Cinc, Cobre y Selenio, Necesidades Nutricionales Después de Cirugía Bariátrica
Infortunadamente, determinar su deficiencia no es fácil ya que los niveles plasmáticos representan menos del 0,1 % del total del cinc en el organismo, por lo que este método es un pobre indicador del estatus 12. En algunos estudios se han evaluado las concentraciones séricas de cinc y la agudeza del gusto; se encontró que a las seis semanas después de la gastroyeyunostomía en Y de Roux, los pacientes con niveles séricos de cinc alterados, reportaban que los alimentos les parecían más dulces y, como resultado, modificaban su conducta alimentaria. Igualmente, se observó mayor sensibilidad para los sabores amargos y ácidos, como también, dis minución en la percepción de la sal y el dulce 20,40,41.
La caída del pelo en pacientes con gastroyeyunostomía en Y de Roux es muy común. Sin embargo, no es claro que se deba únicamente a deficiencia de cinc, sino que pueden estar implicados otros nutrientes, por lo que se ha recomendado la ingestión adicional de aceite de linaza 10,12,42,43. Aunque sería lógico pensar en la conveniencia de dar empíricamente un suplemento de cinc a los pacientes con malabsorción, esta conducta puede llevar a una anemia secundaria a la deficiencia de cobre, la cual puede tratarse con suplemento de hierro, lo cual produciría un problema de toxicidad y lesión orgánica.
Se aconseja que los multivitamínicos que se consumen diariamente, contengan la recomendación ideal de cinc, que se encuentra entre 9 y 11 mg diarios 11.
El cobre se absorbe en el estómago y en el intestino proximal, y raramente se cuantifica en pacientes con cirugía bariátrica. Como se mencionó anteriormente, su deficiencia puede conducir a anemia normocítica y macrocítica, a neutropenia y a mielopatías similares a las relacionadas con la vitamina B12 12. Se recomienda el suplemento diario de 2 mg diarios de cobre, preferiblemente como parte de las multivitaminas. Un suplemento de cinc en cantidades mayores a 50 mg diarios, hace necesario dar suplemento de cobre y vigilar los niveles de estos dos micronutrientes 20.
La deficiencia de selenio se ha encontrado en 14,5 % de los pacientes con derivación biliopancreática con ‘cruce’ duodenal o sin él, pero, sin generar ningún tipo de sintomatología. El selenio es un antioxidante y se asocia directamente con el estatus de la vitamina E. Hasta el momento no se han encontrado anemias secundarias a déficit de selenio y asociadas a cirugía bariátrica; sin embargo, es necesario observar si existen síntomas de cardiopatía que pueden indicar la deficiencia de este micronutriente 10.
El suplemento de vitaminas y minerales puede ser difícil para el paciente con cirugía bariátrica, debido a que debe hacerse en el transcurrir del día y teniendo cuidado de no generar incompatibilidades entre ellos. En general, las vitaminas y los suplementos nutricionales deben tomarse con las comidas debido a que las moléculas se unen con los alimentos y se absorben mejor en el organismo.
La única excepción a esta regla es el hierro, para el cual se prefiere un estómago vacío y un medio ácido, y por lo tanto, es mejor tomarlo una hora antes de las comidas. Además, el hierro no se debe tomar conjuntamente con el calcio, pues disputan los mismos receptores celulares en el organismo y el calcio siempre es el vencedor, lo que significa que el hierro no se absorbe y se excreta directamente en las heces, sin utilizarse. Para lograr una mejor absorción, el calcio y el hierro deben tomarse con dos horas de diferencia. Por el contrario, la vitamina C contribuye con la absorción de hierro, pues genera un medio ácido que ayuda a desdoblarlo pasándolo de férrico a ferroso. Las vitaminas del complejo B o todas aquellas que pertenezcan a la familia de las B, se pueden tomar al mismo tiempo y generan mejores resultados 12. En el caso del citrato de calcio, no se recomienda el consumo de cantidades mayores de 500 a 600 mg por dosis y se deben espaciar dos horas entre toma y toma.
El esquema de seguimiento depende de cada institución. Sin embargo, se recomienda practicar un conjunto de exámenes antes de la cirugía y, después, en forma periódica a los 3, 6, 9 y 12 meses durante el primer año; en el segundo y el tercer año, se recomienda dos veces por año y, posteriormente, una vez al año (tablas 1 y 2) 25,32.
Conclusión
El éxito de la cirugía bariátrica generalmente se evalúa mediante la cuantificación de la pérdida de peso. Sin embargo, es fundamental incluir otros criterios como la adaptación a una alimentación diferente, la prevención de deficiencias nutricionales, la práctica de ejercicio y, por lo tanto, la adaptación a un estilo de vida saludable. Todos estos factores determinan la calidad de vida del paciente; el componente nutricional y la prevención de las deficiencias o sus excesos, son determinantes para evitar complicaciones presentes y futuras.
