Miofibroblastoma de Seno: Tumor de Abrikossoff

Un Tumor Infrecuente

ELÍAS QUINTERO1, JUAN CAMILO DUQUE2, CATALINA QUINTERO2 , SEBASTIÁN QUINTERO1

Palabras clave: neoplasias de la mama; tumor de células granulares; tumor de Abrikossoff; mastectomía segmentaria.

Resumen

Introducción. La incidencia de enfermedades neoplásicas de seno se ha incrementado en los últimos años; por tal razón, existe un acentuado aumento de casos de neoplasias que anteriormente eran de baja frecuencia o inclusive inexistentes. Con la notable mejoría y mayor disposición de técnicas de tamización, de estudios de anatomía patológica y de mejor acceso a la atención clínica oportuna y adecuada, hemos sido testigos del aumento en el diagnóstico de tumores de células granulares, o tumor de Abrikossoff, que se refleja en los reportes disponibles en la literatura científica que sirven para aclarar y obtener una mejor perspectiva en cuanto a su diagnóstico, estudio y manejo.

Materiales y métodos. Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura científica disponible en la base de datos de Pubmed, sin limitaciones de año de publicación, idioma, sexo, especialidad médica o características del tipo de reporte, comparando los diferentes resultados tanto de técnicas diagnósticas como de tratamientos y seguimiento aplicados.

Discusión. Existen múltiples reportes de casos clínicos de tumores de células granulares, aunque hay, hoy en día, algunas discrepancias sobre el tratamiento de estas neoplasias, especialmente cuando se encuentran localizados en la mama, ya que por sus características de comportamiento benigno pueden ser menospreciados y resultar en futuras complicaciones propias de la historia natural de este tipo de trastornos. Por tal razón, se deben enfatizar los nuevos enfoques diagnósticos y en los tratamientos contundentes para disminuir la morbimortalidad de los pacientes, y buscar estandarizar su origen y los criterios clínicos y de laboratorio para su diagnóstico.

Introducción El tumor de células granulares fue descrito por primera vez por Abrikossoff en 1926, quien se refirió a la lesión como mioblastoma, asumiendo que su origen estaba en el tejido muscular por sus características macroscópicas y microscópicas 1,2. Posteriormente, en 1962, después de la implementación de los estudios de inmunohistoquímica de Fisher y Wechsler, se planteó su origen a partir de las células de Shwann y se reconoció como un tumor de células granulares; sin embargo, algunos autores continúan debatiendo su origen 2,3.

El miofibroblastoma, o tumor de células granulares, es un tumor muy infrecuente que afecta las membranas mucosas del tubo aerodigestivo superior, especialmente el tejido muscular de la lengua 2. Según los reportes consultados, tiene una incidencia de 6 % entre los tumores y por sus características puede imitar clínica y radiológicamente un carcinoma, especialmente cuando se localiza en el tejido mamario.

Este tipo de neoplasia ha presentado un incremento de su incidencia en los últimos años; sin embargo, en nuestro medio no contamos con datos estadísticos de su presentación y no se ha esclarecido si el incremento en la frecuencia de esta neoplasia se debe a las novedosas técnicas de inmunohistoquímica con las que contamos actualmente, que nos permiten obtener un diagnóstico acertado y específico y, por ende, aumentan el número de casos, o si se trata propiamente de un aumento en su presentación.

Se hace una revisión descriptiva y actualizada de la literatura científica y se presentan los hallazgos clínicos, imaginológicos y patológicos de un miofibroblastoma de la mama, para ilustrar su presentación y manejo.

Metodología

Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura científica disponible en la base de datos de Pubmed, sin limitaciones de año de publicación, sexo, especialidad médica o características del tipo de reporte.

Epidemiología

A pesar de su fortuita presentación, existen en la literatura científica inglesa más de 100 reportes de casos desde la primera publicación de Ravich, et al. 1.

