Ronda de Respuestas y Síntesis de Soporte Nutricional del Paciente Adulto
TABLA 2. Preguntas del cuestionario
Estructura de los grupos de soporte nutricional
¿Considera necesaria la creación o mantenimiento de un grupo de soporte nutricional para el manejo de pacientes que requieren terapia
nutricional?
¿Quienes deberían conformar ese grupo?
¿Con qué frecuencia debería hacerse el seguimiento intrahospitalario de esos pacientes con terapia nutricional por parte del grupo?
¿Qué indicadores de calidad utiliza en su grupo de soporte nutricional?
¿Qué funciones debe tener el médico en el grupo de soporte nutricional?
¿Qué funciones debe tener el nutricionista en el grupo de soporte nutricional?
¿Qué funciones debe tener el enfermero en el grupo de soporte nutricional?
¿Qué funciones debe tener el químico farmacéutico en el grupo de soporte nutricional?
Necesidades nutricionales
¿Cada cuánto se debe pesar un paciente hospitalizado en manejo con terapia nutricional?
¿Cómo calcula las necesidades de energía de un paciente hospitalizado?
¿En qué rango considera que se deben manejar las proteínas en g/kg de un paciente hospitalizado?
¿En qué rango considera que se deben manejar los lípidos en g/kg de un paciente hospitalizado?
¿En qué rango considera que deben manejarse los carbohidratos en mg/kg por minuto de un paciente hospitalizado?
¿Cómo calcula las necesidades de agua de un paciente hospitalizado?
Accesos entéricos
¿De qué material es la sonda que utiliza para el inicio de nutrición naso-entérica u oro-entérica y por qué la prefiere sobre otro material?
¿De qué material es la sonda que utiliza en las gastrostomías quirúrgicas y por qué la prefiere sobre otro material?
¿En qué pacientes prefiere el abordaje nasal y en quiénes el oral para la colocación de sondas entéricas?
¿En qué pacientes considera se debe garantizar la colocación pospilórica de la sonda de nutrición entérica?
¿Usa sondas con punta de tungsteno? O ¿en quiénes las indicaría?
¿Usa rutinariamente radiografía de abdomen para verificar la localización de la punta de la sonda, independientemente de usarla en estómago
o pospilórica?
Cuando desea avanzar una sonda pospilórica, ¿utiliza la técnica a ciegas o prefiere la colocación endoscópica?
¿Cuándo indicaría el cambio de un acceso entérico temporal por uno definitivo?
Cuando indica una gastrostomía, ¿la prefiere endoscópica o quirúrgica? ¿Por qué?
¿Cuándo indica una yeyunostomía sobre una gastrostomía?
¿Cuánto tiempo después de practicada, considera usted seguro el inicio de nutrición a través de una gastrostomía endoscópica o quirúrgica?
¿Qué procedimiento utiliza cuando se tapa una sonda de nutrición entérica?
¿Cómo fija la sonda de gastrostomía quirúrgica a la piel?
¿Administra medicamentos por la sonda de nutrición entérica? ¿Cómo recomienda esta administración?
¿Con qué frecuencia irriga la sonda de nutrición entérica? ¿Con qué líquido lo hace?
Accesos parenterales
¿Cuándo indicaría el uso de nutrición parenteral?
¿Cuándo indicaría el uso de nutrición parenteral periférica?
Para accesos centrales, ¿prefiere catéteres de inserción periférica (basílicas, cefálicos) o centrales?
Cuando usa catéteres centrales, en orden de frecuencia, ¿qué vía y lateralidad prefiere?
¿Prefiere catéteres de varias luces o de una luz para la administración de nutrición parenteral? ¿Por qué?
¿Qué características recomienda en un material de sutura para la fijación de un catéter central?
¿Qué tipo de apósito oclusivo recomienda para cubrir un catéter central?
¿Quién y cada cuánto recomienda hacer la curación de un catéter central?
¿Dónde recomienda que se ubique la punta del catéter central?
¿Cada cuánto cambia el catéter central usado para nutrición parenteral?
Si lo hace a demanda, ¿qué criterios tiene en cuenta para decidir el cambio del mismo?
¿Cuándo cambia un catéter por técnica de Seldinger y cuándo hace una nueva punción en un sitio distinto?
