Soporte Nutricional del Paciente Adulto

CHARLES BERMÚDEZ1, ÁLVARO SANABRIA2,3, VALENTÍN VEGA3

Palabras clave: conferencia de consenso; personal de nutrición; programas de nutrición; nutrición enteral; nutrición parenteral total

Resumen

Introducción. El soporte nutricional es la única alternativa terapéutica para los pacientes que presentan dificultades en la ingestión de alimentos. Se pretende unificar los conceptos y desarrollar un documento de fácil acceso y consulta rápida en relación con la administración de nutrición para los pacientes adultos.

Materiales y métodos. Se escogió la metodología de consenso. La Asociación Colombiana de Nutrición Clínica seleccionó los expertos teniendo en cuenta su participación en grupos de soporte nutricional, la profesión y la ciudad donde trabajaban. Veinticinco personas respondieron los cuestionarios y se conformaron tres grupos: uno para decidir sobre la estructura de los grupos de soporte nutricional, otro sobre la manera de calcular las necesidades nutricionales, y otro sobre los accesos entéricos y parenterales. Se diseñaron preguntas específicas para cada tema. Se tabularon las respuestas enviadas por cada uno de los expertos. Se dio por finalizado el proceso de consenso después de la tercera ronda de evaluación.

Resultados. Entre los aspectos que obtuvieron consenso, se encuentran los siguientes: deben existir grupos de soporte nutricional para el manejo de pacientes adultos que requieren terapia nutricional entérica o parenteral; el grupo debe estar conformado por médico, nutricionista, enfermero y químico farmacéutico; la valoración de los pacientes debe hacerse diariamente; las funciones de cada integrante; la fórmula de Harris Benedict debe utilizarse en todos los casos para el cálculo de las necesidades energéticas; los rangos de aporte proteico, graso y calórico; el material de la sonda de nutrición entérica debe ser poliuretano o silicona; indicación de uso oral de la sonda entérica; indicación de la sonda de tungsteno; indicación de una vía definitiva de nutrición entérica, la cual debe establecerse mediante gastrostomía endoscópica percutánea con sonda específicamente diseñada; tiempo de inicio de la nutrición entérica; manejo de la sonda entérica para administración de fórmulas y medicamentos; las indicaciones de nutrición parenteral; uso de catéteres centrales con vía exclusiva para la nutrición; uso de apósitos para el catéter central; vía de inserción, su localización y el tiempo de recambio.

Conclusión. Existen recomendaciones en el manejo del soporte nutricional que son ampliamente aceptadas y permiten estandarizar los procesos de nutrición clínica.

Introducción El soporte nutricional es la única alternativa terapéutica para los pacientes que presentan dificultades en la ingestión de alimentos a causa de una situación clínica particular1,2. La nutrición clínica es la especialidad de las ciencias de la salud que ofrece alternativas para la nutrición de los pacientes que, por condiciones propias de su enfermedad o secundarias a complicaciones de procedimientos quirúrgicos, no pueden alimentarse por las vías naturales3. En las últimas décadas, el avance en los métodos y las fórmulas nutricionales ha convertido la administración de nutrición artificial en una técnica sencilla, útil y muy efectiva para mantener el paciente durante la etapa de recuperación e, incluso, ha demostrado ventajas en términos de costobeneficio en la atención hospitalaria46. Existe en la actualidad una preocupación importante con respecto a cómo se administra el soporte nutricional en términos de competencias, recursos e insumos, y la disminución progresiva en el número de grupos de soporte nutricional existentes en el país.