Los tumores de células granulares son neoplasias relativamente infrecuentes que se originan principalmente en los tejidos blandos; se calcula una prevalencia entre 0,0019 y 0,03 % para este tipo de tumores en relación con otras neoplasias. Están frecuentemente localizados en la cabeza y en el cuello, pero en su inmensa mayoría su localización es intraoral, afectando principalmente el tejido muscular de la lengua hasta en 40 % de los casos 4,5. Existen en la literatura científica reportes en los cuales la piel y el tejido celular subcutáneo se encuentran afectados, siendo estos el segundo lugar en frecuencia con hasta el 30 % de todos los casos 2,6. A pesar de su mayor incidencia en tejidos específicos, su presentación en la mama es bastante infrecuente y en algunas series se ha calculado en 6 %, aproximadamente, pero su presentación puede alcanzar el 15 % 4,7,8,9.

En cuanto a su presentación, este tipo de neoplasias prevalece en su variante benigna, la cual ha sido establecida por la presencia de células poligonales con un citoplasma de características o contenido eosinofílico y un núcleo particularmente pequeño 2,10,11. Sin embargo, como en la inmensa mayoría de neoplasias, existe una variante de características malignas que ha sido descrita hasta en 2 % de los pacientes 1,12. Esta variante se caracteriza, principalmente, por el hallazgo de índices de mitosis en alto grado, al igual que por la presencia de un gran polimorfismo celular.

Específicamente, esta lesión se observa con una frecuencia relativamente baja en el tejido mamario y, como se describió anteriormente, presenta una relación con el carcinoma mamario de 1 en 1.000 pacientes 4,13. Su presentación puede ser como nódulos solitarios o múltiples; la primera presentación es más frecuente y, generalmente, su característica es que presentan un tamaño menor de 3 cm. Su localización en el tejido mamario es más frecuente en el cuadrante superointerno, en comparación con los carcinomas mamarios, cuya localización es más frecuente en el cuadrante superoexterno. No se ha descrito asociación con otros tipos de neoplasias malignas de la mama 13; sin embargo, se ha reportado en algunos casos como un hallazgo incidental en el estudio anatomopatológico de lesiones de pacientes sometidos a mastectomías por la presencia de carcinoma mamario; asimismo, se ha descrito en casos en los que previamente había sido extirpado un tumor de células ganglionares y, años más tarde, se había presentado un carcinoma maligno de mama 4.

Su presentación tiene una mayor incidencia en mujeres, especialmente en etapa premenopaúsica con una relación de 1,8 a 2,4 a 1, respectivamente, al igual que se ha evidenciado que se presenta con mayor predilección en pacientes de raza negra 2,3,14. Se ha publicado que cuando se practica tamización para neoplasias de la mama, la prevalencia de tumores granulares es de 1 en 617 en pacientes con neoplasias malignas de la mama y de 6,7 en 1.000 pacientes con cáncer de mama. En cuanto al sexo masculino, se describe una prevalencia de tumores de células ganglionares hasta de 6,6 % 12. La edad de presentación es variable, pero su incidencia es mayor entre la segunda y la sexta décadas de la vida, con un incremento entre los 40 y los 60 años; sin embargo, existen reportes de casos durante la niñez 2,3,8,15.

A pesar de ser generalmente de comportamiento benigno y de tener bajo riesgo de recurrencia a largo plazo, estas neoplasias pueden desarrollar características de crecimiento infiltrativo vistas tanto clínica como imaginológicamente mediante estudios mamográficos en los que puede simular patrones típicos de carcinomas infiltrantes, razón por la cual se toman biopsias, generalmente con aguja de corte, para su estudio microscópico 4,8,16,17,18.

Esta neoplasia tiene un índice descrito de recurrencia de 20 %, aunque en algunos casos puede alcanzar el 32 % cuando al extirparlos presentan bordes positivos. Asimismo, en los pacientes en quienes se confirma el carácter maligno de la neoplasia, la incidencia de metástasis es de 50 % y el pulmón es el órgano comprometido con mayor frecuencia 12.

