César Eduardo Jiménez1, Diego Peña2
Palabras clave: enfermedades vasculares periféricas; lesiones del sistema vascular; fístula arteriovenosa; aneurisma falso; prótesis vascular.
Resumen
El trauma vascular representa un problema de salud pública a nivel nacional e internacional. La epidemia de violencia con mayor uso de armas de alta y baja velocidad en los conflictos militares y a nivel civil urbano, las velocidades más altas en las carreteras y los accidentes laborales, han aumentado la incidencia del trauma vascular. La aparición de procedimientos y tecnologías endovasculares ha ofrecido nuevas alternativas en casos complejos de trauma vascular, como accesos vasculares difíciles, complicaciones tardías y pacientes con enfermedades concomitantes.
En este artículo se presenta la experiencia, desde enero de 2010 hasta enero de 2012, con siete pacientes que recibieron tratamiento endovascular y tuvieron seguimiento a seis meses. En 6 (86 %) pacientes fue posible la implantación de endoprótesis (stent) y en uno fue necesario crear un émbolo en la arteria ilio-lumbar mediante espirales de acero (coils). El tiempo promedio de duración del procedimiento quirúrgico fue de 60,7 minutos, con un rango de 40 a 90 minutos. En todos los casos se comprobó éxito angiográfico y permeabilidad del vaso lesionado.
Introducción
El trauma vascular representa un problema de salud pública a nivel nacional e internacional. La epidemia de violencia con mayor uso de armas de alta y baja velocidad en los conflictos militares y a nivel civil urbano, las velocidades más altas en las carreteras y los accidentes laborales, han aumentado la incidencia del trauma vascular. El 80 % de los casos se presenta en las arterias de las extremidades, principalmente las de miembros inferiores, y el 70 % corresponde a hombres en edad productiva, entre los 15 y 42 años. Actualmente, la incidencia de amputación mayor oscila entre 10 y 15 %, y la de secuelas permanentes por trauma óseo o de tejidos blandos, entre 20 y 30 % 1-3.
La aparición de procedimientos y tecnologías endovasculares ha ofrecido nuevas alternativas en los casos complejos de trauma vascular, como accesos vasculares difíciles, complicaciones tardías y pacientes con enfermedades concomitantes.
El objetivo de este trabajo fue mostrar la experiencia en siete pacientes con las nuevas técnicas endovasculares en el manejo del trauma vascular, sus ventajas con respecto al manejo quirúrgico abierto y el futuro que puede representar esta terapéutica, con un seguimiento a corto plazo.
Metodología
Durante un periodo de dos años se trataron por vía endovascular siete pacientes con trauma vascular periférico, así: uno con seudoaneurisma y fístula carotídea yugular; dos con fístulas arterio-venosas en la región femoro-poplítea; una paciente con laceración de la segunda porción de la arteria subclavia izquierda por herida por arma de fuego con presencia de shock; uno con un seudoaneurisma roto del tercio proximal de la arteria tibial anterior (figuras 1 y 2); uno con trauma pélvico cerrado con sangrado secundario a lesión de la arteria ilio-lumbar izquierda, y un paciente con un seudoaneurisma de la arteria femoral profunda secundario a una herida por arma corto-punzante (figuras 3 y 4). Los pacientes se numeraron del 1 al 7.
Las variables revisadas fueron: edad, sexo, arteria lesionada, mecanismo de lesión, tipo de lesión, procedimiento practicado, insumos endovasculares utilizados, éxito técnico y angiográfico, necesidad de reintervención y complicaciones.
Los pacientes se siguieron clínicamente y con ecografía doble (duplex scanning) al tercero y al sexto mes después del procedimiento.
En todos los pacientes se utilizaron técnicas percutáneas con endoprótesis (estents) recubiertas, y se obtuvo éxito técnico y angiográfico en el 100 %. No se observaron complicaciones posoperatorias y en todos los pacientes el control a los tres y los seis meses mostró permeabilidad de las reconstrucciones.
Dispositivos endovasculares y técnica de inserción
Los insumos endovasculares fueron escogidos según el tipo de lesión y sus características para tratar el vaso lesionado. Todos los dispositivos colocados se encuentran disponibles comercialmente y cumplen con las indicaciones de uso para estos casos.
La selección de los dispositivos dependió del diámetro del vaso lesionado y de la flexibilidad de la endoprótesis. Los stents Viahban® (Gore Medical) son los más flexibles, gracias a su esqueleto de nitinol, y los Atrium® (Macquet Company) o Jostent® (Abbott Vascular) son más rígidos por su esqueleto de acero. También, se tuvo en cuenta la longitud y el diámetro de los dispositivos y la longitud de sus sistemas de liberación para llegar a sitios distantes como la arteria subclavia.
Las técnicas de liberación de dispositivos endovasculares para tratar enfermedades arteriales o enfermedades vasculares no traumáticas, son las mismas que se utilizan para el manejo del trauma vascular.
Se escogió como vía de acceso la arteria femoral común, por ser de buen calibre y porque permite el acceso a toda la anatomía arterial. Se colocó un introductor vascular con válvula 5 French y se practicó una arteriografía con medio de contraste no iónico, directamente o con ayuda de un catéter guía. Según el hallazgo angiográfico, se escogió el insumo endovascular y se hizo el cambio de introductor según el tipo de insumo, el cual se colocó con ayuda de guías hidrofilias o de alto soporte calibre 0,035. Luego del despliegue se evaluó el éxito angiográfico (desaparición de la lesión inicial) y técnico de la liberación del dispositivo sin complicaciones en el sitio escogido con una arteriografía de control, y en ambos casos fue del 100 %.
1 Médico, cirujano vascular periférico; profesor ad honorem, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana; cirujano vascular, Hospital de San Ignacio, Pontificia Universidad Javeriana; cirujano vascular, Clínica del Occidente, Bogotá, D.C., Colombia
2 Médico, fellow en Cirugía Cardiovascular, Pontificia Universidad Javeriana, Hospital de San Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia