Tratamiento quirúrgico en Resección de Divertículo Epifrénico por Laparoscopia
La tasa de mortalidad general para la cirugía de los divertículos epifrénicos es de 5 % y la tasa de morbilidad es de 20 % 45,46.
Cuando el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos está indicado, debe centrarse en el trastorno motor subyacente y la resección del divertículo 8,30.
Por lo general, el hiato esofágico es muy ancho en el final de la disección, por lo que los pilares deben aproximarse antes de que la fundoplicatura se lleve a cabo 47.
El trastorno funcional puede ser tratado con la miotomía. Se debe comenzar en línea con el cuello del divertículo y en el lado opuesto a la protrusión, para evitar interferir con la bolsa posterior de resección y el cierre del músculo. La indicación descrita es extender la miotomía en la pared gástrica 48.
La importancia de la miotomía como parte funda-mental del tratamiento de los divertículos epifrénicos, quedó claramente ilustrada en una serie de 21 pacientes publicada por la Clínica Mayo 25,49.
Los pacientes tratados solo con diverticulectomía sufrieron mayores complicaciones y tasas de recurrencia (24 % y 19 %, respectivamente) que los que se sometieron a la diverticulectomía con miotomía adyacente (0 % para ambos índices de fístulas y de recurrencia) 30,50.
Cuando se practica la miotomía, se recomienda la fundoplicatura parcial para evitar el riesgo de reflujo gastro-esofágico posteriormente 46. Después de la cirugía para los divertículos epifrénicos, con fundoplicatura o sin ella, la prevalencia de reflujo gastro-esofágico es escasa, pero éste se presenta en más de 50 % de los pacientes con acalasia cuando la miotomía se hace sin otro procedimiento antirreflujo 47.
Debido a que el trastorno motor asociado con di-vertículos epifrénicos se caracteriza por una peristalsis anormal del cuerpo esofágico, generalmente se prefiere la fundoplicatura parcial (Dor, Toupet o Belsey-Mark) 46.
Abordaje quirúrgico
Durante varios años, la diverticulectomía se practicó mediante un abordaje transtorácico, por lo general, una toracotomía izquierda, que permitía la resección del divertículo y la miotomía 3. Este enfoque, sin embargo, se asoció con alta morbilidad y mortalidad (hasta 20 % y 10 %, respectivamente) 12.
Pocos cirujanos utilizaron un abordaje transabdominal antes del advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas, pero las cosas cambiaron cuando surgió la oportunidad de tratar a los divertículos epifrénicos por laparoscopia 3.
Las ventajas del enfoque transabdominal son más evidentes cuando el divertículo epifrénico se asocia con hernia hiatal o acalasia, ya que ofrece una mejor visión para la proximidad de los pilares en los casos de hernia. También, se ha documentado una mejor visión de la unión gastro-esofágica al practicar la miotomía y la fundoplicatura parcial 8,44.
El enfoque transtorácico a través de una toracotomía izquierda sigue siendo el método estándar para la mayoría de los pacientes con divertículos de gran tamaño 3,4. Este enfoque proporciona el mejor acceso al esófago distal y al divertículo. Permite una excelente exposición para su disección y resección 33.
Es necesario mencionar que, aun en las manos de expertos cirujanos torácicos, este enfoque se asocia a una alta tasa de morbilidad con fístulas presentes hasta en 21 % de los pacientes y una tasa de mortalidad entre 0 y 11 % 3,6.
La cirugía mínimamente invasiva se ha convertido en una herramienta necesaria para el tratamiento de una serie de enfermedades benignas del esófago 12. Las ventajas del abordaje laparoscópico incluyen la oportunidad de dar una orientación superior a la grapadora para resecar el divertículo, la aproximación fácil al hiato, y una mejor exposición de la unión gastro-esofágica para llevar a cabo tanto la miotomía como la fundoplicatura 5.
La introducción de una grapadora capaz de realizar la transección del cuello del divertículo sin dejar de ser paralelo al eje del esófago, ha sido una fortaleza y contribuye a un uso más amplio del enfoque lapa-roscópico 8,44.
Otra característica al considerar elegir el abordaje, es el tamaño del cuello del divertículo. Cuando es muy amplio, es posible que se necesiten dos o más disparos para cortarlo y las líneas de sutura pueden cruzarse creando un sitio potencial de fístula 8,44.
Debe practicarse una fundoplicatura parcial en lugar de una total, para evitar la creación de una zona de alta presión con el riesgo de disfagia y fugas en la línea de grapas 5. Por último, son de gran relevancia en el abordaje lapa-roscópico la presencia de menor dolor posoperatorio, una estancia hospitalaria más corta y una recuperación más rápida en comparación con el abordaje transtorácico 5.
Aunque el abordaje laparoscópico de divertículos epifrénicos parece más frecuente, vale la pena men-cionar que la mayor serie presentada contenía solo 13 pacientes 51.
