Experiencia en Colecistectomía por Laparoscopia en Clínica Universitaria Ces

Sergio Díaz1, María Juliana Correa2, Lina Marcela Giraldo2, Diana Carolina Ríos2, Felipe Solórzano2, Juan DavidWolff2, Ricardo Londoño2, Juan DavidMartínez1, Rogelio Matallana1, LuisFelipe Vanegas1

Palabras clave: vesícula biliar; colecistectomía laparoscópica; cirugía asistida por vídeo.

Resumen

Introducción. La colecistectomía laparoscópica es el estándar de referencia para el tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda, y es la cirugía laparoscópica más practicada por los cirujanos generales. Sus ventajas, frente al abordaje abierto, son: menor morbilidad, menor estancia hospitalaria, rápida recuperación, menor dolor posoperatorio y mejor resultado cosmético.

Materiales y métodos. Se llevó a cabo un estudio descriptivo retrospectivo de 300 pacientes, entre el 2009 y 2010. Se incluyeron los pacientes mayores de 14 años programados para colecistectomía por laparoscopia. El procedimiento se practicó con la asistencia de un docente universitario del programa de cirugía general de la Universidad CES.

Resultados. Se practicaron 208 procedimientos urgentes y 92 cirugías electivas. La principal indicación de cirugía electiva fue la colelitiasis (79,3 %) y, en la urgente, la colecistitis-colelitiasis (74,5 %). La colecistitis fue el hallazgo quirúrgico reportado con mayor frecuencia en las cirugías urgentes (71 %) y la colelitiasis lo fue en las cirugías electivas (79,3 %); otros hallazgos fueron: piocolecisto (5,7 %) y síndrome de Mirizzi (3,5 %). La tasa de conversión fue de 15,8 % y la principal causa fue la inflamación grave (48 %). Hubo complicaciones en 3,7 % de los pacientes, el 2,9 % por sangrado y 0,67 % por lesión de vía biliar.

Conclusión. Mediante una adecuada enseñanza de una técnica quirúrgica estandarizada, los cirujanos pueden llevar a cabo la colecistectomía laparoscópica con mínimas tasas de complicaciones.

Una técnica quirúrgica estandarizada para la colecistectomía laparoscópica, bajo la supervisión de un docente, en la Clínica Universitaria CES, ha permitido tener resultados comparables con los reportados en la literatura científica, entre ellos, tasas bajas de conversión, corta estancia hospitalaria y, aun más importante, una tasa menor de complicaciones, en especial de lesiones de la vía biliar.

Introducción

La colecistectomía laparoscópica se practica rutina­riamente desde finales de los años ochenta y, en la actualidad, se considera como el método de referencia para el tratamiento de la colelitiasis y la colecistitis aguda1. Entre sus ventajas, frente al abordaje abierto, se encuentran la menor morbilidad, la menor estancia hospitalaria, el rápido retorno a las actividades rutinarias, el menor dolor posoperatorio y los mejores resultados cosméticos2,3.

A su vez, la colecistectomía es el procedimiento por laparoscopia más frecuentemente practicado por los cirujanos generales, con una incidencia de complicacio­nes reportada hasta de 0,8 %2. Las más comunes son: sangrado, lesión de la vía biliar, dolor posoperatorio, náuseas y vómito1. En los adultos mayores (más de 65 años), hay mayor tasa de reintervención, de conversión y de sangrado4. Se describen otras complicaciones posquirúrgicas, como hemoperitoneo, biliperitoneo y colecciones intraabdominales, con incidencia de 0,14 %, 0,1 % y 0,04 %, respectivamente5.

Entre estas complicaciones, toma especial interés la lesión de la vía biliar, no solo por las importantes con­secuencias para el paciente que la padece, sino además, por el aumento en su incidencia hasta de cuatro veces más (0,3 a 0,6 %) cuando se practica por laparoscopia, en comparación con la colecistectomía abierta (0,1 a 0,2 %)6. En un estudio cooperativo que incluyó 26 hospitales de Chile, Csendes, et al., describieron una prevalencia de 0,3 % para las lesiones de la vía biliar en un total de 25.007 pacientes operados7.

El porcentaje de colecistectomías laparoscópicas que se convierten a colecistectomía abierta, varía entre 1 y 30 %, aunque se espera que usualmente sea menor de 10 %. La conversión no debe considerarse como falla o complicación del procedimiento laparoscópico8, sino como una alternativa técnica que permite garantizar el menor riesgo para el paciente5.

Existe en la literatura científica un buen número de estrategias que permiten minimizar el número de complicaciones, en especial, las relacionadas con la lesión de la vía biliar. Entre ellas tenemos la inserción de trocares bajo visión directa, la visión crítica, el uso de calor y electricidad lejos de la vía biliar (para evitar quemaduras inadvertidas), la disección fundo-cística, la conversión temprana a cirugía abierta y contar con un ayudante entrenado, entre otros 6,9-12.