¿En dónde, locativamente, coloca un catéter central para nutrición? ¿Por qué en ese sitio?
¿Tiene registro de los catéteres colocados para nutrición entérica, aconseja tenerlo y llevar una hoja de vida del catéter, o ambas cosas?
¿Qué estrategias recomienda en cuanto al tipo de catéter y las características de la inserción, cuando necesita un acceso parenteral de larga duración?
Resultados
Los resultados de este consenso se presentan agrupados por temas definidos y por preguntas específicas dentro de cada tema.
1. Estructura de los grupos de soporte nutricional
1.1 Obligatoriedad de los grupos de soporte nutricional y razones que la soportan
Todos los expertos concuerdan en que deben existir grupos de soporte nutricional para el manejo de pacientes adultos que requieren terapia nutricional entérica o parenteral. La mayoría está de acuerdo en que estos grupos deberían ser de carácter obligatorio, aunque uno de los expertos considera que la definición de obligatoriedad depende de la normatividad vigente en salud. Estos grupos son especialmente necesarios en los hospitales de tercer y de cuarto nivel. No hubo consenso al respecto de si los grupos de soporte nutricional son necesarios y obligatorios en las instituciones de menor nivel. Fue claro dentro de la discusión que existen instituciones de segundo nivel de atención con servicios de cirugía general, donde se practican procedimientos gastrointestinales que pueden requerir de terapia nutricional especial, donde la necesidad de un grupo sería evidente, pero la decisión al respecto de la obligatoriedad depende del volumen y complejidad de los pacientes manejados en dichas instituciones. No se especificó si los pacientes que requieren soporte nutricional deben ser remitidos a un hospital de tercer o de cuarto nivel.
Entre las razones que se aducen para tener un grupo de soporte nutricional, se encuentran:
1. el cumplimiento de las metas de calidad definidas nacional e internacionalmente por las sociedades científicas y los entes gubernamentales,
2. la disminución de la aparición de eventos adversos,
3. la optimización del uso de recursos en terapia nutricional, y
4. la realidad evidente de que en las instituciones hospitalarias existe subdiagnóstico de la desnutrición, lo cual contribuye a aumentar la morbimortalidad, los costos de atención y la estancia hospitalaria.
Algunos expertos sugieren que, en situaciones específicas como las de las instituciones de cuidado crónico o en aquellos programas de cuidado en casa, es necesario que participe un grupo de soporte nutricional.
1.2 Conformación de los grupos de soporte nutricional
Hubo consenso respecto a que, al menos, cuatro profesionales deben conformar el grupo de soporte nutricional. Ellos son médico, nutricionista, enfermero y químico farmacéutico. Algunos sugieren que, además, debe contarse con el concurso de una auxiliar de enfermería. No hubo consenso en si es necesaria la participación de otros profesionales dentro del grupo. Algunos sugieren la inclusión de fonoaudióloga, terapista física, terapista ocupacional y otros profesionales de la medicina, como gastroenterólogos, radiólogos, psiquiatras o especialistas de la enfermería, como expertas en manejo de heridas y ostomías.
Entre las competencias de los miembros, se sugirió que el médico debería tener un entrenamiento específico en soporte nutricional. No hubo consenso respecto a qué especialidad debería tener el médico y se consideró que fuera cirujano general, internista, intensivista o gastroenterólogo. En relación con la enfermera, ella debe tener entrenamiento en el manejo de sondas de alimentación entérica y de catéteres de alimentación parenteral. Se espera del químico farmacéutico que tenga conocimiento específico sobre los productos y manejo de las soluciones de nutrición entérica y parenteral.
1.3 Frecuencia de seguimiento intrahospitalario de los pacientes por parte del grupo de soporte nutricional
Se logró consenso en relación con que la valoración de los pacientes que reciben alimentación entérica y parenteral debe hacerse de manera diaria. Esto es particularmente relevante para los que se encuentran en unidades de cuidados intensivos o que tienen condiciones clínicas complejas que hacen que la terapia deba ser ajustada de manera inmediata. Algunos expertos sugirieron la posibilidad de dilatar el seguimiento en pacientes con tratamiento ya instaurado y que se encuentran estables en su condición clínica y que, además, no requieren de ajustes rápidos de la terapia nutricional. Sin embargo, no se logró consenso en esta afirmación.