En comparación con el abordaje transtorácico, el enfoque laparoscópico tiene algunos inconvenientes técnicos. La disección de la parte superior del cuello diverticular es más compleja y puede presentarse un desgarro pleural 11,12. Por esta razón, quizá es mejor resecar transtorácicamente o dejar in situ después de la miotomía a los divertículos de, aproximadamente, 8 a 10 cm y que se encuentran por encima de la unión gastroesofágica. También se ha descrito que es más difícil la aproximación de las capas musculares por laparoscopia cuando el cuello diverticular está ubicado en una posición alta en el mediastino 52.
El abordaje laparoscópico para la resección de los divertículos epifrénicos, aunque técnicamente difícil, debe considerarse hoy como el tratamiento quirúrgico de elección para la mayoría de los pacientes. El abordaje transtorácico debe utilizarse en aquellos que tienen diver-tículos gigantes o muy altos, o cuando no se disponga de conocimientos sobre técnicas mínimamente invasivas 5.
Reporte de caso clínico
Se trata de un paciente de sexo femenino de 52 años de edad que consultó por un cuadro clínico de tres años de evolución, consistente en dolor torácico y epigástri-co, asociado a episodios de regurgitación, importante pérdida de peso y disfagia progresiva para sólidos y líquidos. Se ordenaron exámenes paraclínicos, yee en el esofagograma se demostró enfermedad por reflujo gastroesofágico y un divertículo epifrénico con hernia paraesofágica adyacente (figura 1).
En la manometría esofágica, se encontró hipertonía del esfínter esofágico inferior (figura 2).
Se procedió con abordaje laparoscópico convencional para la cirugía de corrección del reflujo gastroesofágico. Se utilizaron cinco puertos, dos de 10 mm y tres de 5 mm. Los hallazgos intraoperatorios demostraron una hernia paraesofágica, con presencia de un divertículo de base ancha, ubicado en el esófago distal. Su localización inicial era derecha y posterior (figura 3).
Se disecó el divertículo epifrénico hasta la liberación del tejido circundante alrededor de su cuello. Se practicó miotomía contralateral al divertículo, desde su cuello hasta la pared gástrica, con paso de bujía y resección del divertículo con sutura mecánica lineal cortante. Se afrontaron los pilares y se procedió a la cirugía antirre-flujo de tipo Toupet.
La estancia hospitalaria de 1 día, con adecuado con-trol del dolor y tolerancia a los líquidos. Fue valorada en consulta externa a los 15 días del procedimiento, y se encontró resolución completa de su sintomatología.
Se hicieron tres controles adicionales al mes, a los seis meses y al año de la cirugía, y se observó ganancia de peso y ausencia de cualquier síntoma gastrointestinal.
Conclusiones
Una historia clínica completa permite descubrir la magnitud y la duración de los síntomas del paciente y, a su vez, determinar el enfoque de su manejo, incluyendo la indicación quirúrgica de algunos de ellos.
Los diferentes estudios diagnósticos, como la manometría intraluminal esofágica y la videorradiología, deben evaluarse en el contexto clínico del paciente, estableciendo la relación entre los síntomas, las características del divertículo y el trastorno motor asociado.
La intervención más practicada es la diverticulectomía combinada con miotomía esofágica y fundoplicatura parcial, ya que otros procedimientos producen mayor morbimortalidad.
El abordaje laparoscópico de los divertículos epifrénicos, aunque técnicamente difícil, debe considerarse hoy como la primera opción en el tratamiento.
El abordaje transtorácico debe utilizarse en pacientes que tengan divertículos gigantes o muy altos, o cuando no se disponga de conocimientos y experiencia con técnicas mínimamente invasivas.
Laparoscopic resection of epiphrenic diverticulum
Abstract
The epiphrenic diverticulum is a rare pathological entity that generally results from a barrier motility disorder that causes herniation of the mucosa and submucosa through a weak spot in the muscularis. It frequently appears associated with achalasia, concomitant esophageal motility disorders, and a high resting pressure of the lower esophageal sphincter. Main symptoms are dysphagia, regurgitation, and bronchial aspiration. Surgical treatment is recommended only for symptomatic cases.
Minimally invasive techniques have been successfully utilized in most cases. The laparoscopic approach is the surgical technique of choice. A long myotomy and an antireflux procedure should be added in order to prevent the development of fistulae at the site of repair of the antireflux procedure.
The aim of this article is to review the literature of this infrequent entity. We also present a case of laparoscopic repair of an epiphrenic diverticulum by laparoscopic approach.
Key words: diverticulum, esophageal; esophageal motility disorders; esophageal achalasia; video-assisted surgery.
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Correspondencia: Patricia Olarte, MD Correo electrónico: patriciaolarte26@hotmail.com Bogotá, D.C., Colombia
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