Specific nutritional requirements following bariatric surgery
Abstract
Bariatric surgery is a successful procedure increasingly used for the treatment of obesity with or without the presence of comorbidities. There are several bariatric procedures, which are selected depending on the patient, the recommendation and experience of the physician. Bariatric surgery “per se” generates nutritional deficiencies that must be considered in advance and therefore treated and not obviated. The blind administration of nutritional supplements leads to both deficit and excess, creating short and long term nutritional consequences. The surgeon and his team must go beyond the surgical procedure and consider nutrition as a complementary treatment, which contributes to a better metabolic and nutritional patient’s status and therefore a better quality of life.
Key words: obesity; obesity, morbid; bariatric surgery; nutrition.
Referencias
1. Fujioka K, DiBaise J, Martindale RG. Nutrition and metabolic complications after bariatric surgery and their treatment. J Parenter Enteral Nutrition. 2011;35:S529.
2. Torres A, Rubio M. The endocrine society’s clinical practice guideline on endocrine and nutritional management of the post bariatric surgery patient: Commentary from a European perspective. European Society of Endocrinology. 2011;165:1716.
3. American College of Obstetritians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 105: Bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113:1405–1413.
4. Kominiarek M. Pregnancy alters bariatric surgery. Obstet Gynecol Clin N Am. 2010;37:305 20.
5. Rosero G. ¿Es la diabetes mellitus tipo 2 una enfermedad de tratamiento quirúrgico? Rev Colomb Cir. 2010;25:2736.
6. Nicholas C, May R. Health Grades Fifth Annual Bariatric Surgery Trends in American hospitals study. May, 2010. Golden, Colorado. Fecha de consulta: 18 de octubre 2011. Disponible en: https://www.healtgrades.com/media/DMS/pdf/HealthGradesBariatricSurgeryTrendsStudy2010. pdf.
7. Heber D, Greenway F, Kaplan L, Livingston E, Salvador J, Still C. Endocrine and nutritional management of the postbariatric surgery patient: An endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95:482343.
8. Zhao Y, Encinosa W. Bariatric surgery utilization outcomes in 1998 and 2004. Statistical brief #23. January 2007. Agency for Healthcare Research and Qualiity. Rockville, MD. Fecha de consulta: 18 de octubre de 2011. Disponible en: https://www.hcupus.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb23.pdf
9. Avari M. Is type 2 diabetes a surgical disease? Can J Surg. 2007;50:4:24950.
10. Malone M. Recommended nutritional supplements for bariatric surgery. Ann of Pharmacother. 2008;42:18517.
11. Lim R, Blackburn G, Jones D. Benchmarking best practices in weight loss surgery. Curr Probl Surg. 2010;47:79174.
12. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, GonzálezCampoy M, CollazoClavell M, Guven S, et al. American Association of Clinical Endocrinologist, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes and Relat Dis. 2008;4:S10984.
13. Faintuch J. Nutritional consequences of bariatric surgery. In: Sobotka L. 4th edition. Basics in clinical nutrition ESPEN. Prague: House Galen; 2011. p. 52840.
14. Patiño J. Cirugía bariátrica. Rev Colomb Cir. 2003;18:2850.
15. Carrasco F, Manrique M, Maza MP, Moreno M, Albala C, García J, et al. Tratamiento farmacológico o quirúrgico del paciente con sobrepeso u obesidad. Rev Méd Chile. 2009;137:97281.
16. Vélez JP, Arias R, Gómez S. Reintervenciones en cirugía bariátrica, conversión a otro procedimiento. Rev Colomb Cir. 2011;26:427.
17. Abeles D, Shikora S. Bariatric surgery: Current concepts and future directions. Aesthetic Surg J. 2008;28:7984.
18. Bjorntop P. Treatment of obesity. Int J Obes Relat Metab Disord. 1992;16(Suppl.3):S814.
19. Metabolic and Bariatric Surgery. ASMBS. Mayo, 2011. Fecha de consulta: 24 de octubre 2011. Disponible en: https:// s3.amazonaws.com/publicASMBS/MediaPressKit/ MetabolicBariatricSurgeryOverviewJuly2011.pdf.
20. Aills L, Blankenship J, Buffington C, Furtado M, Parrot J. ASMBS allied health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient. Surg Obes and Relat Dis. 2008;4:S73108.
21. Rubio M. Nutrición adaptada a diferentes técnicas de cirugía bariátrica. Nutr Clin Med. 2008;2:16781.
22. Miller M, Choban P. Surgical management of obesity: Current state of procedure evolution and strategies to optimize outcomes. Nut Clin Pract. 2011;26:52633.
23. ÁlvarezLeite J. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2004;7:56975.
24. Hurt R, Frazier T, McClave S, Cave M. Pharmaconutrition for the obese critically ill patient. J Parenter Enteral Nutrition. 2011;35(Suppl.):S6072.