Entre las razones aducidas para que la evaluación sea diaria, se encuentran:
1. Evaluación de tolerancia de la nutrición
2. Valoración de los exámenes paraclínicos de control
3. Modificación de la forma y la dosis de infusión
4. Cumplimiento con las normas establecidas por la legislación
5. Disminución del número de glosas
Específicamente desde la visión de química farmacéutica y en razón de que la nutrición se considera como un ‘medicamento’, la dispensación obliga a hacer un seguimiento diario del paciente. Algunos expertos también sugirieron que el seguimiento puede ser espaciado en casos específicos de nutrición entérica, cuando haya habido un entrenamiento adecuado y supervisado de los familiares o cuidadores. Sin embargo, tampoco se llegó a un consenso en este aspecto.
1.4 Indicadores de calidad
No se logró consenso respecto a cuáles son los indicadores específicos que se deben medir para valorar la función y actividad del grupo de soporte nutricional. Se mencionaron indicadores de carácter clínico (mediciones antropométricas, resultados de los exámenes bioquímicos, complicaciones, etc.), de volumen de pacientes (número total, número por tipo de nutrición, número en tamización), de objetivos alcanzados (tiempo para lograr metas calóricas y proteicas, tiempo de respuesta de interconsulta, tiempo de permanencia de las sondas o catéteres) y administrativas (pertinencia de las valoraciones, número de glosas). Se logró consenso al respecto de la necesidad de que cada institución tenga, al menos, un número básico de indicadores que permita medir la actividad del grupo de soporte nutricional.
1.5 Funciones del médico en el grupo de soporte nutricional
No hubo consenso respecto a si el médico debe ser el director administrativo del grupo de soporte nutricional o no. No obstante, hubo consenso en que él debe liderar las actividades diarias del grupo. Entre las funciones que debería cumplir el médico en el grupo, se encuentran:
1. Valorar al paciente y hacer el diagnóstico clínico
2. Definir las indicaciones de la terapia nutricional
3. Definir el tipo de nutrición
4. Determinar la vía de acceso
5. Prescribir la nutrición
6. Colocar los accesos vasculares y entéricos
7. Participar de la visita diaria
8. Interpretar los exámenes paraclínicos
9. Revisar la pertinencia de las interconsultas e interactuar con los médicos consultados
10. Revisar los indicadores y participar en la gestión del grupo
11. Promover la actualización de los miembros del grupo
12. Participar en la creación de protocolos de manejo
13. Manejar las complicaciones relacionadas con la terapia nutricional
14. Suspender o modificar el soporte nutricional de acuerdo con las condiciones propias del paciente
15. Interactuar con la familia
16. Coordinar la relación entre las necesidades clínicas del grupo y las administrativas del sistema de salud
1.6 Funciones del nutricionista en el grupo de soporte nutricional
Se logró consenso respecto a las funciones del nutricionista dentro del grupo de soporte nutricional. Entre las funciones establecidas, están:
1. Hacer tamización nutricional hospitalaria
2. Valorar el estado nutricional, incluyendo todos sus aspectos (valoración subjetiva, antropométricos y bioquímicos)
3. Calcular las necesidades nutricionales
4. Determinar el producto y la formula nutricional empleados
5. Registrar el balance calórico y proteico
6. Evaluar la ingestión y la tolerancia a la terapia nutricional
7. Educar a los pacientes y sus familias
8. Participar de la visita diaria
9. Participar en la creación de protocolos de manejo
10. Participar en las decisiones de compra de dispositivos, sondas y soluciones de nutrición
11. Participar del proceso administrativo relacionado con la provisión de nutrición entérica o parenteral
12. Supervisar el funcionamiento de los equipos de administración de nutrientes
13. Emitir las recomendaciones alimentarias al alta
1.7 Funciones del enfermero en el grupo de soporte nutricional
Se logró consenso respecto a las funciones de enfermería dentro del grupo de soporte nutricional. Entre las funciones que debe cumplir, se encuentran:
1. Cuidar los catéteres y sondas de alimentación
2. Hacer vigilancia clínica y metabólica en relación con la administración y tolerancia de la nutrición
3. Supervisar los indicadores de calidad establecidos por el grupo
4. Participar de la visita diaria
5. Participar en la creación de protocolos de manejo
6. Interactuar con los médicos tratantes y de interconsulta, e informar sobre los avances y cambios en la terapia nutricional
7. Educar al paciente y a la familia
8. Educar al personal de enfermería en relación con los dispositivos, sondas, catéteres y soluciones de nutrición
9. Controlar el inventario de los dispositivos, sondas y soluciones que se administran a los pacientes
Fue evidente, en esta pregunta, la necesidad que tienen algunos grupos de tener un auxiliar de enfermería que cumpla funciones de carácter administrativo relacionados con el suministro de la nutrición, rotulado y distribución de las soluciones, y adecuación de las fórmulas.