Al igual que en todos los procedimientos quirúrgicos, es importante el desarrollo de una técnica adecuada, estandarizada, reproducible, basada en unos linea­mientos y estrategias ya establecidas, que permita la sistematización del procedimiento. No quiere decir lo anterior que debe existir una técnica mundial, sino que cada cirujano debe, por sí mismo, adoptar una técnica que le permita sentirse cómodo y minimizar el riesgo de complicaciones13.

Por otra parte, se ha creído que el entrenamiento de los residentes de cirugía en la colecistectomía laparos­cópica, genera más lesiones biliares y complicaciones derivadas del procedimiento. La información actual tiende a mostrar que la intervención de los residentes en este procedimiento, aumenta los costos (no siempre de manera significativa) y la estadía hospitalaria. Además, demuestra claramente que no aumenta la mortalidad o el número de complicaciones, y no altera el resultado final del procedimiento quirúrgico1,14,15. Esto hace que la práctica de la colecistectomía laparoscópica por per­sonal en entrenamiento, sea un procedimiento seguro para el paciente, cuando se hace bajo la supervisión de un cirujano16.

La Clínica Universitaria CES es una institución con gran volumen de procedimientos laparoscópicos, razón por la cual se convierte en un centro de referencia para la ciudad. A su vez, es un centro de práctica para los residentes de cirugía de la Universidad CES, en donde se practica un buen número de colecistectomías lapa­roscópicas.

Esta institución cuenta con una técnica depurada que ha sido transmitida claramente durante la práctica, de cirujanos a residentes, lo que a nuestro criterio permite minimizar los riesgos de complicaciones derivadas de este procedimiento. Hasta la fecha, no se había hecho ningún estudio en la Clínica Universitaria CES que permitiera evaluar los resultados de las colecistec­tomías laparoscópicas practicadas con una técnica estandarizada por personal en entrenamiento, bajo la supervisión de un cirujano, por lo que decidimos desarrollar este trabajo.

Materiales y Métodos

En este trabajo se evaluaron los resultados a corto y a mediano plazo de las colecistectomías laparoscópi­cas, practicadas en la Clínica Universitaria CES por los residentes de cirugía general con una técnica estanda­rizada y asistidos por docentes. Para esto, se diseñó un estudio descriptivo retrospectivo, tomando una muestra representativa de 300 pacientes consecutivos entre el año 2009 y 2010.

Se incluyeron en el estudio pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, que fueran mayores de 14 años y a quienes se les hubiera practicado el pro­cedimiento con la asistencia de un docente universitario del programa de cirugía general de la Universidad CES; esto último, con el fin de utilizar siempre una misma técnica quirúrgica.

Se hizo una revisión detallada de todas las historias clínicas almacenadas en la base de datos institucional con código de colecistectomía laparoscópica y colecis­tectomía abierta.

Se excluyeron los pacientes programados para cirugía abierta y los procedimientos practicados por cirujanos no vinculados como docentes del programa de cirugía general de la Universidad CES.

Se consignaron variables específicas descritas en el instrumento de recolección; para el fin de este estudio, se tomaron en cuenta variables demográficas como sexo, edad y enfermedades concomitantes, los tiempos qui­rúrgicos y de hospitalización, los hallazgos operatorios, la necesidad de conversión a cirugía abierta y su causa descrita, las complicaciones diagnosticadas durante la cirugía o después de ella, y el carácter urgente o electivo de la cirugía.

Como método de entrenamiento para los residentes de cirugía en la Clínica Universitaria CES, se ha insti­tucionalizado una misma técnica quirúrgica de colecis­tectomía laparoscópica, pudiendo afirmarse que se ha vuelto un estándar en la práctica diaria. Los pasos de la técnica, aunque no son muy diferentes a lo descrito en la literatura científica, se hacen cumplir con el fin de practicar siempre un mismo procedimiento unificado y seguro. Los pasos son los siguientes:

Incisión infraumbilical y disección por planos has­ta el peritoneo, produciendo neumoperitoneo con técnica abierta.

Inserción de trocar de 10 mm en epigastrio y dos de 5 mm en el hipocondrio derecho bajo visión directa.

Se levanta la vesícula de su fondo y se hala caudal­mente de la bolsa de Hartman.

Se hace disección posterior y anterior del triángulo de Calot, limpiando la grasa y el tejido fibroso en su unión con la vesícula, hasta visualizar la arteria y el conducto cístico.

Se comprueba la visión crítica en 360°, identificando solo dos estructuras que entren a la vesícula.

Se liga el conducto cístico con dos ligaclips proxi­males y uno distal, cortando con tijera entre estos. La arteria se liga con dos proximales y luego se corta por encima de estos con bisturí monopolar (Hook), evitando siempre el contacto directo con el metal.

Se hace disección cístico-fúndica de la vesícula del lecho hepático con electrobisturí monopolar, haciendo hemostasia selectiva a su paso.

Se extrae la vesícula en una endobolsa de tipo pre­servativo a través del puerto umbilical.

Se suturan la fascia umbilical y la piel.

1 Médico, especialista en cirugía laparoscópica avanzada, Clínica Universitaria CES, Medellín, Colombia
2 Médico, residente de Cirugía General, Clínica Universitaria CES, Medellín, Colombia