25. Malinowski S. Nutritional and metabolic complications of bariatric surgery. Am J Med Scie. 2006;331:21925.
26. Mechanick J, Kushner R, Sugerman H, GonzálezCampoy M, CollazoClavell M, Spitz A, et al. American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Medical guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Obesity. 2009;17:S170.
27. Gropper S, Smith J, Groff J. Advanced nutrition and human metabolism. 4th edition. Wadsworth: Cengage Learning. 2005. p.47.
28. ASMBS Bariatric Nutrition Guidelines. August, 2008. Fecha de consulta: 8 de enero 2012. Disponible en: www.pamtremble. com/wp…/vitamin_and Nutrition_Guidelines.pdf.
29. ICBF. Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia 2005. Bogotá: Panamericana Formas e Impresos, S.A.; 2006. P. 251252
30. Resumen Ejecutivo ENSIN. Fecha de consulta: 18 de octubre 2011. Disponible en: 2010https://www.bogotamasactiva.gov. co/files/Resumen%20Ejecutivo%20ENSIN%202010.pdf.
31. Muñoz M, Márquez M, García S, García J, Campos A, Ramírez G. Prevalencia de anemia y deficiencias de hematínicos en pacientes sometidos a cirugía bariátrica en un hospital universitario. Anemia. 2008;1:1421.
32. Rubio M, Rico C, Moreno C. Nutrición y cirugía bariátrica. Rev Esp Obes. 2005;2:515.
33. Maya M, Quesada M, Fernández M. Trastornos nutricionales tras cirugía bariátrica y su tratamiento. Endocrinol y Nutr. 2007;54(Supl.2):427.
34. Flancbaum L, Belsley S, Drake V, Colarusso T, Tayler E. Preoperative nutritional status of patients undergoing Roux enY gastric bypass for morbid obesity. J Gastrointest Surg. 2006;10:10337.
35. Carlin A, Rao D, Meslemani A, Genaw J, Nayana J, Levy S, et al. Prevalence of vitamin D depletion among morbidity obese patients seeking bypass surgery. Surg Obes Related Dis. 2006;2:98103.
36. Guney E, Kisakol G, Ozgen G, Yilmaz R, Kabalak T. Effect of weight loss on bone metabolism: Comparison of vertical banded gastroplasty and medical intervention. Obes Surg. 2003;13:3838.
37. Chiavacci A. All about calcium supplements. October, 2011. Fecha de consulta: 17 de enero 2012. Disponible en: www. brighamandwomen.org/Patients_Visitors/pcs/nutrition/ services/healthweightforwomen/special_topic/intelihealth1004.
38. Miller D, Williams S, Palombo J, Griffin R, Bristrian B, Blackburn G. Cutaneous application of safflower oil in preventing essential fatty acid deficiency in patients on home parenteral nutrition. Am J Clin Nutr. 1987;46:41923.
39. Marceau P, Hould F, Lebel S, Marceau S, Biron S. Malabsortive obesity surgery. Surg Clin North Am. 2001;81:11317.
40. Burge J. Changes in patient’s taste and acuity after RouxenY gastric bypass for clinically severe obesity. J Am Diet Assoc. 1995;95:66670.
41. Scruggs D, Buffington C, Cowan G. Taste acuity of the morbidity obese before and after gastric bypass surg. Obes Surg. 1994;4:248.
42. CraggsDino L. Medical nutrition therapy for gastroparesis. Bariatric and Metabolic Institute Cleveland Clinic Florida. Fecha de consulta: 20 de enero 2012. Disponible en: https:// my.clevelandclinic.org/Documents/Florida/Nutriton_Gastroparesis_Manual_0509.pdf.
43. Goldenberg L. Carbohydrate, fat, and protein: What do we know about the macronutrient composition of the diet following bariatricsurgery. May, 2008. Bariatrictimes. Fecha de consulta: 19 de diciembre 2011. Disponible en: htpp://bariatrictimes.com.
Correspondencia: Patricia Savino, ND, MBA, CNSD
Correo electrónico: patricia.savino@gmail.com
Bogotá, Colombia
FE ERRATAS
Por un error involuntario en la edición de la Revista Colombiana de Cirugía, volumen 28 Nº 1 eneromarzo de 2013 en el artículo Manejo nutricional perioperatorio en pacientes con cirugía bariátrica de los autores Patricia Savino, Natan Zundel, Claudia Carvajal, página 75 dice:
Figura 1. Absorción de nutrientes en el sistema digestivo y efectos de una derivación gástrica por gastroyeyunostomía en Y de Roux. Modificado: ASMBS 2008 (30).
y debe decir:
Figura 1. Absorción de nutrientes en el sistema digestivo y efectos de una derivación gástrica por gastroyeyunostomía en Y de Roux. Modificado: ASMBS 2008 (36). Reproducido con autorización de: ASMBS Bariatric Nutrition Guidelines. Agosto 2008. Fecha de consulta 8 de enero 2012. Disponible en: www.pamtremble.com /wp…/vitamin_and Nutrition_Guidelines.pdf.
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