Artículo de Revisión: Resección de Divertículo Epifrénico por Laparoscopia

PATRICIA OLARTE1, OSCAR LUIS PADRÓN2, DIEGO ARBOLEDA2

Palabras clave: divertículo esofágico; trastornos de la motilidad esofágica; acalasia del esófago; cirugía asistida por vídeo

Resumen

El divertículo epifrénico es infrecuente, la mayoría surge por un mecanismo de pulsión debido a un trastorno motor esofágico que determina un efecto de barrera y ocasiona la herniación de la mucosa y la submucosa a través de un punto débil de la capa muscular. Se asocia a menudo con acalasia, trastornos concomitantes de la motilidad esofágica, y una alta presión de reposo del esfínter esofágico inferior. Los principales síntomas experimentados por los pacientes son disfagia, regurgitación y broncoaspiración. El tratamiento quirúrgico sólo se recomienda en pacientes sintomáticos.

Se han utilizado técnicas mínimamente invasivas, con éxito en la mayoría de los casos. El abordaje laparoscópico es el tratamiento quirúrgico de elección. Una miotomía larga y un procedimiento antirreflujo deben asociarse para evitar las fístulas del esófago en la línea de reparación del reflujo gastroesofágico.

El objetivo de esta revisión es revisar la literatura científica de esta infrecuente enfermedad; presentamos un caso tratado por abordaje laparoscópico.

Introducción

El divertículo epifrénico es una rara condición patológica caracterizada por la protrusión sacular anormal de la luz esofágica 1. Se originan en el tercio distal de la luz esofágica hasta el cierre del diafragma, por lo general, 10 cm por encima del cardias 2,3.

En el 70 % de los pacientes, aproximadamente, el divertículo epifrénico está en la pared posterior y al lado derecho del esófago 4,5. Se produce por la herniación de la mucosa y la submucosa a través de las capas musculares. Se considera un divertículo falso, o seudo-divertículo, porque no compromete todas las capas de la pared esofágica 6,7.

Históricamente, se ha considerado un divertículo por pulsión (8), es decir que surge debido a la alta presión en la luz en un segmento corto del esófago, con debilidad de la pared esofágica o sin ella 9,10.

La incidencia real de esta enfermedad es desconocida (11), debido a que un número considerable de casos son diagnosticados de forma incidental durante exámenes radiológicos, endoscópicos o por otras razones, y solo del 15 al 20 % de los casos son sintomáticos 12,13.

No es frecuente 14; el divertículo epifrénico tiene una prevalencia de alrededor del 0,015 % en Estados Unidos, hasta 0,77 % en Japón y 2,0 % en Europa 15,16.

Se estima que la proporción de divertículos epifré-nicos y de divertículos de Zenker es de 1:5, y debido a que la incidencia anual de los divertículos de Zenker se asume que es inferior a 1:100.000, la incidencia estimada de divertículos epifrénicos sería de 1:500.000 al año, aproximadamente 17. Esta cifra da una idea de la rareza de los divertículos del esófago torácico.

Revisión de la literatura científica

La primera extirpación de un divertículo epifrénico se atribuye a Roux en 1833, quien utilizó un abordaje transabdominal 18,19.

La primera resección transtorácica fue practicada por Stierling en 1916 20, con mortalidad secundaria a la presencia de una fístula y mediastinitis. Hacia la prime-ra mitad del siglo XX, se llevó a cabo la resección del divertículo con un cierre primario de la pared esofágica y la cobertura con un colgajo de pleura 21,22.

Effler y Belsey sugirieron que un divertículo epi-frénico no era un problema primario, sino que era más bien secundario a un trastorno de la motilidad esofágica subyacente 23. Por lo tanto, hicieron hinca-pié en la necesidad de tratar el trastorno subyacente de la motilidad del esófago mediante una miotomía, además de la resección del divertículo. Esta brillante afirmación se confirmó en las siguientes décadas y todavía constituye la base para el moderno tratamiento del divertículo epifrénico 24.

El tamaño de un divertículo epifrénico varía entre 1 y 14 cm, con un tamaño promedio de alrededor de 7,4 cm 25-27.

Está descrito que la mayoría de los pacientes tiene un solo divertículo epifrénico, pero cerca de 15 % de los pacientes puede tener dos o más divertículos 4,28.

Diagnóstico

Los trastornos de la motilidad esofágica se han identificado en 43 a 100 % de los pacientes con diverticulos epifrénicos 29, entre los que se incluyen; hipertensión del esfínter esofágico inferior, acalasia, espasmo esofágico difuso, falta de coordinación y poca relajación del esfínter esofágico inferior con ondas de muy alta presión peristáltica, y otros trastornos inespecíficos de la motilidad 30.

