Monitorización Intraoperatoria de los Nervios Laríngeos superior e inferior en Cirugía de Tiroides y Paratiroides

Juan Pablo Dueñas1, Carlos Simón Duque2

Palabras clave: nervio laríngeo recurrente; conducción nerviosa; monitoreo intraoperatorio; tiroidectomía; paratiroidectomía

Resumen

La cirugía endocrina, y particularmente la cirugía de tiroides y paratiroides, ha experimentado múltiples cambios desde la década de los años 30 cuando se evidenció la disminución de las parálisis de las cuerdas vocales con la identificación visual del nervio laríngeo recurrente durante la cirugía. Desde entonces, nuestros esfuerzos se han encaminado a lograr una menor incidencia de estas lesiones con múltiples técnicas, siendo la neuromonitorización intraoperatoria una de las herramientas útiles, sobre todo en pacientes con factores de riesgo que tienen mayor probabilidad de lesión durante la cirugía.

Este artículo pretende hacer una revisión del tema y describir la técnica de la monitorización intraoperatoria de los nervios laríngeos.

Introducción

Desde 1938, cuando Lahey 1 publicó la descripción de su técnica quirúrgica para la tiroidectomía basada en la identificación del nervio laríngeo recurrente con una significativa disminución de la frecuencia de lesiones tanto temporales como definitivas, esta se convirtió en el método de referencia para la cirugía de tiroides y paratiroides. Los resultados de esta técnica han sido con­firmados por múltiples autores, entre los que se destacan Riddell 2 en la década de los 50 y, más recientemente, Hermann, et al. 3, en 2002 con más de 27.000 nervios en riesgo estudiados.

Sin embargo, la identificación y disección meticulosa del nervio laríngeo recurrente no ha logrado eliminar totalmente la incidencia de lesiones definitivas con im­plicaciones médicas que afectan seriamente la calidad de vida de los pacientes, tanto por la disfonía posoperatoria como por las traqueostomías; además, es la principal fuente de demandas por mala práctica en cirugía de tiroides; si la lesión del nervio es unilateral o bilateral puede influir en el tipo y el número de demandas por mala práctica.4-6

La tasa de lesión permanente del nervio laríngeo recurrente debe permanecer por debajo de 1 a 2 %. Sin embargo, existen circunstancias en las cuales los nervios están expuestos a un mayor riesgo y son muchos los factores involucrados en su mecanismo de lesión.

Historia

Sheed reportó en 1966 su experiencia con registros de presión sobre el tubo endotraqueal al estimular el nervio laríngeo recurrente en siete perros, obteniendo cambios en las ondas de espirometría 7. Posteriormente, se en­cuentran diversos reportes de varios intentos de obtener un mejor registro de la onda eléctrica del nervio laríngeo recurrente con electrodos de superficie en la laringe o, incluso, en las cuerdas vocales 8-15. En 1996, Eisele describió su experiencia de registro de los potenciales evocados del nervio laríngeo recurrente con electrodos de superficie en 31 pacientes 16 y desde entonces este método de registro se ha convertido en el método estándar de monitorización del nervio laríngeo recurrente, debido a que es fácil de reproducir y no produce trauma directo sobre las cuerdas vocales.

Factores asociados a la lesión del nervio laríngeo recurrente

Factores intrínsecos del nervio. En diversos estudios se ha demostrado que las variaciones anatómicas del nervio laríngeo recurrente, 17-19 como la presencia de ramas extralaríngeas, su distorsión, y la posición entre las ramas de la arteria tiroidea inferior y el nervio laríngeo no recurrente, están asociadas a lesiones transitorias o permanentes. Sancho y Sitges-Serra evaluaron prospectivamente 302 nervios laríngeos recurrentes en riesgo y encontraron ramas extralaríngeas en 37,4 % de ellos, hallazgo asociado a una mayor incidencia de disfunción de las cuerdas vocales en estos nervios ramificados 20. Serpell, et al., fueron un poco más allá y lograron demostrar que, cuando los nervios laríngeos inferiores están ramificados, las fibras motoras para las cuerdas vocales se encuentran en la rama anterior del nervio sin excepción alguna 21. Es aquí donde la neuro­monitorización juega uno de sus roles más importantes, ya que se convierte en un adyuvante para la identificación visual y funcional del nervio laríngeo recurrente y sus ramas, con tasas de éxito entre 98 y 100 % 22. Además, la estimulación intermitente de los tejidos perineurales ayuda a delinear el trayecto del nervio, lo cual facilita la delimitación y disección completa, y además, aporta información electrofisiológica y funcional, como lo sugiere el International Neural Monitoring Study Group en sus guías recientemente publicadas 23.

Diagnóstico y extensión de la cirugía. El diagnós­tico inicial del paciente tiene implicaciones en la tasa de lesión del nervio laríngeo recurrente, ya que no tiene el mismo riesgo un paciente sometido a cirugía por un nódulo tiroideo único que uno con un gran bocio multinodular, o más aún, con un extenso carcinoma de tiroides y ganglios metastásicos en el compartimiento del centro del mediastino.

En el 2002, Jonas reportó su experiencia de 784 nervios en riesgo, en los cuales la neuromonitorización fue útil para identificar el nervio laríngeo recurrente en 99 % de los casos, pero no fue un estudio comparativo entre grupos 24.

En 2004, Dralle realizó un estudio multicéntrico, prospectivo no aleatorio, de 29,998 nervios en riesgo y con tres grupos de cirujanos. En el primer grupo, las tiroidectomías se practicaban sin visualización del nervio laríngeo recurrente, en el segundo, con visualización del nervio laríngeo recurrente y, en el tercero, con vi­sualización y neuromonitorización del nervio laríngeo recurrente. Los datos no mostraron beneficio en la dis­minución de las lesiones del nervio laríngeo recurrente entre el grupo de visualización y el de visualización con monitorización 25.

Chan, et al., describieron en el 2006, su experiencia con 1.000 nervios, clasificándolos según la dificultad técnica esperada o el riesgo inherente al procedimiento. Así, los pacientes con alto riesgo eran aquellos sometidos a reintervenciones (tiroidectomías previas subtotales, hemitiroidectomías o recidivas), cirugías por cáncer, bocios retroesternales o bocios tóxicos. Aunque no encontraron diferencias significativas por el tamaño de la muestra en el estudio, hallaron una tendencia en la disminución de las lesiones transitorias en pacientes con alto riesgo, sobre todo en aquellos sometidos a reintervenciones 26. Barczynsky describió en el 2009 resultados similares en un estudio controlado de asig­nación aleatoria. En el subgrupo de pacientes con alto riesgo sometidos a cirugía sin neuromonitorización, la tasa de lesión transitoria del nervio laríngeo recurrente fue de 4,9 % en comparación con 2,0 % en los operados con neuromonitorización. Esto ratifica que el beneficio de la monitorización del nervio laríngeo recurrente se basa en ser una herramienta para la identificación del nervio, lo cual se traduce en una reducción importante en la prevalencia de paresia temporal del nervio en pa­cientes con alto riesgo (reintervenciones, bocios tóxicos o retroesternales y cirugía por cáncer) 27.

1 Cirujano endocrino, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia; Instituto de Cancerología, Medellín, Colombia
2 Cirujano de cabeza y cuello, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia