Hierro y Vitamina C en Necesidades Nutricionales Después de Cirugía Bariátrica
En pacientes con cirugía bariátrica puede presentarse deficiencia de hierro en los diferentes procedimientos por diversas etiologías 31. Aunque hay absorción de hierro a lo largo de todo el intestino delgado, es más eficiente en el duodeno y en el yeyuno proximal, trayecto que se evita con la gastroyeyunostomía en Y de Roux, lo que lleva a una disminución general de la absorción. En los procedimientos de malabsorción, además de derivarse el duodeno, la aceleración del tránsito intestinal disminuye el tiempo de contacto entre el hierro ingerido y la luz intestinal, lo que resulta en disminución de la absorción. En los procedimientos de gastroyeyunostomía en Y de Roux, a la disminución de la absorción se le puede agregar una reducción en la ingestión de alimentos fuente de hierro, tales como carnes, granos enriquecidos y vegetales. La tolerancia a la carne roja es muy pobre, pero incluso, se puede decir que sucede lo mismo con el pollo y el pescado. Infortunadamente, los granos ricos en hierro no se ingieren con frecuencia por el énfasis que se hace en cumplir los requisitos diarios de proteína, que no dejan espacio para el consumo de otros alimentos debido al tamaño del reservorio gástrico. Otra razón para su deficiencia es el déficit en la producción de ácido clorhídrico en el estómago, lo que afecta la reducción de hierro de férrico (Fe3+) a ferroso (Fe2+). La adición de vitamina C en la dieta o como suplemento, se incluye empíricamente con el suplemento de hierro, ya que puede mejorar la absorción del hierro no hem 10,11,22,25. La disminución en los niveles de hierro en los pacientes con cirugías para reducción de peso, se presenta con frecuencia a través del tiempo.
La presencia de pica, o sea, la ingestión de sustancias que no son alimentos, como almidones, arcilla e hielo (pagofagia), se encuentra ligada a su deficiencia; también, se presenta coiloniquia (uña en cuchara). Estas situaciones se resuelven con un adecuado suplemento.
Es necesario vigilar los niveles de hierro en el organismo, usualmente mediante la hemoglobina y el hematocrito; no obstante, estos exámenes producen manifestaciones tardías de su deficiencia, por lo que se recomienda medir el hierro sérico, conjuntamente con la capacidad total de fijación de hierro, para determinar su estatus. La concentración sérica de ferritina no debe usarse para diagnosticar su deficiencia, pues la ferritina es un reactante de fase aguda y puede variar con la edad, los estados inflamatorios y las infecciones. Por lo tanto, en el postoperatorio se deben valorar periódicamente la capacidad total de fijación de hierro, el hierro sérico y el cuadro hemático completo.
El hierro contenido en los multivitamínicos no es suficiente cuando existen deficiencias importantes, por lo cual se requiere un suplemento por separado. Algunas veces pueden necesitarse intervenciones más drásticas, debido a que las altas dosis requeridas por vía oral se asocian con una pobre absorción y efectos gastrointestinales secundarios. Las inyecciones intramusculares son dolorosas, por lo que se puede llegar a necesitar infusiones intermitentes de hierro intravenoso, en las que se emplea hierro dextrano, gluconato férrico o sucrosa férrica, según las guías aceptadas para normalizar la hemoglobina 7.
La cantidad del suplemento varía según el tipo de cirugía, el déficit presente, el sexo y la edad del paciente; por lo tanto, no se ha acordado una dosis única. La recomendación de sulfato ferroso varía entre 300 y 600 mg diarios de sulfato o fumarato ferroso 7,10,11,22,25. En el caso de hierro carbonílico (Ferronyl®) o hierro elemental, se recomienda entre 150 y 300 mg diarios 20,25,28. Siempre se debe administrar concomitantemente con vitamina C, con el objeto de mejorar la absorción.
