Seguridad y Efectividad en el Control del Peso, Presión Arterial y la Filtración Glomerular

Dos Procedimientos Bariátricos, en una Clínica de la Ciudad de Cali

HENRY FRANCISCO BAPTISTE1, MÉRIDA ROSA RODRÍGUEZ2, RICARDO PARRA1, FREUD NIÑO1, FABIÁN MÉNDEZ3

Palabras clave: obesidad mórbida; cirugía bariátrica; pérdida de peso; hipertensión; tasa de filtración glomerular,

Resumen

Objetivos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo con todos los pacientes sometidos a cirugía bariátrica en una institución de salud del régimen contributivo en la ciudad de Cali, con el objetivo de describir dos procedimientos quirúrgicos: la manga gástrica y la derivación gástrica por laparoscopia, en cuanto al control de peso, la tensión arterial, la tasa de filtración glomerular y las complicaciones.

Resultados. La manga gástrica requirió un menor tiempo quirúrgico y las complicaciones posoperatorias ocurrieron en 2,35 % de los pacientes frente a 9,79 % en la derivación gástrica. La pérdida del exceso de peso fue casi del 80 % en la muestra y similar entre ambos procedimientos, y ocurrió fundamentalmente en los primeros tres meses después de la cirugía. La presión arterial diastólica logró controlarse antes que la sistólica y al sexto mes se lograron reducir en 8 mm Hg y 10 mm Hg, respectivamente. La tendencia a la reducción fue estadísticamente significativa en el primer y segundo control [coeficiente: 1,9 mm Hg (IC95%: 2,8 a 1,1)] para la presión sistólica y para la diastólica [coeficiente: 1,7 mm Hg (IC95%: 2,3 a 1,1)]. No se observaron cambios significativos en la filtración glomerular.

Conclusiones. Los procedimientos bariátricos lograron reducciones exitosas del exceso de peso y tuvieron un impacto en el control de la tensión arterial durante el primer año posquirúrgico, siendo la manga gástrica, en nuestro medio, una técnica tan segura como la derivación gástrica. Se necesitan evaluaciones posteriores para determinar el impacto sobre la tasa de filtración glomerular.

Introducción La obesidad tiene un alto impacto en la morbimortalidad cardiovascular, el cáncer y otras enfermedades crónicas no transmisibles, y es la segunda causa de mortalidad prematura y evitable, después del tabaco 13. En la región de las Américas, la prevalencia de sobrepeso y obesidad es de 62 % y hasta de 35 %, respectivamente 4,5; en Colombia, 25 % de la población presenta obesidad y se ha observado una tendencia a que aparezca en etapas más tempranas de la vida6. Además, los costos económicos, sociales y aquellos directos e indirectos para el sistema de salud, hacen que esta enfermedad se haya convertido en un problema de salud pública en los últimos años.

La incidencia de las complicaciones derivadas de la obesidad están relacionadas con su gravedad7, de lo cual también dependen las formas del tratamiento, que incluyen las medidas no farmacológicas, las farmacológicas y las quirúrgicas. En general, cuando el índice de masa corporal (IMC) de un paciente es mayor o igual a 35 kg/m2, la posibilidad de reducción de peso clínicamente significativa y duradera con las opciones no quirúrgicas es menor del 15 %; en aquellos pacientes con más de 45 kg/m2, la reducción es menor del 7 % y es casi improbable cuando el IMC está por encima de 55 kg/m2. Por esta razón, los manejos quirúrgicos se reservan para aquellos casos más serios y en los que las estrategias médicas han fallado.

La cirugía bariátrica ha demostrado ser una propuesta eficiente para producir una pérdida de peso drástica y algunos estudios han reportado su impacto en los factores de riesgo cardiovascular, la función renal y el estado proinflamatorio; la mayoría de ellos se realizaron en pacientes sometidos a derivación gástrica, el cual es el procedimiento bariátrico de mayor práctica en el mundo. Por otra parte, la manga gástrica ha emergido en la última década como un procedimiento bariátrico primario, con unos resultados en términos de pérdida de peso superiores a los de la banda gástrica, cercanos a los de la derivación gástrica e inferiores a los de la derivación biliopancreática; no obstante, es menos conocido su impacto en el riesgo cardiovascular 8,9.

En Colombia, no se encontraron estudios publicados que den cuenta comparativa de la efectividad de estos procedimientos, tanto en la pérdida de peso como en el control del riesgo cardiorrenal asociado a la obesidad. Es por eso que, como parte de una cohorte de seguimiento de pacientes intervenidos en un programa de cirugía bariátrica en la ciudad de Cali, se llevó a cabo este estudio con el objetivo de describir el comportamiento de las complicaciones, de la pérdida de peso y de los cambios en la presión arterial sistólica y diastólica y la tasa de filtración glomerular, de los pacientes sometidos a dos procedimientos quirúrgicos, derivación gástrica y manga gástrica durante dos años consecutivos: .