1.8 Funciones del químico farmacéutico en el grupo de soporte nutricional
Se logró consenso respecto a las funciones del químico farmacéutico en el grupo de soporte nutricional. Entre las funciones que deben cumplir, se encuentran:
1. Hacer farmacovigilancia de los productos y soluciones de nutrición parenteral
2. Controlar y manejar las mezclas de nutrición parenteral
3. Revisar las interacciones medicamentosas entre la nutrición y los demás tratamientos del paciente
4. Participar en la visita diaria
5. Interactuar con los médicos tratantes en los casos en que se considere que pueda haber interacción medicamentosa
6. Participar en las decisiones de compra de soluciones de nutrición parenteral
7. Participar en la elaboración de protocolos
8. Garantizar la calidad de las soluciones de nutrición parenteral administradas
9. Supervisar las condiciones de almacenamiento de las mezclas de nutrición entérica y parenteral
2. Necesidades Nutricionales
2.1 Frecuencia de pesaje del paciente
No se logró consenso sobre la frecuencia de pesaje de los pacientes. Esta se debe ajustar en relación con su condición clínica. Se pudo definir que existen tres tipos de pacientes:
1. El que no deambula, y que no puede ser pesado de manera rutinaria. En este caso, el peso se estima por las condiciones clínicas y de ingreso a la institución. Sólo es posible pesar estos pacientes si se cuenta con balanzas especiales diseñadas para tal fin.
2. El que deambula y se encuentra en estabilidad metabólica. Para estos pacientes se sugiere el pesaje interdiario durante la primera semana de terapia nutricional, seguido de pesaje semanal si se mantiene la estabilidad metabólica.
3. El que deambula y se encuentra en inestabilidad metabólica.
Para estos pacientes se sugiere el pesaje diario hasta lograr estabilidad metabólica.
2.2 Cálculo de las necesidades energéticas del paciente
Se logró consenso respecto a que la fórmula de Harris Benedict debe utilizarse en todos los casos. Algunos expertos sugieren el uso de la fórmula del “pulgar” (25 a 30 calorías/kg por día) en conjunto con la de HarrisBenedict.
2.3 Rango de proteínas
Se logró consenso respecto a que el rango de proteínas debe estar entre 0,5 y 2 g/kg por día y no superior a esto. Todos los expertos están de acuerdo en que este rango debe ajustarse según las condiciones propias del paciente (peso, edema, enfermedad renal, etc.)
2.4 Rango de lípidos
Se logró consenso respecto a que el rango de lípidos debe estar entre 20 y 35 % del aporte calórico total, o entre 0,5 y 1 g/kg por día. Todos los expertos están de acuerdo en que este rango debe ajustarse según las condiciones propias del paciente (catabolismo exagerado, diabetes, hiperglucemia, disfunción pulmonar, falla renal) y el tipo de solución lipídica utilizada.
2.5 Rango de carbohidratos
Se logró consenso respecto a que el rango de carbohidratos debe estar entre 1,5 y 4 mg/kg por minuto.
2.6 Necesidades de agua
Se logró consenso respecto a que el rango de necesidades hídricas debe estar entre 30 y 40 ml/kg por día. Todos los expertos están de acuerdo en que este cálculo debe ajustarse según las condiciones clínicas del paciente (estado crítico, sepsis, condición cardiovascular) y el balance diario de líquidos.
