Pasos de la Neuromonitorización, Monitorización Intraoperatoria de los Nervios Laríngeos Superior e Inferior

Evaluación preoperatoria. Debe practicarse una laringoscopia indirecta u con otro método (flexible o estroboscopia), con el fin de identificar alteraciones de la movilidad en las cuerdas vocales (paresia o parálisis) y tener un registro del mismo (L1), antes de la cirugía. Además, este examen es indispensable en pacientes intervenidos previamente, quienes pueden haber sufrido una lesión del nervio laríngeo recurrente en la cirugía previa y permanecer asintomáticos, aun con una cuerda vocal parética o paralizada 23,28, 29.

Equipo. Se han descrito muchas formas de monito­rización del nervio laríngeo recurrente, incluyendo la palpación laríngea, la observación glótica, la monitori­zación de la presión glótica, los electrodos en las cuerdas vocales implantados endoscópicamente, los electrodos de superficie en el tubo endotraqueal y los electrodos de superficie poscricoideos. Todos estos métodos han ido evolucionando y perfeccionándose hasta llegar a una neuromonitorización mas ágil y simple.

En la actualidad, existen cuatro sistemas principales de neuromonitorización intraoperatoria (tabla 1) que per­miten graficar el momento de la estimulación del nervio; su diferencia radica en la disposición de los electrodos en el tubo endotraqueal para capturar dicha estimulación que origina el potencial de acción que se observa en el monitor (potenciales evocados). El sistema Medtronic Nim-Neuro 3.0® (Estados Unidos) se diferencia de los demás, Inomed® (Alemania), Nerveana® (Estados Uni­dos) y Avalanche XT® (Dr. Lager-Medical, Alemania) en que sus electrodos han sido incorporados al tubo endotraqueal al momento de su fabricación, mientras que los demás sistemas usan electrodos anexados a una cinta adherente que se “envuelve” alrededor de cualquier tubo endotraqueal.

De los cuatro tipos de equipos de neuromonitorización descritos en la tabla 1, el de Medtronic® es el único que está disponible en Latinoamérica, sin querer en ningún momento demeritar la importancia de los demás. Para el caso de los insumos en cirugía de tiroides y paratiroides, su tubo endotraqueal de uso único según las instruccio­nes de la compañía, le da la ventaja, sobre los demás sistemas, de que los electrodos son fijos; en los otros sistemas, los electrodos se fijan a cualquier tubo pero pueden deslizarse de su posición ideal durante la cirugía; sin embargo, tienen como ventaja principal su menor costo. La saliva y las secreciones laringo-traqueales pueden liberar eventualmente el adhesivo e interferir en la transmisión eléctrica del estímulo ocasionado por la contracción de la cuerda vocal.

Técnica anestésica. El trabajo en equipo con el gru­po de anestesia es fundamental, desde la inducción del paciente hasta el despertar. No deben usarse relajantes neuromusculares, excepto en el momento de la inducción anestésica en la cual se pueden usar los de acción corta, con el fin de evitar una intubación traumática sobre una cuerda vocal no relajada. La relajación neuromuscular produce abolición del movimiento y conducción eléctrica en la cuerda vocal, lo que produciría una ausencia de registro de los potenciales evocados que son generados por el equipo de neuromonitorización 30.

Posición del paciente. El tubo endotraqueal con electrodos tiene una zona de 3 cm por encima del balón en donde se encuentran los electrodos lineales que deben estar en contacto permanente con las cuerdas vocales. Por esta razón, es muy importante verificar su posición en el momento de la intubación y después del posicio­namiento del paciente en extensión cervical, antes de iniciar la cirugía (figura 1).

Neuromonitorización. Una vez se hayan disecado los colgajos cervicales y se tenga acceso a la celda tiroidea, se procede a identificar en la vaina carotídea el nervio vago; este se estimula con la pieza de mano incluida y se observa en el monitor una onda, además de un sonido característico propio de un circuito vago- laríngeo recu­rrente funcional e intacto. Posteriormente, el cirujano inicia el abordaje convencional de una tiroidectomía o paratiroidectomía.

