dosis de 0,25 hasta 5 mcg /Kg /min. Tiene gran utilidad en HTP concomitante y en isquemia regional; mejora el flujo coronario epicárdico y subendocárdico
ä Nitroprusiato: se utiliza en dosis/respuesta comenzando con dosis de 0,5 mcg/Kg/min, tratando de evitar su uso por más de 72 horas por efectos de su desdoblamiento en tiocianato. Es más efectivo como hipoten-sor que la NTG, pero puede producir robo coronario
ä También se pueden utilizar betabloqueadores tipo esmolol o metoprolol.

Diagnóstico de enfermería

Riesgo de disminución de la perfusión tisular R/C Sangrado secundario a trastornos de la coagulación

• Meta: estabilizar progresivamente la coagulación del paciente, disminuir la rata de sangrado horario y evitar la disminución de la perfusión.
• Intervención de enfermería:

ä El único control objetivo que tiene la enfermera es el drenaje por los tubos mediastinales. Un sangrado masivo alerta sobre posible ruptura o hemorragia a través de una sutura. Por esto es muy importante hacer una vigilancia estricta del drenaje por los tubos de tórax y mediastino, tanto si es abundante como si deja de drenar por el riesgo de obstrucción.
ä Otros signos importantes que la enfermera debe vigilar son: aumento abrupto de la PVC y la PW, disminución del gasto cardiaco (GC) y la presión arte-rial o ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax.
ä Si el sangrado es menor de 150 ml/h se debe esperar y valorar el sangrado en la siguiente hora. Si continúa o es mayor de 200 ml/h debe identificar la causa de la hemorragia.
ä Si el PT y PTT están prolonga-dos o el tiempo activado estimado de coagulación es mayor de 150 se administra Protamina (50 mg IV en 15 minutos).
ä La enfermera debe investigar la causa de sangrado eliminan-do factores como la alteración en la adhesión plaquetaria, trombocitopenia, fibrinolisis, heparina circulante no neutralizada y otros factores.
ä Las pruebas de coagulación se deben corregir cuando:

– El PT, es mayor de 19 segundos, PTT mayor de 45 segundos, fibrinógeno menor de 225 mg, plaquetas menores de 40.000 o tiempo activado de coagulación (ACT) mayor de 140 sg. La reposición con glóbulos rojos empaquetados se debe hacer cuando la hemoglobina es menor de 9 mg/dl.
– Al corregir estas alteraciones con el uso de plasma fresco, crioprecipitados, transfusión de plaquetas y sangre fresca, protamina y ácido tranexámico se evitarán complicaciones por san-grado y reoperaciones fallidas.

Diagnóstico de enfermería

Alteración del patrón respiratorio R/C Efecto de anestésicos y sedantes, dolor torácico e inmovilidad.

Alteración de la Ventilación/perfusión R/C Presencia de atelectasias.

• Meta para el patrón respiratorio: restablecimiento del patrón respiratorio espontáneo lo más rápido posible y movilizar el líquido intersticial manteniendo una oxigenación adecuada según la valoración de los gases arteriovenosos.
• Intervención de enfermería:

ä Al ingreso del paciente la enfermera debe realizar el test de hiperoxia, verificar la posición del tubo orotraqueal y fijarlo, aspirar secreciones, mantener al paciente en posición semifowler e iniciar el retiro de la ventilación mecánica lo antes posible, de acuerdo con las condiciones del paciente. Conectar adecuadamente los tubos de tórax verificando el funciona-miento del sistema de succión.

ä La terapia respiratoria puede realizarse con maniobras de drenaje y percusión para movilizar secreciones o reclutamiento alveolar activo, de acuerdo con las metas de oxigenación planteadas para cada paciente.

Diagnóstico de enfermería

Alteración en el equilibrio electrolítico R/C Efectos de la circulación extracorpórea (CEC), trastornos acido- base y hemodilución.

• Meta: que el paciente recupere progresivamente el equilibrio electro-lítico y no presente complicaciones por aumento o déficit de electrolitos.
• Intervención de enfermería: rea-lizar una monitoria clínica y de laboratorio de los electrolitos de su paciente y corregir según orden médica, así:

