Hemicolectomía derecha en Pacientes operados por Apendicitis

De la incisión de McBurney y apendicectomía, a la laparotomía media y hemicolectomía

MARCELO A. BELTRÁN

Palabras clave: apendicectomía; neoplasias del apéndice; neoplasias del colon; hemicolectomía

Resumen

Introducción.

La infrecuente situación clínica que constituye la gran masa inflamatoria encontrada durante una apendicectomía que llevó a una hemicolectomía y los hallazgos patológicos que causaron el proceso inflamatorio, son las razones que motivaron la revisión de los casos presentados durante los últimos 10 años en nuestra institución, con el objetivo de establecer sus características y la conducta apropiada.

Pacientes y método.

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y descriptivo de casos consecutivos. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes adultos operados con diagnóstico de apendicitis entre 1999 y 2008.

Durante este periodo, 2.175 pacientes fueron operados a través de una incisión de McBurney. En 39 casos (1,7 %) fue necesaria la hemicolectomía derecha.

Resultados.

En todos los casos se practicó anastomosis primaria íleo-colon. Se presentaron complicaciones en 69 % de los casos, con una mortalidad de 5 %. Según el estudio histopatológico, la condición más frecuente que causó la masa inflamatoria fue la apendicitis asociada a hiperplasia linfática focal (25 pacientes, 54 %, p<0,0001).

Otras condiciones patológicas fueron: diverticulitis del colon derecho, diverticulitis cecal, necrosis de pared del colon y otros tumores del colon y del apéndice.

Conclusiones.

Los resultados de esta serie confirman que la hemicolectomía derecha en pacientes inicialmente programados para apendicectomía, es una situación inusual. Cuando ocurre, se debe a la presencia de una condición patológica compleja e inesperada.

La hemicolectomía derecha con anastomosis primaria tiene una elevada morbilidad y mortalidad; sin embargo, ante los hallazgos y la duda diagnóstica, constituye una opción apropiada.

Introducción

El hallazgo de una masa durante el examen físico de un paciente evaluado por sospecha de apendicitis, lleva al diagnóstico presuntivo de plastrón apendicular, que tiene como consecuencia la hospitalización del paciente y tratamiento conservador con antibióticos.

Ocasionalmente, el examen físico no revela la presencia de masa en la fosa iliaca derecha y el paciente es intervenido, encontrándose en la cirugía un proceso inflamatorio que distorsiona la anatomía y ocupa el reducido campo quirúrgico que ofrece la incisión de McBurney.

En estas circunstancias, el cirujano habitualmente cierra la incisión de McBurney, explora la cavidad abdominal a través de una laparotomía mediana y, según los hallazgos, la apendicectomía inicial puede terminar en una hemicolectomía derecha 1,2.

La apendicitis es la enfermedad que con mayor frecuencia operan los cirujanos de urgencias 3-7.

Este problema frecuente y aparentemente simple, no se encuentra libre de controversias y su diagnóstico clínico aún presenta dificultades asociadas a las diversas localizaciones anatómicas que puede adoptar el apéndice 3,5, la evolución prolongada del cuadro clínico 7,8, y la presencia de otra enfermedad, como la diverticulitis apendicular 9-11, tumores apendiculares 12-18, tumores de ciego y colon ascendente 19-21, diverticulitis cecal y del colon derecho 22-27, las que podrían producir sintomatología atípica 3,5, distorsión de la anatomía y cuadros sépticos graves.

Por estas razones, en estos casos, se recomienda la agresiva resección de toda el área comprometida 1,2,16-18,20,21,25-32.

La situación clínica específica que constituye la gran masa inflamatoria encontrada durante una apendicectomía que lleva a una hemicolectomía y los hallazgos patológicos que causaron el proceso inflamatorio, fueron las razones que motivaron la revisión de los casos presentados durante los últimos 10 años en nuestra institución, con el objetivo de establecer sus características y la conducta apropiada.

Pacientes y método

Diseño del estudio

El presente fue un estudio retrospectivo y descriptivo de casos consecutivos. Se revisaron todas las historias clínicas de los pacientes adultos operados con diagnóstico de apendicitis entre enero de 1999 y diciembre de 2008.

Durante este periodo, 2.175 pacientes (100 %) fueron operados a través de una incisión de McBurney. En 109 casos (5 %) el hallazgo de una masa inflamatoria que dificultaba la exploración y la apendicectomía, llevó a la decisión de cerrar la incisión original y explorar el abdomen a través de una laparotomía mediana.

En 39 casos (1,7 %) fue necesaria la resección del colon derecho. En otros 70 casos se practicó apendicectomía sin otros procedimientos asociados.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron todos los pacientes mayores de 15 años operados en la Unidad de Emergencia del Hospital de La Serena durante el periodo de estudio, con diagnóstico preoperatorio de apendicitis, en quienes el abordaje inicial se hizo a través de una incisión de McBurney y hubo necesidad de convertir este abordaje en laparotomía mediana.

Se excluyó a todo paciente, con conversión a laparotomía mediana, en el que no se practicó una hemicolectomía. Se descartó del análisis a todo paciente operado por sospecha de apendicitis a través de una laparotomía mediana como abordaje inicial.

Variables

Se estudiaron variables dicotómicas: sexo, patología asociada, síntomas atípicos o examen físico atípico, estudios radiológicos, complicaciones y mortalidad.

Las variables categóricas fueron: enfermedad asociada, sintomatología típica y signos atípicos, estudios radiológicos y sus hallazgos, hallazgos intraoperatorios, resultados histopatológicos y complicaciones.

Las variables continuas fueron: edad, tiempo de evolución clínica, recuento de leucocitos (valor normal, 4.400-11.300 por mm3), valores de proteína C reactiva (PCR) (valor normal, 0 a 5 mg/L) y tiempo de estadía hospitalaria.

Estadística

Se utilizó estadística descriptiva y analítica. Las variables dicotómicas y categóricas se presentan como números totales, decimales y proporciones; se utilizó la prueba de chi al cuadrado para su análisis con una probabilidad significativa menor de 0,05.

Las variables continuas se analizaron con la prueba ANOVA y se presentan como promedios, desviación y error estándar, rango e intervalos de confianza (95 %). La base de datos se analizó con el software SPSS®, versión 11,0.

Servicio de Cirugía, Hospital de la Serena; Unidad de Emergencia, Hospital de La Serena; Escuela de Medicina, Universidad Católica del Norte, La Serena, Chile