Se inicia la búsqueda del nervio laríngeo recurrente en la hendidura traqueo-esofágica o a nivel de la arteria tiroidea inferior y, si se identifica el nervio, se puede estimularlo. Más aún, en caso de que la identificación visual sea difícil, el estimulador puede proporcionar un acercamiento anatómico al sitio donde se encuentra el nervio y, de esta manera, facilitar su identificación y disección. En caso de reintervenciones, tumoraciones benignas de gran volumen (grandes bocios) o lesiones malignas infiltrantes, el sistema permite diferenciar entre tejido fibroso y el nervio laríngeo recurrente o el nervio laríngeo superior si este se quiere identificar.

Es importante seguir el orden de la monitorización neural. Antes de la disección, se estimula el nervio vago (V1), lo cual es fundamental para verificar que todos los sistemas de monitorización funcionan adecuadamente, y luego se estimula el laríngeo recurrente, al momento de la visualización inicial (R1). Al final de la disección tiroidea (R2), se estimula el nervio laríngeo recurrente. Después de completar la tiroidectomía y la hemostasia final, se estimula nuevamente el nervio vago (V2). Este último estímulo es esencial para reconocer cualquier lesión del nervio laríngeo recurrente y predecir la función posoperatoria en forma precisa (figura 2) 31.

Cuando se sospecha lesión del nervio por pérdida de la señal de estimulación (ausencia de señal o señal de amplitud por debajo de 100 μV), inicialmente se debe verificar la presencia de contracción laríngea (laryngeal twitch) mediante estimulación del nervio vago del mismo lado. Si se presenta contracción, la función del nervio está preservada y el problema radica en el registro de los potenciales por parte del equipo de neuromonitorización, lo que se debe, generalmente, a un cambio en la posición del tubo endotraqueal; de no ser así, hay que revisar las conexiones de la interfaz del paciente, la posición de los electrodos cutáneos y eliminar el exceso de saliva que pueda producir inter­ferencias. Por el contrario, si no se produce la contrac­ción laríngea con la estimulación y todos los factores antes mencionados son revisados adecuadamente y la estimulación del lado opuesto produce contracción, muy probablemente se trata de una lesión del nervio laríngeo recurrente.

A todos los pacientes se les debe practicar una la­ringoscopia temprana en el periodo posoperatorio para confirmar y dar validez a los datos obtenidos durante la neuromonitorización (L2).

La relación de los datos de neuromonitorización y la evaluación temprana de la movilidad de las cuerdas vocales, son muy útiles para obtener datos de falsos positivos (pérdida de señal del electromiograma con movilidad conservada de la cuerda vocal) y de falsos negativos (buen electromiograma con alteración de la movilidad de la cuerda vocal).

En la actualidad, se sabe que el valor pronóstico negativo varía de 92 a 100 %, y el positivo se encuentra en rango más amplio que va de 10 a 90 % 28,32-36.

Aspectos éticos

No existen muchas discusiones en la literatura científica sobre los aspectos éticos de la neuromonitorización. Es muy importante nunca generar falsas expectativas en los pacientes haciendo ver el uso de la tecnología como una herramienta infalible para disminuir o evitar las lesiones del nervio laríngeo recurrente. De igual manera, es impor­tante aclarar que el uso del neuromonitor no reemplaza la técnica quirúrgica meticulosa ni la visualización del nervio laríngeo recurrente 5,37.

Conocimiento actual

Los beneficios de la neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente son más evidentes en casos con alto riesgo, como en cirugía por cáncer, reintervenciones y bocios tóxicos y retroesternales. Aunque se ha demostra­do que esta técnica también ayuda a disminuir lesiones cuando el volumen de procedimientos por año es bajo, no es recomendable usarla en este contexto porque la monitorización no excluye la visualización del nervio laríngeo recurrente 22,23,25-27,38.

En una encuesta realizada en 2009 a los miembros de la American Association of Endocrine Surgeons, se encontró que el 63 % de los participantes no usaban neuromo­nitorización intraoperatoria, mientras que el 14 % la utilizaban de una forma rutinaria y 23 % eran selecti­vos en su uso (pacientes con alto riesgo). Las razones para no usarlo incluían bajo volumen de pacientes, no estar familiarizados con la técnica y acceso limitado al equipo 39. Actualmente, el uso rutinario y selectivo de la neuromonitorización ha aumentado progresivamente, probablemente por la mayor difusión de la tecnología y la información científica que cada día da un mayor soporte de sus beneficios 40.

