Técnicas Quirúrgicas Abiertas
Existen diferentes opciones quirúrgicas que se basan en la localización y extensión del aneurisma; estas características deben determinarse muy bien por medio de angiotomografías y arteriografías diagnósticas, aórtica y de troncos supraaórticos, antes de escoger el abordaje quirúrgico. Se tienen las siguientes opciones:
1. esternotomía mediana parcial o completa;
2. esternotomía parcial o completa con extensión cervical derecha;
3. toracotomía antero-lateral alta derecha;
4. toracotomía antero-lateral derecha con cervicotomía;
5. cervicotomía, y
6. procedimientos endovasculares.
Si existe compromiso de la aorta ascendente, se debe utilizar circulación extracorpórea para la reconstrucción de la aorta ascendente pero, en general, no se requiere el apoyo de derivación cardiaca.
Se recomienda utilizar material protésico del tipo injertos de dacrón entre 6 y 10 mm de diámetro y la protección carotidea mediante shunts. También, se favorece el reimplante de la arteria subclavia derecha, aunque se puede ligar gracias a la gran cantidad de circulación colateral que tiene el miembro superior derecho.
No obstante, siempre se deben formar nuevos vasos si hay dominancia de la arteria vertebral, presencia de puentes coronarios con la mamaria derecha o historia de claudicación del miembro superior derecho.
Si se requiere ligar la salida de la arteria innominada, se recomienda usar suturas reforzadas con pledgets o bandas de dacrón.
Cuando se necesite tomar la aorta ascendente como flujo de ingreso (inflow) para un injerto ascendente, se debe utilizar la región más lateral de la aorta ascendente, no la región anterior, para evitar la compresión por el esternón; se deben utilizar pinzas de oclusión parcial con presiones medias bajas, para disminuir el riesgo de disrupción por las pinzas y, posteriormente, de las anastomosis 17-21.
Terapia endovascular
El uso de procedimientos endovasculares para el manejo de aneurismas periféricos y aórticos, ha cambiado la definición del cirujano vascular y ha beneficiado a los pacientes. Las primeras descripciones de manejo endovascular de aneurismas periféricos surgieron hacia los años 90 con el uso de espirales (coils), pero con pobres resultados.
Después de la técnica endovascular descrita por Parodi, los resultados mejoraron mediante el uso de un dispositivo de fabricación casera construido con un injerto de Politetrafluoretileno (PTFE) suturado a un stent de Palmaz en acero, que se introducía a través de la disección de la carótida y se liberaba en el tronco innominado, para el tratamiento de pseudoaneurismas postraumáticos o en casos de contraindicación para procedimientos quirúrgicos abiertos.
Posteriormente, la aparición del primer stent recubierto en acero (Wallgraft, Boston Scientific) facilitó el manejo al no tener que usarse simultáneamente uno de Palmaz y un injerto vascular, lo que aumentaba el perfil y tamaño de los introductores.
Los procedimientos endovasculares están indicados en pacientes con alto riesgo quirúrgico, con cirugía previa del mediastino o cervical, o con ruptura aguda para contener el sangrado y hacer el tratamiento quirúrgico definitivo después.
De todas maneras, el tratamiento endovascular está ganando día a día más terreno y en algunos centros se considera la primera opción en todos los pacientes. Como siempre, la pregunta es la durabilidad de estos procedimientos y la necesidad de reintervención por trombosis, estenosis u oclusión, fatiga de material, o costos, entre otros factores.
El restablecimiento endovascular de la irrigación ha tenido buenos resultados en la enfermedad oclusiva, con un éxito técnico de 93,5 %, permeabilidad primaria de 100 % a un año, de 98 % a 24 meses y de 70 % a 96 meses, y permeabilidad secundaria de 100 % a 12 y 24 meses, y de 81 % a 96 meses 3,22,23.
Actualmente, las técnicas, los materiales y las imágenes han mejorado, y se puede tratar pacientes con aneurismas innominados con stents recubiertos, como Fluency (Bard Medical), Viahban (Gore Medical) o Jobsten (Abbott), o con extensiones de endoprótesis aórticas, como Zenith Cook (Cook Medical) o TAG (Gore Medical), introducidas por vía percutánea femoral o braquial con perfiles cada vez más pequeños, lo que permite utilizar punciones percutáneas y no disecciones arteriales, y con la facilidad de sistemas de cierre percutáneos, como el Perclose o el Angioseal.
Presentación del caso
Se trata de un paciente de 39 años de edad, de sexo masculino, con antecedentes de hipertensión arterial diagnosticada aproximadamente tres años antes, sin manejo actual.
Consultó por la aparición de una masa pulsátil en el lado derecho del cuello, de aproximadamente tres años de evolución, asociada a dolor ocasional, el cual había aumentado en intensidad y frecuencia durante los últimos tres meses, y cefalea moderada a intensa de tipo pulsátil en la región fronto-parietal derecha, de aparición espontánea e intermitente, que no se asociaba con la actividad física.
No había antecedentes de trauma cervical abierto o cerrado, de fracturas ni de punciones venosas o arteriales por vía cervical. Los antecedentes familiares eran negativos.
En el examen físico se encontró una masa blanda, pulsátil, indolora a la palpación, en el triángulo carotídeo del lado derecho, de 6 x 6 cm, aproximadamente, con frémito y soplo irradiado al cuello (figura 2).