Materiales y Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo a partir de la revisión de las historias clínicas de los pacientes a quienes se les había practicado cirugía bariátrica laparoscópica por gastrectomía vertical de tipo manga o derivación gástrica, entre diciembre de 2010 y mayo de 2012. El objetivo fue describir la seguridad de ambas técnicas según las complicaciones, así como la efectividad en la pérdida de peso y el control del riesgo cardiovascular medido por la presión arterial sistólica y diastólica y la tasa de filtración glomerular.

Los pacientes estaban afiliados a una institución de salud del régimen contributivo de Cali y habían sido remitidos por falla del manejo médico ambulatorio de la obesidad grave (IMC>35 kg/m2 o con enfermedades concomitantes) a un programa de cirugía bariátrica. En el programa fueron evaluados por un cirujano general con experiencia en estos procedimientos, quien determinó el tipo de procedimiento que se debía practicar, según las recomendaciones del consenso de los National Institutes of Health de cirugía gastrointestinal para la obesidad grave 10,11, considerando, además, el consentimiento del paciente. De manera general cuando el IMC era superior o igual a 45 kg/m2 y el paciente tenía un diagnóstico de diabetes mellitus o reflujo gastroesofágico documentado clínicamente o por impedanciometría, se utilizó la derivación gástrica por ser el procedimiento más ampliamente utilizado en estos casos.

Los pacientes fueron evaluados antes de la cirugía y los controles posteriores fueron hechos al mes, a los tres meses, al sexto mes y al año, por el mismo cirujano. Se utilizó como fuente secundaria de datos la historia clínica elaborada en las consultas de cirugía y la historia clínica del programa ambulatorio que atiende a los pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus, de la cual se extrajo la tasa de filtración glomerular. La clasificación del daño en la función renal se hizo según los estadios Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI guidelines) a partir de la depuración de la creatinina calculada según la ecuación de Cockcroft Gault 1214. Se calculó el peso que correspondería a un IMC de 25 kg/m2 para la talla de cada paciente en la consulta inicial y en el último control posquirúrgico, con lo cual se obtuvo el porcentaje de pérdida del exceso de peso. Los datos fueron digitados en una base en Epiinfo 3.5.1 y procesados en Stata 12™.

La seguridad se evaluó según la presencia de complicaciones; estas se clasificaron como intraoperatorias cuando indujeron una acción indispensable, no diferible y no planeada durante el procedimiento quirúrgico. Como complicaciones posoperatorias se incluyeron aquellas que derivaron en una reintervención quirúrgica, endoscópica o percutánea de radiología intervencionista, estadía hospitalaria inicial de más de 72 horas, transfusión, manejo en unidad de cuidados intensivos, rehospitalización o cualquier otra intervención médica hospitalaria. Las molestias adaptativas y transitorias que revierten con el tratamiento médico, se clasificaron como digestivas (náuseas, vómitos, diarreas, estreñimiento, dispepsia, disfagia, epigastralgia) y carenciales (caída del cabello, anemia, déficit de vitamina B12 y trastornos menstruales). Además, se evaluó el tiempo quirúrgico empleado en cada técnica.

Para el análisis descriptivo de las características sociodemográficas y clínicas previas al procedimiento, se reportaron las medianas y el rango o los promedios con la desviación estándar (DE) según el tipo de distribución de las variables cuantitativas. Para las variables categóricas se reportaron las frecuencias absolutas y relativas. Se establecieron comparaciones entre la manga gástrica y la derivación gástrica mediante la prueba de ji al cuadrado (c2) para la comparación de proporciones, y la de MannWhitney para la comparación de medianas; la comparación entre la tasa de filtración glomerular inicial y la posterior se hizo mediante la t de Student para datos pareados y, para la presión arterial, mediante la prueba de Wilcoxon. La tendencia en la pérdida de peso y la tendencia de la presión arterial entre los hipertensos, se graficó mediante gráficas de polinomios suavizados. El cambio promedio por visita de la tensión arterial, se estimó mediante ecuaciones de regresión generalizadas. El estudio fue sometido a y aprobado por el Comité de Ética institucional de la Caja de Compensación Familiar del Vale del Cauca.

1 Clínica Amiga, Caja de Compensación Familiar de Valle del Cauca, Cali, Colombia.
2 Especialista en Medicina Familiar, M.Sc. en Epidemiología, Caja de Compensación Familiar de Valle del Cauca; profesora, Pontificia Universidad Javeriana Cali, Cali, Colombia.
3 Grupo de Investigación de Servicios de Salud de la Caja de Compensación Familiar de Valle del Cauca; profesor, Universidad del Valle, Cali, Colombia.