3. Accesos entéricos
3.1 Material de la sonda
Se logró consenso respecto al material de la sonda, el cual debe ser el poliuretano. Algunos expertos sugirieron el uso de sondas de silicona de grado médico; sin embargo, no se logró consenso al respecto. Las razones que sustentan el uso de sondas de poliuretano, son:
1. la compatibilidad,
2. la disminución del riesgo de erosiones o úlceras,
3. la disminución del riesgo de infecciones,
4. la facilidad en el manejo,
5. la amplia disponibilidad de diámetros,
6. la facilidad para identificar su posición y
7. la mayor duración.
A pesar de que las sondas de silicona poseen algunas de estas ventajas, algunos expertos mencionaron la dificultad en su colocación e identificación dentro del tubo digestivo, la facilidad con que son expulsadas durante las arcadas cuando el paciente vomita y la facilidad con que se obstruyen. Se logró consenso en contraindicar las sondas de polivinilo, en razón de su rigidez y dificultad de manejo, junto con la gran probabilidad de producir erosiones y perforaciones. Algunos expertos mencionaron el uso de este tipo de sondas para casos particulares cuando se espera que el tiempo de nutrición entérica sea corto, pero no se logró acuerdo al respecto. También, se mencionó que el tipo de sondas que se utiliza depende de su disponibilidad en las instituciones hospitalarias.
3.2 Material de la sonda de gastrostomía
Se logró acuerdo respecto a que el material de las sondas para gastrostomía debe ser silicona o poliuretano. Las razones que sustentan este uso, son:
1. su biocompatibilidad,
2. menor irritación en el estómago,
3. mayor durabilidad,
4. facilidad de acoplamiento con sistemas de administración de nutrición,
5. menor dilatación del gastrostoma,
6. mayor maleabilidad,
7. mayor resistencia del balón y
8. menor riesgo de infección.
También, se logró acuerdo en no recomendar el uso de sondas de Foley porque no están diseñadas específicamente para el uso dentro del tubo digestivo, producen mayor número de lesiones en la piel, es más frecuente la ruptura del balón y existe mayor dificultad para la adaptación con los sistemas de nutrición entérica.
3.3 Tipo de abordaje
Se logró acuerdo respecto a que vía de abordaje debe ser oral, en:
1. los pacientes que se encuentran en la unidad de cuidados intensivos y con intubación orotraqueal, y
2. cuando se ha comprobado sinusitis, trauma nasal o estrechez de las fosas nasales.
En los demás casos, la recomendación es usar la sonda por vía nasal. En estos casos se discutió que la duración de la sonda no debe superar las seis semanas. Se discutió cómo fijar las sondas, pero no se logró consenso. La mayoría de los expertos sugieren que la sonda oral debe fijarse al tubo orotraqueal, mientras que la sonda nasoentérica se debe fijar al ala nasal. Se discutió el uso de fijación con puntos, pero no se logró consenso al respecto.
3.4 Ubicación pospilórica
La mayoría de los autores estuvieron de acuerdo sobre algunas indicaciones de la ubicación pospilórica. Se consideraron indicaciones, las siguientes:
1. alteraciones del vaciamiento gástrico,
2. residuos gástricos abundantes,
3. antecedentes de broncoaspiración y
4. cirugía gastrointestinal alta y fístulas en esta localización.
Uno de los autores mencionó que la ubicación pospilórica de las sondas es difícil, incluso bajo inserción endoscópica, por lo cual sugirió que la ubicación pospilórica debe depender de la experiencia de quien inserta la sonda. No hubo consenso en relación con el uso de la sonda pospilórica en pacientes con pancreatitis aguda grave.
3.5 Uso de sonda con punta de tungsteno
Se logró consenso respecto a que el uso de las sondas con punta de tungsteno sólo está indicado en los casos de ubicación pospilórica.
3.6 Radiografía de abdomen de rutina después de la inserción de la sonda
No se logró consenso respecto al uso rutinario de la radiografía de abdomen después de la inserción de la sonda. Algunos expertos mencionaron que este sólo se justifica en los casos de sonda pospilórica. Otros, sin embargo, mencionaron que es necesaria solamente en los casos en que la inserción de la sonda se hace de manera ciega. Algunos expertos mencionan que es absolutamente necesaria cuando la ubicación de la punta de la sonda se convierte en un factor que determina el tratamiento (pancreatitis, suturas intestinales). También, mencionaron que la ubicación endoscópica no garantiza que la punta de la sonda quede localizada en el sitio preciso, por lo cual sería necesario tomar la radiografía de abdomen.