Los exámenes de laboratorio, cuadro hemático, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y química sanguínea, fueron normales.
En una ecografía de tejidos blandos practicada en la institución que remitió al paciente, se informó una masa de origen vascular, posible un aneurisma del tronco braquiocefálico. Se practicó una ecografía arterial doble (dúplex) que demostró la presencia de un aneurisma del tronco braquiocefálico de 5 x 4 cm, con trombo al, sin disección de la arteria carótida; las arterias subclavias derechas eran normales, sin estenosis significativa. En la angiotomografía de cuello, con cortes de 3 mm, se observó un aneurisma sacular de 52 x 55 x 48 mm con trombo parcial en la bifurcación del tronco braquiocefálico, y un aneurisma de más de 5 cm en la aorta descendente; el flujo de la arteria carótida común, sus ramas interna y externa, y de la arteria subclavia derecha, eran normales (figura 3).
Análisis del caso y decisión terapéutica
En junta médico-quirúrgica con cirugía vascular, cirugía cardiovascular, cirugía de cuello y radiología intervencionista, se concluyó que el paciente presentaba un aneurisma verdadero de la arteria braquiocefálica sin ningún antecedente previo, con indicación de intervención por el tamaño y la presencia de un trombo en su luz, además de un aneurisma de aorta torácica.
En vista de la edad y la localización anatómica, el manejo quirúrgico se consideró la primera línea de tratamiento. La intervención intravascular estaría indicada solo en casos de difícil acceso quirúrgico, con enfermedades concomitantes que aumenten el riesgo del procedimiento; además, durante la manipulación endovascular, la presencia del trombo podría generar embolia distal y generar serias complicaciones. Se limitada más extensión cervical derecha.
Ante la presencia de un aneurisma en otro territorio, la aorta torácica, se planeó su corrección endovascular en un segundo tiempo quirúrgico; se escogió esta vía, pues con ella la morbimortalidad de la cirugía de la aorta torácica es mucho menor y no se justifican, en esta época las cirugías abiertas de aorta torácica con circulación extracorpórea, hipotermia, etc.
El paciente se sometió a cirugía bajo anestesia general, con monitorización hemodinámica, catéter ó línea arterial, catéter venoso central, sonda vesical y visoscopio. Se tuvo la precaución de tener disponible la bomba de circulación extracorpórea y la de perfusión en caso de que llegara a necesitarse.
A través de esternotomía mediana limitada más cervicotomía antero-lateral derecha, se encontró un aneurisma de 50 mm del tronco braquiocefálico, con un trombo fresco fácilmente desprendible de la pared arterial que la ocluía parcialmente y con un cuello proximal de 1,5 a 2 cm de longitud pero sin cuello distal (de tipo A según la clasificación de Kieffer), con extensión a las arterias carótida común y subclavia derecha, sin compromiso del cayado aórtico (figura 4).
Se procedió a disecar el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común y la subclavia derecha, preservando la mamaria y la vertebral. Se administraron 5.000 U de heparina no fraccionada. Se pinzaron el tronco braquiocefálico, la arteria carótida común y la subclavia derecha, y se resecó el aneurisma.
Se hizo la reconstrucción término-terminal con un injerto recto de dacrón de 16 mm, cubierto con plata, desde el origen de la arteria braquiocefálica proximal hasta el inicio de la carótida común derecha, y se reimplantó la arteria subclavia derecha al injerto de manera término-lateral. El tiempo de pinzamiento fue de 16 minutos. El efecto de la heparina se revirtió por completo con protamina (figura 5).
El sangrado fue de de 150 ml aproximadamente, el tiempo total del procedimiento fue de 1 hora y 43 minutos, y no hubo complicaciones durante el retiro del tubo de tórax. El paciente toleró bien el procedimiento, sin déficit neurológico y pulsos radial y braquial derechos de buena intensidad. Se trasladó a la unidad de cuidado intensivo para monitorización.
Al cuarto día se sometió a corrección endovascular del aneurisma torácico, por vía femoral derecha con disección arterial y mediante punción percutánea izquierda y desplegando una prótesis Profore™ de Cook Medical de 40 mm de diámetro por 210 mm de longitud, sin complicaciones. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos por dos días y luego fue trasladado a salas de hospitalización. En el control ambulatorio a los dos meses, se practicó angiotomografía de cuello con cortes de 3 mm y de aorta torácica, y se encontró permeabilidad de las reconstrucciones vasculares, sin disecciones ni fugas residuales. El paciente permanecía asintomático.
Aneurysm of the innominate trunk, literature review and case presentation
Abstract
Aneurysms of the innominate artery are widely considered to be rare entities; the innominate artery pathology includes a myriad of entities such as, arteriovenous fistulas, post traumatic pseudo aneurysms, rupture and dissection, as well as true aneurysms.
Usually detected as asymptomatic masses, such aneurysms may cause life-threatening complications, including distal embolism to the central nervous system or upper extremity. We present a literature review and describe our experience with one patient that underwent surgical treatment for an aneurysm of the innominate artery.
Key words: brachiocephalic trunk; aneurysm; surgery.
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Correspondencia: Cesar Eduardo Jiménez, MD
Correo electrónico: cesarejmd@yahoo.com
Bogotá, D.C., Colombia
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