Recientemente, Higgins, et al., hicieron un metaanáli­sis de estudios comparando la cirugía con la visualización del nervio laríngeo recurrente con la neuromonitoriza­ción. Evaluaron 64.699 nervios en riesgo y concluyeron que no existían diferencias significativas con el uso de la neuromonitorización. Sin embargo, no hicieron una descripción detallada de los pacientes con alto riesgo sino una evaluación global que, en este contexto, puede explicar este tipo de resultados 41.

Barczynski, et al., llevaron a cabo un estudio prospec­tivo postulando la hipótesis de que el uso de neuromoni­torización en pacientes con cáncer bien diferenciado de tiroides sometidos a tiroidectomía más linfadenectomía de mediastino, tiene un mejor resultado quirúrgico por el incremento en la seguridad del procedimiento y en la radicalidad del mismo. Estudiaron dos grupos de 151 pacientes cada uno (cirugía con neuromonitorización y sin ella). Encontraron lesiones transitorias en 2 % de los pacientes con neuromonitorización intraoperatoria y 5 % en el grupo sin monitorización (p=0,04), y lesiones definitivas en 1 % Vs. 1,7 %, respectivamente (p=0,31). Además, la tasa de captación de I131 fue menor en los pacientes con cirugía con neuromonitorización intrao­peratoria. La hipótesis de los autores es validada por sus resultados; no obstante, la radicalidad de la cirugía no debe depender de si se usa o no la monitorización neural, aunque sí es importante recalcar que es una ayuda válida durante la disección y delimitación anatómica del nervio laríngeo recurrente en la linfadenectomía del mediastino 42.

Conclusiones

El impacto del uso de la neuromonitorización puede aplicarse en cuatro campos 43.

1. Beneficios clínicos:

• Disminución de la tasa de parálisis o paresia del nervio laríngeo recurrente en pacientes con alto riesgo;
• Diagnóstico intraoperatorio de lesión del nervio laríngeo recurrente;
• Ayuda en la identificación y disección del nervio laríngeo recurrente, y
• Aumento de la radicalidad de la cirugía;

2. Instrumento para investigación:

• aporta datos útiles para entender la correlación electrofisiológica y anatómica del nervio laríngeo recurrente, y
• evalúa el valor pronóstico de la neuromonito­rización.

3. Instrumento educacional:

• Entendimiento de la anatomía normal del nervio laríngeo recurrente y sus variaciones anatómi­cas, para el residente en entrenamiento y los cirujanos con poca experiencia en el campo, y
• Monitorización del desempeño quirúrgico.

4. Soporte médico-legal:

• Reducción del número de traqueostomías;
• Registro de datos electromiográficos durante la cirugía, y
• Desarrollo de estándares en cirugía de tiroides.

La neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente en cirugía de tiroides y paratiroides es una técnica nueva, fácil de aprender y reproducir, indicada en pacientes con cirugía previa de tiroides o paratiroides, bocio retroesternal o tóxico y pacientes con cáncer extenso de tiroides con sospecha o evidencia de metástasis en el compartimento central. Es importante recalcar que no reemplaza el método de referencia en la cirugía de tiroides y paratiroides, que es la visualización del nervio laríngeo inferior, sino que se convierte en un adyuvante para la técnica quirúrgica.

Intraoperative monitoring of superior and inferior laryngeal nerves during thyroid and parathyroid surgery

Abstract

Endocrine surgery, and particularly thyroid and parathyroid surgery, has undergone many changes since the mid- 30s when proper visual identification of the recurrent nerve showed a reduction in injuries to the nerve. Nowadays, intraoperative identification of the recurrent laryngeal nerve is the standard of care, and it has come to help treating those difficult patients with big thyroid or parathyroid lesions, prior surgery, vocal cord paralysis, etc.

This article reviews and describes the technique of intraoperative monitoring of the laryngeal nerve.

Key words: recurrent laryngeal nerve; neural conduction; monitoring, intraoperative; thyroidectomy; parathyroidectomy.

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Correspondencia: Juan Pablo Dueñas Muñoz, MD
Correo electrónico: jpduenas@cirendocrina.com
Medellín, Colombia