3.7 Técnica de avance de la sonda pospilórica
No se logró consenso respecto a la técnica para hacer avanzar la sonda pospilórica. La mayoría de los expertos consideran que la inserción endoscópica es mucho más efectiva. Sin embargo, se debe tener en cuenta la disponibilidad de los equipos y el personal que hace la inserción en cada institución.
3.8 Momento para considerar el cambio de acceso entérico temporal al definitivo
Se logró consenso respecto a que, en los casos en que la nutrición entérica sea necesaria por más de seis semanas o el paciente tenga una condición neurológica o de la deglución que impide utilizar la vía oral, se indique la vía definitiva. Varios expertos mencionaron que si se sabe con anterioridad que el tiempo de permanencia de la sonda entérica va a ser mayor de seis semanas, la vía definitiva se debe establecer durante la misma hospitalización.
3.9 Técnica de la gastrostomía
Se logró consenso respecto a que la técnica ideal de gastrostomía es la endoscópica percutánea. La gastrostomía quirúrgica se debe reservar para aquellos pacientes con:
1. contraindicación absoluta de endoscopia (estrechez esofágica, trauma, o parcial, várices esofágicas), o
2. contraindicación de inserción abdominal endoscópica (peritonitis, diálisis peritoneal, hernia hiatal gigante, antecedentes de cirugía gástrica, obesidad mórbida).
Esto se justifica en que la vía endoscópica ha demostrado ser menos mórbida, menos invasiva, no requiere anestesia general, el tamaño de la incisión es menor, es más segura y es más costoefectiva.
3.10 Indicaciones de yeyunostomía
Se logró consenso respecto a que el uso de la yeyunostomía sólo está indicado cuando la vía gástrica no puede o no debe utilizarse (uso del estómago para procedimientos de reconstrucción gastrointestinal, tumor gástrico). Algunos expertos mencionaron que los pacientes que han presentado broncoaspiración utilizando la vía gástrica, pueden ser candidatos a una yeyunostomía, pero no se logró consenso al respecto. Algunos expertos mencionaron la posibilidad de utilizar nutrición pospilórica por vía transgástrica.
3.11 Tiempo de inicio de la nutrición entérica después de la gastrostomía
Se logró consenso respecto a que, después de una gastrostomía endoscópica, seis horas o más es un periodo seguro para iniciar la infusión de la solución de la nutrición entérica. Para los casos de gastrostomía quirúrgica, 24 horas de espera es suficiente. No obstante, los expertos mencionaron que estos tiempos dependen en gran medida de los profesionales que practican el procedimiento (endoscopistas, cirujanos). Algunos expertos también mencionaron que el inicio de la nutrición debe depender del momento del día en que se practica el procedimiento, pues el tiempo calculado puede cumplirse en horarios cuando no es posible iniciar la nutrición.
3.12 Procedimientos utilizados en caso de obstrucción de la sonda entérica
No se logró consenso sobre los procedimientos que se deben utilizar para destapar una sonda. En lo que sí estuvieron de acuerdo todos los expertos, es en no recomendar la reinserción de la guía a través de la sonda ya colocada, por el gran riesgo de perforación. Entre los procedimientos que se enumeraron para desobstruir la sonda están el lavado con agua tibia o caliente, el uso de enzimas digestivas diluidas, el uso de soda (Bretaña®), de bicarbonato de sodio o de jugo de papaya, y la movilización de la sonda. No hubo consenso respecto a ninguno de estos métodos.
3.13 Método de fijación de la sonda de gastrostomía a la piel
Se logró acuerdo en relación en que si se utiliza la sonda de gastrostomía específicamente diseñada para este procedimiento, no se requiere ningún tipo de sutura o fijación a la piel diferente a la del disco que trae la misma sonda. Si existen razones para pensar que la sonda pueda ser retirada, se puede ayudar a su fijación con materiales adherentes a la piel (Micropore™, Fixomul™). Sólo uno de los expertos mencionó el tipo de técnica que se debe utilizar en los casos de gastrostomía quirúrgica, por lo cual no se puede hacer una recomendación al respecto.