Tiamina (vitamina B1)
La tiamina juega un papel fundamental en el metabolismo de los carbohidratos, pues se comporta como una coenzima en las reacciones oxidativas de decarboxilación. El organismo humano no puede sintetizarla, las reservas en el organismo son de 30 mg y pueden durar entre tres y seis semanas agotándose después de una ingestión desequilibrada de carbohidratos. Se absorbe en su mayor parte en el intestino delgado, especialmente en el duodeno, y su deficiencia después de la cirugía bariátrica puede ser causada por disminución de la ingestión o de la absorción, pero en la mayoría de los casos, se presenta en aquellos pacientes con vómito persistente o con una rápida pérdida de peso (7 kg por mes). Su deficiencia puede causar manifestaciones neurológicas periféricas, cerebrales, cardiológicas y gastrointestinales. En cirugía bariátrica se manifiesta principalmente mediante el síndrome de Wernicke-Korsakoff y el beriberi.
La encefalopatía de Wernicke se manifiesta como una tríada clínica de cambios oculares (nistagmos, parálisis del nervio ocular), ataxia y confusión mental. Aunque esta complicación es ocasional, puede ser fatal en algunos casos. Si se detecta en forma temprana, el tratamiento parenteral inmediato con 100 mg de tiamina cada ocho horas suele ser exitoso. En otros casos, se administra preventivamente una solución preoperatoria intravenosa con complejo B, la cual obviamente contiene tiamina.
Cuando se sospecha o se comprueba su deficiencia por presencia de vómito prolongado, se debe evitar administrar dextrosa intravenosa, hasta obtener niveles séricos adecuados; se administran entre 50 y 200 mg diarios intravenosos hasta que la sintomatología desaparezca (alrededor de siete días) y se continúa con 10 a 100 mg diarios por vía oral 1,10,11,12,20,22,25,32,33.
La deficiencia de tiamina se diagnostica mediante la medición de la actividad de la transquetolasa eritrocítica (Erythrocyte Transketolase Activity, ETKA) y de la concentración sanguínea de tiamina, y la determinación del efecto del pirofosfato de tiamina (Thiamine Pyrophosphate, TPP) sobre dicha actividad.
Calcio y vitamina D
La fisiología del sistema nervioso y del músculoesquelético, depende del calcio. La deficiencia de este mineral puede resultar en una serie de complicaciones. Tal como sucede con otros micronutrientes, la deficiencia de calcio es fácilmente predecible debido a los cambios asociados con los procedimientos de gastroyeyunostomía en Y de Roux y derivación biliopancreática en cirugía bariátrica. La deficiencia de calcio es menos común en la gastroplastia de manga vertical; cuando se presenta, se debe a una deficiencia en el consumo de alimentos fuente de calcio y de vitamina D.
La absorción de calcio se lleva a cabo principalmente en el duodeno y en el yeyuno proximal, por medio de un proceso activo de saturación mediado por la vitamina D. Cuando se deriva una de estas secciones del intestino delgado y se suma un déficit en la ingestión de los dos micronutrientes, resulta una deficiencia de calcio, la cual se exacerba por absorción defectuosa de la grasa y de las vitaminas liposolubles 11. Además, la pérdida de peso por sí misma conlleva una menor densidad ósea, debido a las alteraciones en la mecánica del almacenamiento esquelético. Este efecto se suma al hiperparatiroidismo y puede llevar a osteopenia y a osteoporosis. Por lo tanto, la enfermedad metabólica ósea es un riesgo a largo plazo para los pacientes con este tipo de cirugía. Inclusive, diez años después se pueden observar incrementos en los niveles de fosfatasa alcalina, reducción de los niveles de calcio y disminución de los niveles de la 25hidroxivitamina D [25(OH)D] 25.
En diferentes estudios se ha demostrado que 60 a 80 % de los pacientes con obesidad mórbida presentan deficiencia de vitamina D y aumento de los niveles de hormona paratiroidea, los cuales son independientes de la raza y del sexo, pero se correlacionan positivamente con el incremento del IMC 10,20,34,35. Sin embargo, los efectos a largo plazo de la cirugía bariátrica son poco claros debido a que los estudios retrospectivos no indican concisamente el tipo de cirugía practicada, ni se conocen en forma exacta las cantidades de suplemento administradas. Por otro lado, no existen estudios prospectivos que pudieran aclarar esta información.