Diagnóstico y Patogénesis

Los hallazgos histológicos típicos de estas neoplasias son grupos de células no encapsuladas, de forma poligonal y bordes definidos. En el citoplasma se observa un granulado eosinofílico característico y alteraciones morfológicas del nucléolo.

Se han establecido unos criterios diagnósticos de tipo histológico para predecir el comportamiento de estas neoplasias. Estos criterios diagnósticos fueron establecidos por FanburgSmith, et al., quienes los describieron como se presenta enseguida 1,19,20.

Características        Orientación de las células tumorales, que presente núcleos vesiculares o nucléolos de gran tamaño
Replicación                Que presente un índice de mitosis de dos mitosis por 10 campos con un lente de 200 aumentos
Morfología                  Evidencia de una alta relación de núcleo/ citoplasma, polimorfismo o necrosis

Según lo establecido con estos criterios, las neoplasias que cumplen tres o más criterios se clasifican como altamente sugestivas de neoplasia maligna, aquellas que cumplan de uno a dos criterios se clasifican como una neoplasia atípica y, finalmente, se pueden clasificar como benignas las que presenten como único hallazgo el polimorfismo celular.

Aunque la histogénesis es todavía objeto de debate entre los autores, los últimos estudios de inmunohisto química y los consecuentes hallazgos de ultraestructura, apoyan la teoría del origen de esta neoplasia a partir del tejido nervioso periférico, específicamente a partir de las células nerviosas de Schwann3,8,19.

Este tipo específico de neoplasia presenta, además de las características estructurales, algunas propiedades histoquímicas únicas que lo diferencian de las neoplasias malignas; entre ellas se encuentra, principalmente, la reacción a la proteína S100, la cual debe estar presente para la confirmación del diagnóstico; asimismo, existe una relación con la expresión de proteínas específicas de mielina y de enolasa9.

A pesar de que la expresión de la proteína S100 hace parte fundamental del diagnóstico, en algunos casos ha sido descrita como negativa, pero su valor diagnóstico positivo toma importancia en el estudio anatomopatológico de las neoplasias cuando se detecta hiperplasia pseudoepitelial, la cual puede simular un carcinoma de células escamosas de mama, lo que altera notoriamente el diagnóstico3,14,21,22,23.

En cuanto al diagnóstico inmunohistoquímico, se reporta en la literatura científica que este tipo de neoplasias presenta una inmunorreacción de los anticuerpos dirigidos contra el marcador de macrófagos CD68 (PK 1), el cual se usa tradicionalmente para la detección de células mieloides e histiocitos derivados de neoplasias; también, se ha observado ampliamente en el diagnóstico de tumores de células granulares, mientras que es negativo en neurofibromas, ganglioneuromas, gangliofibroblastomas y tumores carcinoides16,21.

La vimentina, por su parte, también se considera un marcador de inmunohistoquímica característico de estas neoplasias, sobre todo en las de comportamiento maligno en las que se encuentra positivo hasta en el 100 % de los casos. Aunque en las neoplasias de células ganglionares de mama no se ha reportado la presencia del marcador Ki67, se considera de gran importancia para el establecimiento de los criterios diagnósticos y su posible comportamiento16,23,24, 25.

El anticuerpo Ki67 se ha sido descrito como un marcador presente en la síntesis temprana de ARN y en el proceso de división celular. Su presencia en neo plasias malignas de mama y en el miofibroblastoma es importante, ya que confirma un estado activo en la replicación celular el cual se debe evaluar con el tamaño de la masa y presencia de nuevos vasos sanguíneos y, finalmente, da valor pronóstico para posibles casos de metástasis aunque en algunos metaanálisis no ha sido contundente16,21,26.

Médico, cirujano de Seno y Tejidos Blandos, Bogotá, D.C., Colombia 2 Médicos generales, Universidad de La Sabana, Chía, Colombia