3.14 Administración de medicamentos por la sonda de nutrición entérica
Se logró consenso respecto a que cuando se necesite administrar medicamentos por la sonda de nutrición integral, deben seguirse algunas recomendaciones, a saber:
1. suspender la infusión de nutrición,
2. lavado previo y posterior a la administración del medicamento,
3. uso del medicamento diluido o en presentación líquida, si esta existe, y
4. participación del químico farmacéutico para que determine si la dilución o fraccionamiento del medicamento altera o no sus propiedades terapéuticas.
3.15 Irrigación de la sonda
Se logró consenso en relación con que, independientemente de la administración de medicamentos, la sonda entérica debe irrigarse cada seis horas. El líquido utilizado depende de las condiciones clínicas del paciente. Si el paciente tiene restricción de líquidos, los volúmenes para la irrigación deben ser bajos. No se logró consenso respecto al volumen exacto. Si el paciente tiene alteraciones hidroelectrolíticas como hiponatremia, se puede utilizar solución salina normal. En los demás casos, se debe utilizar agua destilada. Algunos expertos sugirieron el uso de agua potable, mientras que otros sugirieron el uso de bombas con sistemas de autolavado periódico, pero no hubo acuerdo al respecto.
4. Accesos Parenterales
4.1 Indicaciones de nutrición parenteral
Se logró consenso respecto a las indicaciones de la nutrición parenteral, básicamente en los casos en que el tubo digestivo no puede o no debe usarse. Las indicaciones específicas fueron:
1. Incapacidad de absorción de nutrientes por el tubo digestivo (resección intestinal masiva, síndrome de intestino corto, síndrome de mala absorción, enteritis por radiación)
2. Vómito intratable
3. Diarrea intensa y prolongada
4. Intolerancia a la nutrición entérica
5. Fístulas enterocutáneas de alto gasto
6. Obstrucción intestinal o íleo prolongado
7. Quimioterapia de altas dosis, radioterapia, trasplante de médula ósea cuando no se pueda utilizar el tubo digestivo
8. Imposibilidad de iniciar la nutrición entérica antes de siete días
9. Imposibilidad de alcanzar las necesidades nutricionales por vía entérica
No se logró acuerdo respecto al uso de nutrición parenteral en casos de pancreatitis aguda grave. Algunos expertos sugieren el uso de nutrición entérica, mientras que otros favorecen el uso de la parenteral.
4.2 Indicaciones de nutrición parenteral periférica
No se logró consenso respecto a las indicaciones de nutrición parenteral periférica. Algunos de los expertos sugieren que puede ser una alternativa intermedia entre el inicio de la nutrición entérica completa y el cumplimiento de las indicaciones específicas para iniciar nutrición parenteral total. Otros sugieren que puede ser una alternativa cuando no es posible obtener un acceso venoso central. Se discutió que este tipo de intervención no logra satisfacer los requisitos necesarios para la mayoría de los pacientes y que puede ser un complemento para aquellos con nutrición entérica que no puedan cubrir sus necesidades calóricas. No obstante, hay expertos que no la usan y no la recomiendan. También, se discutió su uso como terapia de ahorro proteico, pero tampoco se llegó a ningún acuerdo.
4.3 Vía de acceso central para nutrición parenteral
Se logró acuerdo en cuanto a recomendar el uso de catéteres de acceso central (subclavio, yugulares internos). No se logró consenso en cuanto a las indicaciones de los catéteres centrales de inserción periférica. Algunos expertos sugieren que puede ser útil para pacientes que van a permanecer largo tiempo hospitalizados, siempre y cuando se garantice que su inserción sea hecha por un experto.
4.4 Localización y lateralidad de los catéteres centrales
Se logró consenso respecto a que los catéteres centrales deben insertarse inicialmente por vía subclavia o, en su defecto, por vía yugular interna, y siempre iniciando por el lado derecho. Se logró consenso en no recomendar el uso de catéteres femorales para administrar nutrición parenteral, por el alto riesgo de infección.
4.5 Tipo de catéter
No se logró acuerdo respecto al tipo de catéter utilizado. La mayoría de los expertos sugieren el uso de catéteres de una sola luz, en razón de la menor manipulación y consecuente menor riesgo de infección. Igualmente, la mayoría de los expertos refiere que, en casos de pacientes críticos que ya tienen inserto un catéter de varias luces, una de las vías debe utilizarse exclusivamente para la administración de la nutrición, como estrategia para disminuir el número de infecciones. No se logró acuerdo en si la vía que se utilice debe ser la proximal, la media o la distal. Algunos expertos mencionaron la necesidad de usar catéteres de varias luces debido a que no se tiene disponibilidad de central de mezclas en sus instituciones, lo que hace necesario administrar los componentes de la nutrición entérica de manera individual y por vías separadas.