Los pacientes que presentan mayor riesgo de desarrollar problemas de densidad ósea después de la cirugía bariátrica, son: los sometidos a cirugías de malabsorción (derivación biliopancreática, derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal y gastroyeyunostomía en Y de Roux), los que tenían un IMC mayor de 50 kg/m2 antes de la cirugía, las mujeres posmenopáusicas, y los que presentan una pérdida importante y aguda de peso después de la cirugía. La deficiencia de calcio se manifiesta por calambres musculares en las piernas, mialgias, artralgias, debilidad muscular, fatiga, osteoporosis, “hiperexcitabilidad” y, posiblemente, hipocalcemia y tetania 10,11,13,22,23.
Las cantidades de calcio usualmente recomendadas varían en la literatura científica y oscila entre 500 mg y 1 g diarios, según la ingestión de alimentos fuente de este nutriente. A los pacientes con gastroyeyunostomía en Y de Roux y derivación biliopancreática, se les recomienda entre 1.200 y 1.500 mg diarios de calcio elemental 25; a esto se le debe agregar entre 400 y 800 UI de vitamina D3 1,25. Las cantidades de suplemento de calcio son muy discutidas y, además, varían si se trata de carbonato, gluconato o citrato. Se recomienda no sobrepasar los 1.500 mg diarios, ya que esta se considera la cantidad máxima que se puede absorber, mientras que otros consideran indicado administrar 1.700 mg diarios de citrato de calcio conjuntamente con 400 UI de vitamina D durante la restricción calórica, con base en el estudio 36 en que se demuestra que con estas cantidades se logra disminuir la pérdida de hueso en mujeres posmenopáusicas que no habían sido operadas, aunque su deficiencia no se pudo prevenir 22,36,37.
Las presentaciones de los suplementos de calcio son diferentes entre sí. El carbonato de calcio debe tomarse con las comidas, pues requiere del ácido gástrico para disolverse y absorberse. El citrato de calcio se absorbe en un estómago vacío y no produce estreñimiento, como el carbonato. Sin embargo, el citrato de calcio sólo contiene 20 % de calcio elemental por tableta, mientras que el carbonato contiene 40 %. Por lo tanto, cuando se habla de calcio elemental, se debe relacionar con la cantidad neta requerida 37; por ejemplo, 600 mg de citrato de calcio proveen 120 mg de calcio elemental. En pacientes con cirugía bariátrica, el suplemento preferido es el citrato de calcio con adición de vitamina D3, en tableta masticable 7,10,11,25,26. Esta presentación se recomienda en aquellos pacientes con:
• hipoclorhidria o disminución de la acidez gástrica, que puede ser causada por procedimientos de cirugía bariátrica, al dejarse sólo un pequeño reservorio;
• empleo de medicamentos, como los inhibidores de la bomba de protones o los receptores antagonistas de histamina 2; o
• niveles bajos de vitamina D.
Es recomendable dividir las dosis de calcio en cantidades de 500 a 600 mg, espaciarlas durante el día y no mezclarlas con suplementos que contengan hierro (intentando tomarlas con una diferencia de dos horas), con el objeto de maximizar la absorción y minimizar la intolerancia gástrica 28.
La vigilancia para la detección de la deficiencia de calcio debe incluir la medición de calcio y fósforo séricos, calcio ionizado, fosfatasa alcalina, vitamina D 25 (OH) y hormona paratiroidea. Se puede practicar densitometría ósea en aquellos pacientes que presenten signos clínicos o bioquímicos de deficiencia de calcio 1,22,25.
Vitaminas A, E y K, y ácidos grasos esenciales
Es importante considerar que la absorción de las vitaminas liposolubles ocurre de manera pasiva en la parte superior del intestino delgado y depende de la formación micelar de los triglicéridos. Posteriormente, el transporte de vitaminas liposolubles hacia los tejidos depende de los quilomicrones y las lipoproteínas.