ä Hiponatremia: sodio sérico menor de 135 mEq/L, se evidencia-da por cefalea, confusión, irritabilidad muscular, temblor fino y debilidad. La reposición con soluciones hipertónicas es el tratamiento.
ä Hipocalemia: se evidencia por debilidad muscular, vómito, disminución de ruidos intestinales, hipotensión prolongada. En el trazado EKG si el potasio se encuentra menor de 3 mEq/L: evidenciamos la onda T plana, depresión ST, ondas U, si se encuentra menor de 2,5 mEq/L: encontramos onda U prominente, inversión onda T, PR y QT prolongado, QRS ensanchado. Se trata con reposición de potasio en infusión
ä Hipercalemia: se evidencia por náuseas, diarrea, irritabilidad muscular, parestesias, dificultad respiratoria. En el trazado EKG con potasio de 6 mEq/L: encontramos Ondas T angostas y picudas, si se encuentra entre 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongado, si se encuentra de 6,5-7 mEq/L aplanamiento P, depresión ST si se encuentra mayor de 7,5 mEq/L: la onda P desaparece, ensanchamiento QRS, arritmias, bloqueos, paro cardíaco.
ä Hipomagnesemia: evidenciada por fasciculaciones musculares, convulsiones, trastornos psiquiátricos. En el trazado EKG encontramos trazados similares a los que encontramos con la hipokalemia.
ä Hipermagnesemia. SNC: depresión, Neuromusculares: hiporreflexia, cuadriplejia flácida, debilidad muscular, falla respiratoria en el trazado EKG se evidencia bradicardia e incluso puede llegar a la asistolia.(9)

Otros diagnósticos

Existen numerosos diagnósticos de enfermería, además de los ya mencionados que pueden ser prioritarios para el paciente en un momento determinado; algunos de ellos son:

• Alteración en los procesos menta-les R/C Efectos anestésicos o sobre-carga sensorial.
• Alteración en la comodidad R/C dolor.
• Afrontamiento familiar ineficaz R/C Desconocimiento de rutinas del ser-vicio y temor por posible pérdida de un ser querido.

Referencias Bibliográficas

1. Llerena LA. Complicaciones trans y post-operatorias inmediatas en la cirugía cardiovascular. Revista Cubana de Cardiología 2000;1:24- 32.
2. Castro Aguilar I. Realidad de la perfusión en Colombia. Revista Colombiana de Cardiología 2007;6(14):1-3.
3. Alfieri A, Spielman S. Ventricular arrhytmias following open heart surgery diagnosis and management. Cardiac and Noncardiac Com-plications of Open Heart Surgery: Prevention, Diagnosis and treatment. Inglaterra: Editorial Morris N. 1992. p. 95-105.
4. Princípios de urgéncias, emergéncias y cui-dado critico. Capitulo Manejo del paciente en el postoperatorio de cirurgiã cardíaca. Pág 1112- 1124 ultima revisión 2007.www.tratado.uninet.edu.
5. Crawford M, DiMarco l,, Morillo C, Pava F. Cardiología en: taquicardia supraven-tricular. Volumen I. Delkalb. Ediciones Harcourt, S.A. 2002. Sección 4, Vol 37.
6. Net Castel A. Función cardiovascular en el paciente grave. En: Fiol M. Significado y Tratamiento de las arritmias cardíacas en el paciente crítico. España: Masson, S.A. 2005. p. 227.
7. Podrid K. Cardiac Arrhythmia. Mechanisms, Diagnosis and Management. En: Chung M, Asher C, Yamada D. Arrhythmias after cardiac and noncardiac surgery. Second edition. España: Ed. McGraw-Hill Intera-mericana 2001. p. 832-56.
8. Fuller JA, Adams GG. Atrial Fibrillation after coronary artery bypass grafting. Is it a disorder of the elderly? J Thorac Cardio-vas Surg 1989. p. 821-25.
9. Alarcón J. Alteraciones hidroelectrolíticas y cardiología. Revista de Cardiología 2002; 17(11):18-26.

Bibliografía

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• Grif J. Cuidados Intensivos de Enfermería en el Adulto. En: Lindsay M. Lessig B. Apa-rato Cardiovascular. España: Ed. McGraw-Hill Interamericana. 2000. p. 276-92.
• Leyva KE. El manejo de las complicaciones postoperatorias en cirugía cardiaca. Adv Cardiol 2002; 37:279-303.
• Mora VE. Aspectos críticos de pacientes cardiópatas operados. Rev Chil Cardiol 2001;41(4):217.
• Perafán MA. Manual de manejo médico en cirugía cardiovascular. 1a Edición. Bogotá: Panamericana 1990.
• Shoemaker A, Grenvik H. Eventos especiales en cirugía cardiaca, Tratado de Medicina Crí-tica y Terapia Intensiva, 3a edición. Bogotá: Ed. Panamericana, 1996. p. 538 – 51.
• Vargas Parra M. Planes de Enfermería para pacientes en Postoperatorio de cirugía cardiaca. 1ª. Edición. Bogotá: McGraw-Hill: 1995.