4.6 Tipo de fijación de catéter central
No se logró acuerdo respecto al tipo de fijación que se debe utilizar para el catéter central. Algunos expertos utilizan apósitos específicamente diseñados para este fin, mientras que otros utilizan suturas. Los que utilizan suturas, recomiendan el uso de la sutura de tipo monofilamento no absorbible.
4.7 Tipo de apósitos para cubrir el catéter central
Se logró consenso respecto a que los apósitos deben ser transparentes y oclusivos.
4.8 Curación del catéter central
Se logró consenso en relación con que la persona que debe hacer la curación es la enfermera del grupo de soporte nutricional. Esta curación que consiste en el retiro del apósito del sitio de inserción, se hace de manera inmediata cuando existe evidencia de pérdida de la adherencia, material orgánico visible por debajo de la curación (sangre, secreción) o en períodos mínimos de cinco días cuando la curación permanece limpia. Se discutió que cuando no exista un grupo de soporte nutricional, se debe entrenar personal específicamente para esta labor.
4.9 Ubicación de la punta del catéter central
Se logró consenso en relación con que la punta del catéter central debe estar localizada en la vena cava superior. Se logró consenso en recomendar la reubicación si la punta del catéter queda en localización auricular. En razón a lo anterior, aunque no se preguntó específicamente, se deduce que en todos los casos es necesario practicar una radiografía de tórax después de la inserción del catéter.
4.10 Periodicidad de cambio del catéter central
Se logró acuerdo con respecto a que el cambio de catéter central sólo es obligatorio cuando se sospecha infección del sitio de inserción del catéter, por fiebre, dolor, eritema alrededor del sitio de inserción o secreción purulenta. No se logró acuerdo en relación con cada cuánto debe cambiarse el catéter cuando no se evidencia infección, pero se aceptó que debe hacerse según cada caso individual.
4.11 Indicaciones del cambio del catéter central en ausencia de infección
Se logró acuerdo en relación con que, cuando existe evidencia de disfunción o daño mecánico del catéter, este debe cambiarse. También, se logró acuerdo en que el catéter debe cambiarse cuando existen signos que sugieran una infección originada en un dispositivo intravascular.
4.12 Indicaciones para nueva punción e inserción de catéter central
No se logró consenso respecto a si el catéter se debe cambiar sobre la guía (técnica de Seldinger) o se debe practicar una nueva punción. Se logró consenso en que, si la razón para cambiar el catéter es la sospecha de infección, se debe hacer por un nuevo sitio de inserción.
4.13 Sitio del hospital para insertar catéter venoso central
No se logró consenso respecto al lugar donde debe practicarse el procedimiento de inserción de catéter venoso central. Algunos expertos sugieren las salas de cirugía, mientras que otros sugieren una sala específica para procedimientos. Se logró consenso en que el sitio sí debe garantizar estrictas normas de asepsia y antisepsia. También, se logró consenso de que en la unidad de cuidados intensivos, el cambio de catéter se haga en la cama del enfermo. Se mencionó que, en la actualidad, se pasan catéteres centrales bajo visión ecográfica en sitios donde no se garantiza la adecuada asepsia y antisepsia.
4.14 Registro de la inserción de catéter venoso central
Se logró consenso en que es importante registrar las condiciones de inserción y hacer seguimiento del catéter venoso central, para determinar la calidad de la atención. No obstante, dicho registro no se hace de manera rutinaria en todas las instituciones. No se definieron cuáles son las variables que deben registrarse. Se mencionaron la fecha de inserción, la fecha de retiro, la persona que practicó el procedimiento y la frecuencia de complicaciones.
4.15 Accesos de larga duración
No hubo consenso respecto al material o el tipo del catéter que debe utilizarse en accesos de larga duración. Algunos utilizan catéteres “tunelizados” (sic.) y otros sin “tunelizar” (sic.), con reservorio o sin él.
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