Actualmente, sólo el 46 % de las instituciones hospitalarias que administran nutrición a los pacientes adultos cuenta con un grupo de soporte nutricional y metabólico específicamente organizado para tal fin, de las cuales sólo el 20 % son instituciones de carácter público7. El problema aumenta al observar que menos del 50 % de los grupos de soporte nutricional cuentan con todos los profesionales que se consideran necesarios para el adecuado desarrollo del grupo, lo cual compromete seriamente su idoneidad y operatividad. Existe gran cantidad de literatura científica disponible que establece cuál debe ser la estructura ideal de un grupo de soporte nutricional, sus funciones, sus características y demás actividades que debe cumplir810. Sin embargo, existe la percepción generalizada entre los encargados del soporte nutricional en Colombia, de que hay un pobre cumplimiento de estos requisitos mínimos esenciales. Por esta razón, es necesario un incremento en el número y la competencia de estos grupos de profesionales con funciones específicas en un ambiente hospitalario particular, así como la evaluación de su actividad, el impacto en la salud de los pacientes y la economía del sistema, aunada a un proceso de evaluación y mejoramiento continuo de los mismos.

A pesar de la gran cantidad de información existente sobre el manejo, indicaciones y alternativas en términos de dispositivos médicos y fórmulas nutricionales disponibles1122, es claro que no hay uniformidad en el funcionamiento y el manejo de los pacientes intervenidos nutricionalmente en los diferentes centros hospitalarios dentro de una misma ciudad y entre las ciudades de un mismo país2325. Colombia no es ajena a esta problemática. La única forma de disminuir este grado de heterogeneidad y garantizar un tratamiento homogéneo y efectivo, es mediante la elaboración de guías de atención clínica, lo que permite, además, medir el desempeño de los diferentes grupos y compararlos.

Sin embargo, la elaboración de estas guías es un proceso dispendioso que muchas veces es imposible en las condiciones particulares de ciertos países. Una alternativa al desarrollo de guías de práctica clínica, es la adaptación de las guías existentes al contexto local, lo que permite obtener conclusiones de forma más rápida, menos costosa y basadas en la información disponible (‘evidencia’), con principios que ya han sido validados y aceptados internacionalmente. Esta estrategia de adaptación, sin embargo, ofrece desafíos en relación con la necesidad de poner de acuerdo a todos los actores que participan en un determinado procedimiento o en una enfermedad en particular2628.

Es en este punto donde las asociaciones científicas, como la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, tienen una responsabilidad y un deber. Este trabajo es producto de un proyecto conjunto donde participaron médicos, nutricionistas, enfermeros y químicos farmacéuticos que tienen relación con la nutrición clínica, y recoge las múltiples experiencias de cada uno de estos profesionales, sus opiniones, las debilidades y fortalezas que cada uno de ellos observan en el proceso de la administración de nutrición a los pacientes adultos, y las perspectivas y desarrollos que son necesarios en el futuro para garantizar una adecuada administración de la nutrición en el país.

El objetivo de este proceso no fue solamente unificar los conceptos, sino desarrollar un documento propio que fuera de fácil acceso y consulta rápida para que esté al alcance de todas las personas involucradas en la administración de nutrición para los pacientes adultos y que, además, sirviera como un instrumento que permita disminuir el número de glosas que a diario se generan y hacer un análisis juicioso del tipo de insumos y medicamentos que están disponibles en el plan obligatorio de salud, así como los que no están y que son de urgente necesidad en ciertos tipos de pacientes. Por otro lado, un documento único puede ser útil para las instituciones hospitalarias en el sentido de ofrecer un instrumento claro para determinar cuáles son los elementos importantes que se deben discutir en las negociaciones con los financiadores del sistema.

Metodología Para este trabajo se escogió la metodología de consenso2628. Los métodos de consenso son herramientas intensivas y participativas basadas en el diálogo. Estos métodos son especialmente útiles para la toma de decisiones que involucran múltiples partes, que son complejas, que necesitan convertirse en norma o acuerdo general y que deben satisfacer múltiples intereses sin dejar de preservar las diferencias naturales que pueden existir entre los participantes.

Entre los métodos de consenso el más conocido es el de panel, o método Delphi, que fue desarrollado en la década de los 50 por la Corporación Rand, en los Estados Unidos. Este método busca crear un consenso basado en la discusión con expertos y su funcionamiento se basa en la elaboración de unas preguntas específicas, las cuales son enviadas a cada uno de los expertos para que sean respondidas en forma anónima. Cada ronda de respuestas es sintetizada y vuelta a poner en consideración de los expertos, buscando disminuir progresivamente su heterogeneidad, hasta lograr un concepto lo más unánime posible.