Por lo tanto, las alteraciones en la digestión de las grasas generadas por la cirugía bariátrica (principalmente, derivación gástrica por gastroyeyunostomía en Y de Roux, derivación biliopancreática y derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal), representan un riesgo importante para la absorción de grasa y de ácidos grasos esenciales y, así, de deficiencias de vitaminas liposolubles (A, E y K). En el caso de la derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal, existe una disminución en la absorción de grasa de la dieta debido a la demora en la mezcla de las enzimas gástricas y pancreáticas con la bilis hasta llegar a la porción final del íleon, también denominado canal común. Los pacientes con derivación biliopancreática presentan una disminución del 72 % en la absorción de grasa; en casos de banda gástrica laparoscópica ajustable y de gastroyeyunostomía en Y de Roux, se han detectado deficiencias en su absorción, las cuales no se consideraban presentes en tales procedimientos 10,20,22,26.
Aunque no hay publicaciones que demuestren la deficiencia de ácidos grasos esenciales en pacientes con cirugía bariátrica, se sabe que en la derivación gástrica por gastroyeyunostomía en Y de Roux, en la derivación biliopancreática y en la derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal, se presenta diarrea y esteatorrea cuando el canal común es de 50 cm en vez de 100 cm. La deficiencia de ácidos grasos esenciales se manifiesta clínicamente por una erupción eccematosa. Para prevenir o hacer remitir los síntomas de deficiencia de ácido linoleíco (18:2n6), se recomienda que su ingestión corresponda a 3 a 5 % de la ingestión energética. En el caso de ácido linolénico (18:3n3), debe corresponder a 0,5 a 1 % de la ingestión calórica diaria 12. Inclusive, se ha recomendado la aplicación tópica de aceite de cártamo, demostrada hace muchos años como benéfica en los pacientes que recibían nutrición parenteral en casa; se puede emplear como una alternativa razonable en pacientes sintomáticos que hayan sido sometidos a procedimientos de malabsorción extensos, como la derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal 12,38.
La deficiencia de vitamina A se produce por ingestión nutricional deficiente, mal absorción, mala digestión y por alteración de su liberación hepática. Se presenta en 52 % de los pacientes con derivación biliopancreática y se incrementa anualmente hasta 69 % en el cuarto año posoperatorio. En el seguimiento a 16±9 meses en pacientes con gastroyeyunostomía en Y de Roux, la deficiencia fue de 52,5 %, comparada con la de la banda gástrica laparoscópica ajustable, que fue de 25,5 % a los 30±12 meses 20. Aunque la deficiencia clínica de la vitamina A es rara, se han demostrado consecuencias oftalmológicas, como ceguera nocturna, xeroftalmia y nictalopía, y disminución de la inmunidad 7,11,12,20. Las recomendaciones para el suplemento diario del individuo varían según el tipo de paciente, la cirugía y el estado nutricional. Se deben administrar entre 5.000 y 10.000 UI diarias por vía oral, hasta que los niveles de vitamina A se normalicen. Para prevenir su deficiencia, se emplea rutinariamente un multivitamínico que la contenga 7,12,20. El seguimiento para detectar la deficiencia de esta vitamina se hace mediante la evaluación de los niveles séricos de vitamina A y es indispensable en casos de derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal o sin él o cuando se esté administrando suplemento por por presencia de sintomatología 25.
La deficiencia de vitamina E es poco común (4 %) 11,25,39. Puede producir anemia, oftalmoplejia y neuropatía periférica. Se recomienda dar suplemento, al igual que con la vitamina A, mediante la administración diaria rutinaria de un multivitamínico que aporte el 100 % de su recomendación ideal, 33 UI al día. Cuando la concentración sérica de alfatocoferol demuestra deficiencia, se debe administrar un suplemento de 800 a 1.200 UI diarias, hasta alcanzar niveles normales 12.
Usualmente la vitamina K, al igual que la A y la E, no presenta deficiencias, por lo que se puede dar suplemento con un multivitamínico diario. Su recomendación diaria ideal es de 90 mg. Cuando la proporción internacional normalizada (International Normalized Ratio, INR) del tiempo de protrombina esté por debajo de 1,4 25,39 o en casos de gastroyeyunostomía en Y de Roux con valores anormales en dicho parámetro, se necesitan cantidades mayores 20. El exceso en la administración de vitamina E puede exacerbar la coagulopatía asociada a deficiencia de vitamina K 12.
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