Sin embargo, la presencia de pruebas con trastornos de la motilidad no es una característica patognomónica y en muchos casos, aun con la manometría estacionaria normal, es posible que se encuentre un divertículo epifrénico 31.

La manometría estacionaria revela anomalías motoras en 75 a 90 % de los pacientes con divertículos epifrénicos 32. Estas alteraciones no siempre se pueden demostrar por medios ordinarios (es decir, manometría esofágica estacionaria). En ocasiones, es necesario el uso de la manometría ambulatoria de 24 horas que corrobora la presencia de un trastorno difuso de la motilidad esofágica 33.

Lo que puede explicar una motilidad esofágica normal por manometría, es una naturaleza intermitente del espasmo esofágico difuso 33. Durante la manometría esofágica convencional, la función del esfínter esofágico inferior y el peristaltismo esofágico suelen ser evaluados mediante la observación de diez degluciones de 5 ml de agua con intervalos de 30 segundos. Por lo tanto, es posible que, durante los 300 segundos de la prueba, la actividad espástica no esté presente 34.

La hipótesis de que el trastorno de la motilidad esofágica está presente en prácticamente todos los pacientes con un divertículo epifrénico, fue probada por Nehra mediante el uso de la manometría ambulatoria, como complemento de la manometría estacionaria 33.

La manometría ambulatoria permite la grabación de unas 1.000 degluciones en un período de 24 horas; la motilidad es estimulada por alimentos líquidos y sólidos 33,34.

El examen con bario es probablemente la prueba más importante, no sólo en la evaluación de los síntomas, sino también en la planificación de la cirugía. Esta prueba define el tamaño del divertículo, la ubicación de su cuello y la distancia desde la unión gastro-esofágica 35.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas más comunes en pacientes con divertículos epifrénicos son la disfagia y la regurgitación 4,24; además, dolor en el pecho y pérdida de peso. Como han señalado Belsey, et al., estos síntomas son causados generalmente por la alteración de la motilidad esofágica subyacente más que por el divertículo mismo 35.

Los síntomas respiratorios, como tos nocturna, asma, laringitis y neumonía, pueden deberse a episodios de aspiración y pueden estar presentes en algunos pacientes 36.

La transformación maligna de un divertículo epifrénico y otras complicaciones, como el sangrado y la perforación, son muy raros 37.

Tratamiento

Si bien existe un consenso sobre la necesidad del tratamiento quirúrgico para los pacientes con síntomas graves, las indicaciones para la cirugía en casos con síntomas leves o ausentes siguen siendo controversiales 28. El porcentaje de pacientes con síntomas es variable y oscila entre 37 y 63 %; en los casos restantes, el di-vertículo es sobre todo un hallazgo incidental en una radiografía de tórax 29.

El tamaño del divertículo no está estrictamente relacionado con la gravedad de los síntomas, por lo que no debe considerarse una guía confiable para el tratamiento 38,39.

En los pacientes asintomáticos con diverticulos epi-frénicos pequeños, diagnosticados de forma incidental, en aquellos ligeramente sintomáticos con protrusiones de tamaño mediano que han sido tratados de forma conservadora sin tratamiento específico 40, así como en aquellos con síntomas relacionados con el reflujo o gastritis que han sido tratados con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2, la dilatación neumática endoscópica es la alternativa no quirúrgica, la cual ha demostrado ser eficiente 41.

Dada la rareza de los divertículos epifrénicos, no hay establecido un consenso en cuanto al tratamiento estándar 42. Las indicaciones para cirugía deben ser cui-dadosamente evaluadas, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y la condición general del paciente 4,42.

Las complicaciones más graves relacionadas con un divertículo en el esófago torácico, son su perforación o ruptura en el mediastino y, con menor frecuencia, su progresión a carcinoma dentro del divertículo 43.

Se ha estimado que menos del 10 % de los pacientes desarrollan síntomas o complicaciones por sus divertículos 44.

La presencia de un divertículo no puede considerarse una indicación para la cirugía. El cirujano debe evaluar los riesgos relacionados con la cirugía, los beneficios potenciales, y evaluar detenidamente los síntomas del paciente y el riesgo de complicaciones relacionados con la presencia del divertículo 45.

1 Médica, residente de tercer año de Cirugía General, Fundación Universitaria Sanitas-Clínica Universitaria Colombia-Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia 2 Cirujano general, Fundación Universitaria Sanitas-Clínica Universitaria Colombia-Clínica Reina Sofía, Bogotá, D.C., Colombia