Entre las ventajas que ofrece el método Delphi se encuentran: la eliminación de la influencia de uno de los expertos sobre el grupo, la disminución del efecto de la mayoría sobre la minoría, la posibilidad de eliminar sesgos al tener perspectivas diferentes, la facilidad pues no necesita la reunión física de los expertos en un lugar específico, la estructuración formal del proceso de toma de decisiones y la posibilidad de que los expertos se concentren en el problema y no en responder las inquietudes de alguno de los otros participantes.

No obstante, también tiene desventajas. Entre ellas, están: la mayoría puede opacar una opinión acertada de uno de los participantes, la forma en que se hacen las preguntas y se sintetizan las respuestas puede estar sesgada por quien realiza esta labor, y la falta de participación del número suficiente de expertos necesarios para obtener un consenso que lo haga aceptable en la realidad.

En el método Delphi se consideran tres etapas para su desarrollo:

1. la selección de un grupo de expertos,
2. la elaboración de un grupo de preguntas en el cual se delimiten claramente el contexto y el tiempo en el que se deben evaluar dichas preguntas, y
3. el sometimiento del instrumento a cada uno de expertos, la síntesis de las preguntas y la retroalimentación progresiva a cada uno de los expertos de la síntesis de cada una de las preguntas, con el fin de ir eliminando la heterogeneidad.

Selección del grupo de expertos

Los expertos fueron seleccionados por la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, teniendo en cuenta su participación en grupos de soporte nutricional, la profesión y la ciudad donde trabajaban. Esta información se obtuvo del trabajo realizado por la nutricionista Katherine Villa sobre la situación actual de los grupos de soporte nutricional en hospitales de tercer y cuarto nivel en Colombia7. Originalmente, se citaron 28 personas, que incluía enfermeras, nutricionistas, médicos y químicos farmacéuticos. A cada uno de ellos se le envió una comunicación escrita, explicando los objetivos del trabajo y la metodología que se debía a utilizar. Finalmente, 25 personas respondieron los cuestionarios enviados y participaron en todas las fases del proceso. Los expertos se dividieron en tres grupos, asegurando la participación de las cuatro profesiones en cada uno de ellos, para responder cada uno de los temas principales, así: 10 personas para discutir la estructura de los grupos de soporte nutricional y la manera de calcular las necesidades nutricionales, 9 expertos para discutir sobre los accesos entéricos y otros 9 para hacerlo sobre los accesos parenterales (tabla 1). En la figura 1 se presenta la distribución de los participantes, por profesión y por sitio geográfico.

Elaboración de las preguntas y los cuestionarios

La junta directiva de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica definió tres temas generales para abordar:
1. la estructura de los grupos de soporte nutricional y evaluación de las necesidades nutricionales generales,
2. los accesos entéricos, y
3. los accesos parenterales.

Para cada uno de estos temas, uno de los autores diseñó preguntas específicas. El cuestionario general fue sometido a la evaluación de los 13 miembros de la junta directiva de la Asociación, en una prueba piloto. En esta prueba se corrigieron, adicionaron y eliminaron algunas de las preguntas para dar origen a los cuestionarios finales (tabla 2).

Cada uno de estos cuestionarios fue enviado de manera electrónica a los expertos de acuerdo con la distribución por grupos establecida previamente. A cada experto se le permitió un tiempo de 10 días por cada una de las tres etapas. Si durante ese lapso no se obtenía respuesta, se les enviaba un nuevo mensaje para recordarles el diligenciamiento del respectivo instrumento. Se excluyeron los expertos que no respondieron para esta etapa del proceso.

1 Médico, cirujano general, Grupo de Soporte Nutricional, Clínica del Country, Clínica VIP; coordinador, Grupo de Soporte Nutricional, Clínica La Colina, Bogotá, D,C., Colombia
2 Médico, cirujano de Cabeza y Cuello, Unidad de Oncología, Hospital Pablo Tobón Uribe; profesor, Departamento de Cirugía, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia
3 Médico, cirujano; profesor, Área de Cirugía, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia